曾琛，楊光華，高冬冬，劉睿敏

駐馬店市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 駐馬店 463000

胃癌是發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期接受根治性手術(shù)切除是阻止病情進(jìn)展、延長患者生存期的有效方法，但根治性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)延遲，可誘導(dǎo)應(yīng)激性胃腸黏膜損害、腸麻痹、腸粘連、吻合口漏等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。此外，巨大的手術(shù)創(chuàng)傷可引起患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加機(jī)體分解代謝，增加機(jī)體消耗，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫功能下降，不利于切口愈合，也不利于病情的控制[2]。近年來，中醫(yī)藥在惡性腫瘤中的應(yīng)用廣泛，在改善患者生存質(zhì)量、提高免疫力方面具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)理論將胃癌歸納于“積聚、癥瘕、伏梁、胃反、胃脘痛、心下痞”等范疇，認(rèn)為氣血虧損、脾胃虛弱進(jìn)而導(dǎo)致痰濕內(nèi)聚是本病的重要病機(jī)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步加重氣血虧損[3]。補(bǔ)中益氣湯是中醫(yī)治療脾虛氣陷證的代表方劑，功擅補(bǔ)中益氣、升陽舉陷。有研究將補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于化療后的輔助治療，提示在改善患者生存質(zhì)量、提高化療耐受性方面效果良好[4]。本研究以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)化裁得到補(bǔ)中益氣方劑，探討中醫(yī)補(bǔ)中益氣方劑對胃癌術(shù)后患者免疫、胃腸道功能的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2019年7月駐馬店市中心醫(yī)院收治的148例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[5]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在本院接受開腹或腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)；③胃癌TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；④中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的氣虛血瘀證分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性胃癌；②伴有胃腸道穿孔、梗阻；③呈惡病質(zhì)或存在明顯貧血、營養(yǎng)不良；④合并嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；⑤合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將148例胃癌患者分為研究組和對照組，各74例。研究組中，男43例，女31例；年齡47～78歲，平均（63.1±7.4）歲；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期33例，Ⅲ期27例；手術(shù)方式：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)50例，近端胃切除術(shù)19例，全胃切除術(shù)5例。對照組中，男38例，女36例；年齡42～76歲，平均（61.8±7.1）歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期35例，Ⅲ期22例；手術(shù)方式：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)54例，近端胃切除術(shù)18例，全胃切除術(shù)2例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期和手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。未出現(xiàn)脫落病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)后均給予相同的基礎(chǔ)治療措施，并給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。研究組患者同時(shí)鼻飼中醫(yī)補(bǔ)中益氣方治療，方藥組成：黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、陳皮6 g、升麻10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g。兼氣滯者加木香、枳殼；兼咳嗽者加五味子、麥冬。每日1劑，水煎取汁300 ml，于術(shù)后第2天起每日經(jīng)鼻飼管分3次滴入，每次100 ml，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療4周后血清中免疫球蛋白指標(biāo)[免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM]、外周血 T 淋巴細(xì)胞指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+）、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）]、腸道功能恢復(fù)指標(biāo)（首次肛門排氣時(shí)間、胃液引流量、腸鳴音頻率、術(shù)后排便時(shí)間）和并發(fā)癥的發(fā)生率。分別于治療前、治療4周后抽取患者空腹靜脈血，分為3份，其中，一份以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、Alb、PA、TRF水平。配套試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，ELX800多功能酶標(biāo)儀購自美國伯騰公司。一份采用安捷倫NovoCyte流式細(xì)胞儀測定 CD3+、CD4+、CD8+水平；一份采用邁瑞五分類血細(xì)胞分析儀檢測Hb水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的 IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的IgA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者的IgG、CD3+、CD4+水平均高于對照組，IgM、CD8+水平均低于對照 組（t=3.731、4.115、3.793、2.118、2.865，P＜0.05）。（表 1）

