穆紅，王麗麗，李俊，安帥

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

隨著老齡化社會進程的加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者數(shù)量不斷增加，年齡45～75歲患病率為19.2%，80歲及以上患者增加到了43.7%[1-2]?；颊呓?jīng)常會出現(xiàn)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能喪失[3]。早中期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多由內(nèi)側(cè)間室的病變開始出現(xiàn)[4]，單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)為部分膝關(guān)節(jié)置換，是一種常用的治療單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)方法[5-6]。UKA近年來得到迅速發(fā)展，隨著技術(shù)的改進，術(shù)后效果和生存率在不斷提高，但是，術(shù)后患者若不接受科學、積極的護理干預，就無法及時開展有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易增加患者痛苦，影響療效與預后[7]。因此，圍術(shù)期如何進行醫(yī)護配合以達到更優(yōu)的手術(shù)效果，加快患者康復，給護士也帶來了挑戰(zhàn)。

在不同的護理模式下，患者的結(jié)局往往有較大的差別[8]。在快速康復理念下，雖然優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲流程等措施都取得了相應的研究成果[9]，但將優(yōu)化的干預措施合并成系統(tǒng)化的捆綁護理流程在老年單髁置換患者中的影響報道較少。捆綁護理的定義是“組合3～5種小的、簡單的實踐(已被證明獨立使用時可改善患者預后)，用來改善護理過程和患者預后”[10]。國外研究[10]表明，捆綁護理對擇期全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的影響中顯示它可提高護理效率，對護理和患者結(jié)局產(chǎn)生積極的影響。因此，本研究基于快速康復的理念，查閱文獻并結(jié)合臨床護理工作經(jīng)驗，醫(yī)護配合制定了老年單髁置換患者圍術(shù)期捆綁護理流程，為其提供有計劃、有針對性的護理。經(jīng)過臨床實踐，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2019年12月在宣武醫(yī)院骨科行UKA患者為研究對象，根據(jù)納入及排除標準，共80例患者納入研究。根據(jù)入院的先后順序分為試驗組和對照組，為避免沾染，試驗組和對照組患者不在同一病房。試驗組40例，男16例，女24例；年齡65～73歲，平均(68.78±3.35)歲；對照組40例，男18例，女22例；年齡65～75歲，平均(69.43±3.28)歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)首次接受UKA；(3)單側(cè)UKA；(4)知曉研究內(nèi)容并愿意參加。排除標準：(1)溝通障礙，患有精神疾病；(2)合并未能控制的嚴重疾病、血液疾病、局部或全身感染；(3)存在深靜脈血栓或神經(jīng)損害。

1.3 方法

1.3.1 試驗組

1.3.1.1 成立捆綁護理研究小組 組長由護士長擔任，成員包括1名關(guān)節(jié)組主任、1名主管醫(yī)師及2名骨科護士，其職稱分別為主任護師、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護師(骨科?？谱o士)、護師(老年專科護士)；組長負責研究設(shè)計、組內(nèi)管理與科內(nèi)實施過程的監(jiān)管，關(guān)節(jié)組主任、主管醫(yī)生負責技術(shù)指導與咨詢，主管護師、護師負責資料收集、整理及實施過程的管理。

1.3.1.2 方案構(gòu)建 查閱文獻進行歸納，總結(jié)臨床經(jīng)驗，由小組成員進行討論，醫(yī)護溝通，制定老年UKA患者圍術(shù)期捆綁護理流程。進行專家咨詢，本研究共邀請3位專家進行了2輪專家咨詢，咨詢專家均為高級職稱，均從事臨床工作20年以上，具有豐富的臨床及管理經(jīng)驗。根據(jù)反饋意見進行修改，然后進行試運行，根據(jù)試運行的反饋結(jié)果對流程進行調(diào)整。

1.3.1.3 培訓及考核 由研究小組成員組織科內(nèi)學習，負責骨科全體護士及關(guān)節(jié)組醫(yī)師進行流程的培訓，每名護士完成兩遍流程，每個步驟均按要求執(zhí)行視為通過。反復強化，組長不定時檢查，反饋信息，嚴格執(zhí)行。

