嵇福榮，蔡龍俊，晁流，劉高，張紹崎，張建軍，孫永明，方先林，蔡維奇

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223800

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，目前腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)，成為腎癌的常規(guī)性手術(shù)[1]。對(duì)于不同的腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)手術(shù)入路，經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路均有一定的臨床實(shí)踐。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹腔入路操作空間大，解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志清晰，便于手術(shù)操作，多數(shù)采用經(jīng)腹腔入路；國(guó)內(nèi)學(xué)者更熟悉后腹膜的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)操作對(duì)臟器功能影響小，多數(shù)采用經(jīng)腹膜后入路[2-5]。由此可見，經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，雖然上述兩種入路的手術(shù)安全性及療效已得到廣泛認(rèn)可，但關(guān)于兩種手術(shù)入路選擇標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道極少，尚未形成統(tǒng)一定論，手術(shù)入路的選擇仍主要取決于術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。基于此，本研究分析不同手術(shù)入路的腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療腎癌的療效，比較不同手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為選擇合適的手術(shù)入路提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月至2018年1月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院接受腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的96例腎癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查診斷為腎癌，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；②符合腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺功能障礙；②合并凝血功能異常、下腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③多發(fā)性腎臟腫瘤或復(fù)發(fā)性腎癌；④腫瘤分期為pT4期；⑤術(shù)區(qū)有外科手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組48例，A組采取經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，B組采取經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)。A組中，男26例，女22例；年齡為19～75歲，平均（55.26±4.76）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為21～27 kg/m2，平均（24.42±2.46）kg/m2；腫瘤部位：左腎 27例，右腎21例；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分為1～3分，平均（1.86±0.37）分；術(shù)前血肌酐水平為64～98 mmol/L，平均（79.52±14.57）mmol/L；腫瘤直徑為3～11 cm，平均（5.69±1.24）cm。B組中，男23例，女25例；年齡為20～74歲，平均（55.41±4.69）歲；BMI為22～28 kg/m2，平均（23.95±2.41）kg/m2；腫瘤部位：左腎 28例，右腎20例；術(shù)前ASA評(píng)分為1～3分，平均（1.81±0.42）分；術(shù)前血肌酐水平為63～101 mmol/L，平均（79.48±14.62）mmol/L；腫瘤直徑為3～11 cm，平均（5.71±1.19）cm。兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、術(shù)前ASA評(píng)分及術(shù)前血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

A組采取經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療，具體方法如下：全身麻醉，取健側(cè)臥位，于患側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm作小切口，建立氣腹，穿刺10 mm套管和腹腔鏡，于臍上和臍下3 cm的患側(cè)腹直肌外緣置入10 mm套管，于髂前上棘內(nèi)上方3 cm置入5 mm套管；術(shù)區(qū)位于右側(cè)者采用超聲刀切開升結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜，向上游離至肝結(jié)腸韌帶，顯露腎周筋膜，將十二指腸及結(jié)腸牽開，顯露下腔及生殖靜脈，于下腔靜脈外方顯露游離輸尿管，沿著下腔靜脈尋找出腎靜脈，顯露腎動(dòng)脈；術(shù)區(qū)位于左側(cè)者采用超聲刀切開降結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜，直至脾臟外上方，將脾臟、結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸推開，顯露腎周筋膜，游離至腎蒂水平，于腹主動(dòng)脈外方顯露游離輸尿管，沿著性腺靜脈尋找出腎靜脈，顯露腎動(dòng)脈；充分游離腎動(dòng)脈和腎靜脈，使用絲線結(jié)扎和鈦夾夾閉并離斷腎動(dòng)脈和腎靜脈，游離腎臟背側(cè)，清掃腎蒂周圍淋巴結(jié)，完整切除腎臟及相關(guān)脂肪、筋膜、淋巴結(jié)，將腎標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，檢查并確保無明顯出血后擴(kuò)大操作孔，取出標(biāo)本袋，放置引流管，縫合切口。