表1 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

注：*與同時(shí)間對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)IgA（g/L）研究組（n=74） 對照組（n=74）IgG（g/L）IgM（g/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）時(shí)間治療前治療4周治療前治療4周治療前治療4周治療前治療4周治療前治療4周治療前治療4周2.84±0.872.98±0.90 4.47±0.904.23±0.95 8.54±1.789.03±1.83 13.20±2.11*11.84±2.32 1.63±0.241.70±0.27 1.34±0.18*1.41±0.22 53.30±3.8954.48±5.20 64.38±4.74*61.20±4.66 32.05±2.2832.42±3.20 38.63±3.30*36.47±3.62 31.29±1.9530.80±1.81 26.42±2.00*27.44±2.32

2.2 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的Hb、Alb、PA、TRF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的PA、TRF水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.300、2.739，P＜0.05）；治療后，兩組患者的Hb、Alb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

注：*與同時(shí)間對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)Hb（g/L）Alb（g/L）PA（mg/L）TRF（g/L）治療前治療4周治療前治療4周治療前治療4周治療前治療4周114.36±8.63116.01±8.22 125.75±7.61123.36±8.28 31.02±2.3531.76±2.84 35.42±3.2634.70±3.31 185.62±18.39181.85±17.64 232.91±22.05*224.66±21.58 1.44±0.381.53±0.40 2.18±0.50*1.97±0.43時(shí)間 研究組（n=74） 對照組（n=74）

2.3 腸道功能指標(biāo)的比較

研究組患者的首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均明顯短于對照組患者，胃液引流量明顯少于對照組患者，腸鳴音頻率明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.826、-3.060、-3.877、3.996，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者腸道功能指標(biāo)的比較（± s）

表3 兩組患者腸道功能指標(biāo)的比較（± s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)首次肛門排氣時(shí)間（d）胃液引流量（ml）腸鳴音頻率（次/分）術(shù)后排便時(shí)間（d）3.88±1.20*4.70±1.40 396.30±73.21*448.08±88.59 4.38±1.23*3.52±1.41 4.93±1.26*5.60±1.40研究組（n=74） 對照組（n=74）?

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均發(fā)生了并發(fā)癥。研究組中，胃腸道不適2例，惡心嘔吐4例，排便不暢2例，腹瀉1例；對照組中，胃腸道不適4例，惡心嘔吐6例，排便不暢4例，腹瀉5例。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為12.16%（9/74），低于對照組患者的25.68%（19/74），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.405，P＜0.05）。

3 討論

胃癌根治性切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，可引起應(yīng)激反應(yīng)從而抑制機(jī)體的免疫功能。術(shù)中腹腔臟器長時(shí)間暴露于空氣中，腸黏膜供血、供氧不足，加之手術(shù)操作對腸管的牽拉，導(dǎo)致患者術(shù)后常出現(xiàn)腸功能恢復(fù)延遲、胃腸道功能紊亂，繼而引起營養(yǎng)不良等[7]。因此，積極的營養(yǎng)支持治療對胃癌術(shù)后患者的胃腸道功能恢復(fù)具有重要的臨床價(jià)值，但是，常規(guī)的營養(yǎng)支持在提高免疫力、糾正營養(yǎng)不良等方面的作用較局限[8]。