1.3.1.4 方案實施 捆綁護理流程包括5個時間段：入院、術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后、出院，流程及實施內(nèi)容如下。入院：宣教與評估，術(shù)前分別對年齡≥70歲患者由骨科-老年科-營養(yǎng)科-麻醉科-藥劑科形成的多學科團隊成員進行老年綜合評估，根據(jù)情況進行指導。術(shù)前：術(shù)前準備，不剃毛備皮，洗必泰沐浴消毒皮膚，不灌腸；術(shù)前6 h禁食不禁水，術(shù)前2 h口服術(shù)能1瓶(355 mL)，同時禁水。距離手術(shù)時間>6 h，可進食易消化的主食，含纖維食物、雞蛋、肉均不可食用，糖尿病患者餐前注射胰島素；保證睡眠，遵醫(yī)囑術(shù)前一晚給予氯硝西泮片；超前鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑手術(shù)前1 d 11時、17時及手術(shù)當天7時給予塞來昔布片。術(shù)日：椎管內(nèi)麻醉患者手術(shù)結(jié)束后1 h飲水，全麻者完全清醒2 h飲水，3 h進食，糖尿病患者依用餐時間進食，根據(jù)自身情況遵醫(yī)囑餐前注射胰島素及口服降糖藥；預防血栓，返回病房即刻開始踝泵運動，雙側(cè)下肢穿戴彈力襪(此后早穿晚脫)，給予間歇充氣加壓泵(每次30 min，每日2次)至術(shù)后48 h；監(jiān)護儀一般使用2 h，如遇特殊視患者實際情況而定；無導尿管，觀察排尿情況，6 h未排尿時觀察是否尿潴留；無引流管，患肢彈力繃帶加壓包扎；2 h后可下地活動及大小便，保證術(shù)日在醫(yī)護陪同下下地活動。術(shù)后：冰敷，2次/日，20 min/次，中間隔毛巾；功能鍛煉，Teach-back健康教育、多動口、少動手(指導患者如何去做，以“替代護理”達到“自我護理”)、同伴教育，并進行示范。出院：常規(guī)出院指導基礎(chǔ)上進行延續(xù)護理，加入微信群，推送UKA相關(guān)知識，居家護理及功能鍛煉注意事項，發(fā)送視頻教育。

1.3.2 對照組 對照組患者進行常規(guī)護理措施，流程及實施內(nèi)容如下。入院：入院宣教，優(yōu)質(zhì)護理病房相關(guān)內(nèi)容介紹、疾病、飲食、控制血糖；評估生命體征、疼痛、壓瘡風險、營養(yǎng)風險、跌倒/墜床風險、日常生活能力。術(shù)前：術(shù)前準備，備皮、肥皂水灌腸、宣教；術(shù)前晚21時禁食水；保證睡眠，按需給藥；減輕疼痛，按需給藥。術(shù)日：均常規(guī)術(shù)后6 h進食水；血栓預防，踝泵運動，評估出血風險，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預防血栓；監(jiān)護儀使用至術(shù)后1 d晨起；術(shù)后1 d拔除尿管；間歇夾閉引流管，術(shù)后1 d根據(jù)引流情況拔除引流管；術(shù)后1～2 d下床活動。術(shù)后：止疼、消腫，遵醫(yī)囑使用藥物；盡早指導鍛煉，每日督促鍛煉。出院：給予出院指導，如何康復鍛煉及復查時間。

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價[11]，總分為10分，分值越高，疼痛程度越大。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分是目前國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評價的主要指標[12]，由疼痛(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)共100分組成。Cronbach's α系數(shù)為0.896，重測信度為0.890。具有較好的信度和效度，可用于評估膝關(guān)節(jié)完成日?；顒拥哪芰?，反映膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)功能得分為各項評分總和，分數(shù)越高，說明功能康復越好。評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

1.4.3 日常生活能力評定 應用Barthel指數(shù)評分[13]評定，其1965年由美國學者Mahoney和Barthel發(fā)表，評價患者日常生活能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、使用廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為15分、10分、5分和0分4個等級，評分分值為2～4個等級，最高分為100分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。中文版Barthel指數(shù)評定簡單，可信度與靈敏度高，Cronbach'sα系數(shù)>0.9。

