農(nóng)民工健康與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險分析
——基于健康選擇視角

尚 越

(1.江漢大學(xué)商學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.江漢大學(xué)武漢城市圈制造業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 武漢 430056)

農(nóng)村勞動力的遷移決策可能對農(nóng)村勞動力健康產(chǎn)生不同影響，并將進(jìn)一步影響城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。已有研究在分析城鄉(xiāng)遷移對勞動力健康影響時發(fā)現(xiàn)存在遷移健康選擇機(jī)制，農(nóng)村勞動力遷移決策是內(nèi)生的，一些不可觀測的因素既影響勞動力的遷移決策又影響其健康狀況[1]。更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，遷移健康選擇機(jī)制包括健康移民和三文魚偏誤兩種效應(yīng)：生活在美國的拉丁美洲移民處于較低的社會經(jīng)濟(jì)地位，并且無法有效地獲得當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)，但其健康狀況比其他類型美國人要好，這一現(xiàn)象被稱為健康移民效應(yīng)[2]。三文魚偏誤效應(yīng)則是勞動力回流環(huán)節(jié)健康選擇機(jī)制的體現(xiàn)，即由于勞動力市場競爭帶來的就業(yè)壓力、工作壓力以及無法有效利用遷入國醫(yī)療服務(wù)等原因，移民的健康狀況逐漸惡化，進(jìn)一步降低他們的勞動競爭力，迫使其中部分勞動力不得不返回遷出國[3]。

雖然我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工過程與從欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)遷移的國際遷移過程相比存在區(qū)別，但已有研究發(fā)現(xiàn)我國農(nóng)民工的健康狀況也優(yōu)于其他類型農(nóng)村勞動力，農(nóng)村勞動力外出務(wù)工過程中也存在著類似國際遷移中的健康選擇機(jī)制。這意味著健康狀況更好的農(nóng)村勞動力更傾向于外出務(wù)工，健康狀況不夠好的農(nóng)村勞動力更傾向于留守[4]。對外出務(wù)工農(nóng)民工來說，一方面，初始健康人力資本存量較高，這使得其勞動生產(chǎn)率較高，可以獲得更高的勞動收入；另一方面，較少生病、勞動時間更多，可以通過增加勞動供給量獲得更高的勞動收入。但在城市生活和工作期間，較高的健康折舊率與較少的健康投資將導(dǎo)致健康人力資本存量的耗損，農(nóng)民工健康狀況會隨著遷移時間的延長進(jìn)一步惡化，直到無法繼續(xù)在城市生存，從而返回農(nóng)村成為其唯一的選擇[5]。

在健康移民效應(yīng)和三文魚偏誤效應(yīng)的共同作用下，健康狀況更好的農(nóng)村勞動力外出務(wù)工，同時部分農(nóng)民工由于健康狀況變差不得不回流農(nóng)村，最終導(dǎo)致仍在城市務(wù)工農(nóng)民工的平均健康水平較好，而農(nóng)村留守勞動力和回流農(nóng)民工的平均健康水平則較差[6]?；诖?，本文在健康選擇視角下分析農(nóng)村勞動力健康變化與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險問題，旨在考察農(nóng)村勞動力遷移與城鄉(xiāng)勞動力患病財務(wù)風(fēng)險的重新分布，為探討在不同遷移類型農(nóng)民工醫(yī)療保險政策環(huán)境下對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的完善提供思路。

1 不同遷移類型農(nóng)民工醫(yī)療保險政策梳理

1.1 外出務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)療保險政策梳理

1995年1月1日施行的《中華人民共和國勞動法》就已經(jīng)明確指出，勞動力有享受包括醫(yī)療保險在內(nèi)社會保險和福利的權(quán)利，但由于當(dāng)時相當(dāng)一部分農(nóng)民工在城市并非正規(guī)就業(yè)，沒有與用人單位簽訂勞動合同，因此他們并不適用該法。考慮到農(nóng)民工高流動性、低收入的特點(diǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保高門檻、轉(zhuǎn)移難的問題以及農(nóng)民工低參保率、高退保率的實際情況，部分農(nóng)民工較集中的遷入地開始試點(diǎn)農(nóng)民工綜合保險，但也面臨效果不佳、推廣性不強(qiáng)的問題[7]。為從根本上保障農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的醫(yī)療保障，特別是大病保障，2006年3月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)〔2006〕5號)(以下簡稱《意見》)，要求統(tǒng)籌地區(qū)通過建立大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金解決農(nóng)民工住院醫(yī)療保障問題，并試點(diǎn)將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，同時明確指出農(nóng)民工可以自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。為配合并落實該《意見》的要求，原勞動和社會保障部開展了農(nóng)民工參加醫(yī)保專項擴(kuò)面行動，要求以省會城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)；以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)；以解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障為重點(diǎn)；按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主”的原則，擴(kuò)大農(nóng)民工參加醫(yī)保范圍。但在實際運(yùn)行過程中各省執(zhí)行情況差異較大，制度含金量有限[8]。