中醫(yī)藥在惡性腫瘤的輔助治療中具有良好的效果。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾胃為后天之本，胃癌患者本身脾胃虧損，加之手術(shù)創(chuàng)傷使正氣耗損太過，氣血生化乏源，進(jìn)一步加重氣血虛弱、陰陽失衡。氣虛則血行無力，易致瘀血內(nèi)阻，因此，胃癌術(shù)后患者多為氣虛血瘀證。治則以益氣養(yǎng)血、扶正祛邪為法[9]。《衛(wèi)生寶鑒·卷十四》有云：“養(yǎng)正積自除，令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣”[10]。補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)益氣血的經(jīng)典方劑，本研究以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)化裁得到補(bǔ)中益氣方劑。方中以黃芪為君藥，功擅補(bǔ)中益氣、升陽固表；黨參、白術(shù)、甘草共為臣藥，功擅補(bǔ)益脾胃；佐以當(dāng)歸養(yǎng)血和營、補(bǔ)血活血；陳皮理氣和胃，使補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡調(diào)暢氣機(jī)、升舉清陽，共為佐使藥。兼氣滯者加木香、枳殼以理氣解郁；兼咳嗽者加五味子、麥冬以斂肺止咳。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、扶正祛邪之功效[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與采用常規(guī)治療的患者相比，采用補(bǔ)中益氣方劑輔助治療患者術(shù)后的肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均較短，胃液引流量較少，腸鳴音頻率較高，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。提示補(bǔ)中益氣方劑有利于促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。這是由于補(bǔ)中益氣湯中黃芪、黨參、白術(shù)等所含的多糖類成分可修復(fù)胃腸道黏膜損傷，提高抗缺氧能力；陳皮中所含的甲基陳皮苷、柴胡皂苷及揮發(fā)油可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)和消化液分泌；黨參、白術(shù)提取物可雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，降低腸黏膜通透性；甘草皂苷、黃酮類成分具有止痛、緩解腸道痙攣等藥理作用，保護(hù)消化道黏膜，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少胃腸道不適、惡心、嘔吐、排便不暢、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

術(shù)后機(jī)體免疫功能的抑制是常見問題。對胃癌患者而言，免疫功能低下不僅影響患者的康復(fù)進(jìn)程，還可能導(dǎo)致“腫瘤逃逸”，引起腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與采用常規(guī)治療的患者相比，治療后，采用補(bǔ)中益氣方劑輔助治療患者的IgG、CD3+、CD4+水平較高，IgM、CD8+水平較低。提示中醫(yī)補(bǔ)中益氣方劑治療有利于提高胃癌術(shù)后患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能。這是由于補(bǔ)中益氣方劑中黃芪、黨參所含的水溶性黃酮、多糖類成分可增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞的吞噬功能；白術(shù)所含的揮發(fā)油、多糖、氨基酸等成分可提高機(jī)體細(xì)胞的免疫功能[16-17]。

胃部分或全部切除術(shù)后患者的消化、吸收功能受到影響，可影響患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)不良又會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，降低機(jī)體免疫功能[18]。Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的蛋白質(zhì)，在貧血或手術(shù)大量失血后下降[19]。Alb是人體內(nèi)最豐富的結(jié)構(gòu)蛋白，常作為診斷營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。PA也是人體重要的營養(yǎng)指標(biāo)，由于其半衰期短，可在早期或亞臨床期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良[21]。TRF是鐵的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可促進(jìn)鐵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)合成Hb[22]。上述指標(biāo)均可作為胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，采用補(bǔ)中益氣方劑輔助治療患者的PA、TRF水平均高于采用常規(guī)治療的患者（P＜0.05），表明補(bǔ)中益氣方劑有利于改善胃癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況。這與補(bǔ)中益氣湯有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減輕胃腸功能紊亂狀態(tài)有關(guān)，可使患者的胃腸道更好地發(fā)揮消化和吸收功能，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果。

胃癌術(shù)后免疫功能抑制、胃腸道功能紊亂、營養(yǎng)不良等問題嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此，術(shù)后應(yīng)引起足夠的重視。常規(guī)的西醫(yī)治療雖然可在一定程度上促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，但作用較局限。中醫(yī)藥在惡性腫瘤化療期間的作用優(yōu)勢已得到臨床公認(rèn)。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀是胃癌術(shù)后患者的基本病機(jī)，據(jù)此選擇中醫(yī)經(jīng)方補(bǔ)中益氣方劑進(jìn)行輔助治療，發(fā)現(xiàn)其在促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、提高免疫功能、改善營養(yǎng)狀況方面具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，補(bǔ)中益氣方劑有利于提高胃癌術(shù)后患者的免疫功能，促進(jìn)胃腸道功能及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。