B組采取經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療，具體方法如下：全身麻醉，取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線髂嵴上緣2 cm處穿刺置入10 mm Trocar，術(shù)區(qū)位于右側(cè)者于腋前線肋下和腋后線肋緣下分別置入12 mm和5 mm Trocar；術(shù)區(qū)位于左側(cè)者于腋前線肋下和腋后線肋緣下分別置入5 mm和12 mm Trocar，在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，再向內(nèi)側(cè)游離，術(shù)區(qū)位于右側(cè)者先探查出腔靜脈，術(shù)區(qū)位于左側(cè)者先探查出生殖腺靜脈或輸尿管，分離并暴露腎蒂，分離腎蒂周圍結(jié)締組織和血管鞘，游離腎動(dòng)脈2～3 cm，使用鈦夾夾閉腎動(dòng)脈近心端和遠(yuǎn)心端并剪斷，游離腎靜脈及其屬支，使用鈦夾夾閉腎靜脈并剪斷，分離腎周筋膜，游離腎臟，使用超聲刀切割腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)至腎蒂，分離輸尿管，使用鈦夾夾閉后離斷，將腎標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，剩余操作基本同經(jīng)腹腔入路。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)2016版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）腎臟腫瘤新分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分類和2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）腎癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分期。比較兩組患者的術(shù)后病理類型、病理分期、圍手術(shù)期指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、輸血率、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）率、并發(fā)癥發(fā)生情況]及隨訪期轉(zhuǎn)移率。以電話或門診的方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2018年11月，隨訪時(shí)間為10～28個(gè)月，平均（16.53±3.47）個(gè)月，以局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為隨訪終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理類型和病理分期的比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，手術(shù)切緣均為陰性，兩組患者的術(shù)后病理類型及病理分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1、表2）

表1 兩組患者的術(shù)后病理類型[ n（%）]

表2 兩組患者的術(shù)后病理分期[ n（%）]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均長(zhǎng)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、輸血率、轉(zhuǎn)入ICU率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組中發(fā)生腸梗阻、切口感染和肺部感染各1例，B組中發(fā)生胰瘺、腹膜后血腫、切口延遲愈合和腎靜脈損傷各1例，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 隨訪情況

隨訪10～28個(gè)月，平均（16.53±3.47）個(gè)月，失訪7例，獲得隨訪89例，其中A組44例，B組45例，均無局部復(fù)發(fā)或死亡病例。A組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為4.55%（2/44），與B組患者的6.67%（3/45）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)已成為絕大多數(shù)腎癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，前者在減少并發(fā)癥、減輕手術(shù)創(chuàng)傷及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路均可用于腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此出現(xiàn)了一系列關(guān)于兩種手術(shù)入路的研究。盡管已有研究提示，經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路手術(shù)在腫瘤控制效果方面并無明顯差異，但腎癌患者的病理特征存在個(gè)體差異性，影響手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存情況，目前仍缺乏腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)手術(shù)入路的選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]。目前中國(guó)腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)多主張經(jīng)腹膜后入路，與該入路手術(shù)的操作熟練度較好有關(guān)，關(guān)于經(jīng)腹腔入路的報(bào)道較少，缺乏兩種手術(shù)入路的多中心、前瞻性對(duì)照研究。

本研究中兩組患者均順利完成手術(shù)，說明兩種入路行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)均是可行的。本研究中，兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、術(shù)前ASA評(píng)分、術(shù)前血肌酐水平、術(shù)后病理類型和病理分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者的手術(shù)難度相當(dāng)。兩組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、輸血率、轉(zhuǎn)入ICU率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均長(zhǎng)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)腹膜后入路手術(shù)操作空間的限制和解剖標(biāo)志的缺乏均可以克服，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)在處理腎動(dòng)脈方面的優(yōu)勢(shì)有助于縮短手術(shù)時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可安全、快速地完成手術(shù)操作。此外，腰大肌及腎動(dòng)脈搏動(dòng)均可在一定程度上作為經(jīng)腹膜后入路手術(shù)的解剖標(biāo)志，經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練且操作經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可較容易地辨認(rèn)，有助于縮短手術(shù)時(shí)間[7]。