1.4.4 住院費用、時間及滿意度 住院費用和時間在信息系統(tǒng)查詢。滿意度應用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表，用于出院患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括宣教、疼痛管理、技術(shù)等10個條目，每個條目設(shè)為0～10分，得分越高表示越滿意。

1.4.5 護士感受 采用訪談法，研究者對骨科臨床護士進行訪談，問題包括：(1)您在應用捆綁護理過程中有什么想法和感受？(2)您對捆綁護理流程的評價是什么？(3)您認為此流程還有什么待改進的地方嗎？訪談結(jié)束后，研究者對訪談資料進行內(nèi)容分析，并提煉主題。

1.5 資料收集方法 課題開展前對1名骨科?？谱o士及1名老年?？谱o士進行資料收集培訓，合格后方可進行。膝關(guān)節(jié)功能由關(guān)節(jié)組主治醫(yī)師進行判定。在入院、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、出院時分別對疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力進行評價，在出院時對患者滿意度、住院時間及費用進行評價。兩組資料均由2名?？谱o士進行雙人收集及錄入。共發(fā)放問卷80份，收回有效問卷80份。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、合并癥、醫(yī)療支付方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者VAS、HSS、Barthel評分比較情況 兩組患者入院和出院時VAS、HSS、Barthel比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者在術(shù)后6 h、24 h的VAS、HSS、Barthel評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分均較術(shù)前改善，但術(shù)后24 h VAS評分較術(shù)后6 h有所增加，而出院時VAS評分較術(shù)后6 h及24 h均顯著降低；兩組患者術(shù)后HSS及Barthel評分也均隨時間增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～3)。

表1 兩組VAS評分比較分)

表2 兩組HSS評分比較分)

表3 兩組Barthel評分比較分)

2.3 兩組患者住院費用、住院時間、滿意度比較 出院時試驗組住院費用及住院時間均低于對照組，滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組住院費用、住院時間、滿意度比較

2.4 護士主觀感受分析 研究者對護士應用快速康復下捆綁護理流程的主觀感受資料進行分析，提煉出以下幾點。(1)工作流程清晰化：根據(jù)護士的反饋，捆綁護理使護理工作流程清晰規(guī)范。如：“和集束化護理還有不同，針對某個患者到時間段就去干這項內(nèi)容，前后一系列護理很有條理”“規(guī)范了，不用每次什么事都去問醫(yī)生了，如有特殊患者，我們之間再溝通；如果對于某個患者的某件事情沒有按時做，比如說首次下地活動為什么沒有在手術(shù)當日進行，要做好說明”。(2)工作內(nèi)容簡潔化：護士表示減少了許多護理工作。如：“老年患者這么快就下地了，也不用一直用監(jiān)護儀了，也沒引流管和尿管了，方便多了，減少了我們很多工作”“有些患者術(shù)日早上還可以吃飯，回來過會兒也可以喝水吃飯，不用餓那么久，也不用額外補充液體了，感覺百利無一害，很快就能出院”“沒有這么多治療護理，我們可以有更多的時間陪伴患者了，之前忙都忙不完”。