本研究中未見腎蒂或腔靜脈損傷，考慮與術(shù)者操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)[8-9]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)入路選擇的研究所得的結(jié)論各有差異，也可作為借鑒，如呂香君等[10]的前瞻性研究中比較了經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路的腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路在局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；袁建林等[11]回顧性分析了接受經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的腎癌患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路患者的總生存時(shí)間和無瘤生存時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Gietelink等[12]采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)后患者總生存時(shí)間和無瘤生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，僅腫瘤分期是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而手術(shù)入路的選擇并非危險(xiǎn)因素，手術(shù)入路對(duì)遠(yuǎn)期腫瘤控制效果無明顯影響。筆者認(rèn)同上述觀點(diǎn)，本研究獲得隨訪的89例患者均無局部復(fù)發(fā)或死亡，兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述文獻(xiàn)結(jié)果類似。鑒于隨訪時(shí)間較短，有待以后延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，證實(shí)手術(shù)入路與遠(yuǎn)期腫瘤控制效果的關(guān)系。

總結(jié)本研究結(jié)果及臨床操作經(jīng)驗(yàn)，筆者體會(huì)如下：①經(jīng)腹腔入路的穿刺點(diǎn)選擇范圍和操作空間均較大，容易辨別解剖標(biāo)志和暴露腎門，易于處理術(shù)中損傷，尤其適用于處理與周圍組織關(guān)系緊密、臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)大的腫瘤；②經(jīng)腹腔入路的不足之處在于需要大范圍游離和牽拉圍繞腎蒂的腸管才能顯露腎蒂，損傷腸管和腹腔內(nèi)其他臟器的風(fēng)險(xiǎn)較大，增加了顯露腎蒂的時(shí)間；③經(jīng)腹膜后入路的操作空間相對(duì)狹窄，在處理直徑較大的腫瘤或腹膜外脂肪較多者時(shí)操作難度明顯增大，缺乏明顯的解剖標(biāo)志；④對(duì)于多數(shù)行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的腎癌患者，經(jīng)腹膜后入路可以較快地暴露腎蒂，直接處理腎動(dòng)脈，損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)較小，對(duì)小腸的擾動(dòng)幅度小，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

關(guān)于兩種手術(shù)入路的選擇，吳朝陽[13]認(rèn)為，經(jīng)腹腔入路應(yīng)優(yōu)先考慮腫瘤直徑較大的腎癌患者，尤其適用于處理腫瘤可能累及腎門組織的患者，亦可用于既往有經(jīng)腹膜后入路手術(shù)史者。Park等[14]研究表明，對(duì)于有腹腔手術(shù)史或重度肥胖的腎癌患者，應(yīng)首選經(jīng)腹膜后入路，對(duì)于既往有經(jīng)腹膜后入路手術(shù)史、需要清掃淋巴結(jié)、腫瘤位于背側(cè)或腎靜脈受侵襲的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇經(jīng)腹膜后入路。Kahramangil和Berber[15]的研究表明，在經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路的選擇上，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等因素來確定。由此可見，兩種手術(shù)入路各有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于合并下腔靜脈瘤栓且不宜使用單一入路腹腔鏡手術(shù)治療的腎癌患者，可以探索兩種手術(shù)入路結(jié)合使用，先經(jīng)腹膜后入路控制腎動(dòng)脈并游離至腫瘤背側(cè)，再經(jīng)腹腔入路處理腎臟及取出瘤栓，進(jìn)一步擴(kuò)大腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的適應(yīng)證。值得注意的是，對(duì)于腫瘤直徑較大的腎癌患者，采用經(jīng)腹膜后入路有望實(shí)現(xiàn)超早期探查出左腎和右腎動(dòng)脈并阻斷，對(duì)于減少術(shù)中出血量、提高根治效果均具有重要的臨床意義。但本中心收治的腫瘤直徑較大的腎癌患者較少，未對(duì)此作深入研究。而且，本研究的樣本量較少，且來源于單一中心，隨訪時(shí)間較短，有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步隨訪觀察遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療腎癌均安全、有效，各有其優(yōu)勢(shì)，治療時(shí)需結(jié)合病理特征、手術(shù)難度和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的手術(shù)入路。