3 討 論

3.1 捆綁護理流程促使患者達到快速康復 捆綁護理流程遵照循證醫(yī)學及快速康復外科的理念，通過尋找科學問題、文獻提取、經(jīng)驗總結(jié)、臨床摸索，不斷改進，優(yōu)化工作程序、細化工作內(nèi)容，環(huán)環(huán)相扣。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者應用捆綁護理流程術(shù)后6 h、術(shù)后24 h疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力均分別較同時段對照組效果好，對改善患者疼痛、功能、日常生活能力有積極作用，差異均有統(tǒng)計學意義。其與Laura等[10]研究結(jié)果一致，捆綁護理對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的結(jié)局產(chǎn)生了積極影響。試驗組患者應用捆綁護理流程，縮短圍術(shù)期患者禁食水時間，減少管路留置，做好液體量管理，使患者早下床活動，優(yōu)化、細化每一個環(huán)節(jié)。同時，多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛對患者疼痛的控制至關(guān)重要，有效的降低了疼痛的發(fā)生，做到無痛管理。術(shù)前保證患者睡眠緩解焦慮，減輕患者對疼痛的畏懼，同時減少管路留置，為促進患者早期下床活動提供條件。同時，使患者早期進行康復訓練的意愿提升，能更加主動地早期進行功能鍛煉，使主動鍛煉力度到位，達到功能鍛煉的目的。同張晨等[14]研究一致，術(shù)后不放置引流管有益于患者早期功能鍛煉，恢復膝關(guān)節(jié)活動度，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復，符合快速康復理念。捆綁護理減少患者管路留置時間，促使患者活動方便，醫(yī)護指導下患者早期下床活動，生活盡快達到自理，提高了患者日常生活能力。將元素進行組合、統(tǒng)一成為整體被執(zhí)行時，會產(chǎn)生比單元素的影響更好的結(jié)果[10]。確定標準的捆綁流程，完全捆綁對護理結(jié)局有積極影響。

3.2 捆綁護理流程減輕各方面負擔，提高患者滿意度 標準化管理是一種現(xiàn)代化的科學管理方法[15]。在標準化管理的基礎(chǔ)上將單髁關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護理進行標準化的捆綁護理流程可提高護理工作質(zhì)量，提高社會效益和經(jīng)濟效益，促進患者早日康復，重返社會。陳暢等[16]研究單髁關(guān)節(jié)置換快速康復組住院天數(shù)、住院費用方面均低于非快速康復組，并提高了術(shù)后滿意度。朱丹瑜等[17]研究表明，不同的護理模式下，患者的住院時間往往有較大的差別。本次研究中，試驗組患者住院時間及住院費用均較對照組低，患者滿意度較對照組高，與上述研究結(jié)論一致。我們認為，快速康復下捆綁護理的應用通過多學科團隊綜合老年評估與干預，減少老年患者圍術(shù)期應激的病理生理反應，降低檢查及治療用藥費用，同時縮短了術(shù)前等待時間；術(shù)后實現(xiàn)早期的自主功能鍛煉，減少術(shù)后住院時間，從而降低住院常規(guī)費用，如醫(yī)事服務費、床位費等，同快速康復宗旨[18-19]一致。快速康復下捆綁護理使患者早日出院，降低住院費用，加快周轉(zhuǎn)，減輕了患者、家庭、醫(yī)院、社會各層次的負擔。全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020)[20]中指出：十三五期間，要大力培養(yǎng)?？谱o士，建立標準化的護理流程，提高醫(yī)護質(zhì)量及患者滿意度。捆綁護理優(yōu)化各個環(huán)節(jié)，改善護理水平，提升患者住院體驗，提高滿意度。

3.3 捆綁護理流程規(guī)范了護士針對老年UKA患者的護理行為 針對老年單髁置換患者制定圍術(shù)期捆綁護理流程，是指在對單髁置換相應護理方法科學性的深刻認識的基礎(chǔ)上，制定符合老年患者和本科室實際情況的、規(guī)范科學的、漸進有序的護理流程。通過對護士進行專項培訓，使護士了解護理流程。在實施過程中，由組長對護理工作進行督查和質(zhì)控，不定時檢查，反復強化，反饋信息，嚴格執(zhí)行。通過應用該流程調(diào)查護士感受，使工作流程清晰化、工作內(nèi)容簡潔化。任春霞等[21]研究表明，快速康復護理路徑標準化管理有助于護士持續(xù)改進護理質(zhì)量。護士在工作中有標準、有依據(jù)，增強護士的主動服務意識，保證護理工作高效有序的進行，同時也使護理管理逐漸向科學化管理邁進。

綜上所述，在加速康復理念及循證醫(yī)學的指導下，單髁置換患者圍術(shù)期全程優(yōu)化的捆綁護理流程的實施環(huán)環(huán)相扣，使護理工作程序化。應用捆綁護理流程能規(guī)范護士針對單髁置換患者的護理行為，加快患者康復，減輕各方面負擔，值得臨床推廣。但本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，患者遠期效果沒有比較，以期進行大樣本及遠期的效果研究。