2009年3月中共中央 國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)(以下簡稱新《醫(yī)改方案》)，再次強(qiáng)調(diào)對簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工按照國家規(guī)定納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，并指出其他農(nóng)民工要參加戶籍所在地的新農(nóng)合或務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2010年10月頒布的《中華人民共和國社會保險法》進(jìn)一步明確，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員都可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但由個人繳納保費(fèi)。2015年8月人力資源和社會保障部協(xié)同多部委聯(lián)合制定了《關(guān)于做好進(jìn)城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險和關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接工作的辦法》(人社部發(fā)〔2015〕80號)(以下簡稱新《辦法》)。新《辦法》指出，在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；以非全日制、臨時性工作等靈活形式就業(yè)的，可以以靈活就業(yè)人員身份按規(guī)定參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，也可以選擇參加戶籍地城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保；其他進(jìn)城落戶農(nóng)民在落戶地參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保；對參加城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保的進(jìn)城落戶農(nóng)民按照規(guī)定給予參保補(bǔ)助，個人按規(guī)定繳費(fèi)。

通過梳理外出務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)文件不難發(fā)現(xiàn)，不同就業(yè)類型農(nóng)民工參加的醫(yī)保項目發(fā)生了根本變化，最初要求與用人單位有勞動合同的穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而后靈活就業(yè)農(nóng)民工也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。這意味著對穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工來說，他們外出務(wù)工之前屬于新農(nóng)合的覆蓋對象，來到城市后變?yōu)榱顺擎?zhèn)職工醫(yī)保的覆蓋對象；對靈活就業(yè)農(nóng)民工來說，他們可能從新農(nóng)合的覆蓋對象轉(zhuǎn)變?yōu)楸怀擎?zhèn)居民醫(yī)保覆蓋，也有可能并未進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)保制度體系仍為新農(nóng)合覆蓋對象?？梢?，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)農(nóng)民工均面臨醫(yī)保關(guān)系城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移續(xù)接問題，但醫(yī)保制度城鄉(xiāng)二元分割給醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接帶來了障礙。為了解決這一問題，新《醫(yī)改方案》首次強(qiáng)調(diào)要以農(nóng)民工為重點(diǎn)做好基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接工作。2009年12月人力資源和社會保障部聯(lián)合原衛(wèi)生部和財政部發(fā)布了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接暫行辦法》(人社部發(fā)〔2009〕191號)(以下簡稱舊《辦法》)，該辦法針對包括在城鎮(zhèn)單位就業(yè)有穩(wěn)定勞動關(guān)系以及其他流動就業(yè)的各類流動就業(yè)人員。舊《辦法》指出原新農(nóng)合參合農(nóng)民工在參加城鎮(zhèn)醫(yī)保后，由就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，退出新農(nóng)合并且不再享受相關(guān)待遇[3]。新《辦法》在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了更詳細(xì)的說明，強(qiáng)調(diào)已經(jīng)參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保的進(jìn)城落戶農(nóng)民，實現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不再享受原參保地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保待遇，引導(dǎo)進(jìn)城落戶農(nóng)民及時參保，同時避免重復(fù)參保。新《辦法》還進(jìn)一步明確了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接中的有關(guān)權(quán)益。

1.2 回流農(nóng)民工醫(yī)療保險政策梳理

2002年10月中共中央 國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13號)(以下簡稱《決定》)指出，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，并明確要求到2010年新農(nóng)合基本覆蓋農(nóng)村居民，這標(biāo)志著我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的正式建立?！稕Q定》規(guī)定，本著自愿加入和以大病防治為主的目標(biāo)，在不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上分散農(nóng)民患病的財務(wù)風(fēng)險，同時又要體現(xiàn)參保人繳費(fèi)義務(wù)。在制度建立之初，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新農(nóng)合的農(nóng)民進(jìn)行合作醫(yī)療補(bǔ)助，地方財政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于這一標(biāo)準(zhǔn)。為了實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，2007年7月國務(wù)院出臺《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，明確開始在全國范圍內(nèi)試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從而填補(bǔ)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民無醫(yī)療保障覆蓋的空白。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要針對不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，采取自愿參保、以家庭繳費(fèi)為主政府適當(dāng)補(bǔ)助的形式籌資。

由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均為針對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度，為體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險的權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，2016年1月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。在覆蓋對象上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)參保人員外的其他所有城鄉(xiāng)居民；對依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員，可以按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍以個人繳費(fèi)與政府適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌資，并遵循保障適度、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則保障參保人員住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。

根據(jù)現(xiàn)有回流農(nóng)民工醫(yī)保政策，農(nóng)民工從城市回流農(nóng)村后無法享受城市醫(yī)保相應(yīng)待遇，即便是被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋也不例外。目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合工作在各地開展的進(jìn)度不一，截止2018年末，仍有吉林、遼寧、山西、西藏、安徽、貴州和海南7省實施新農(nóng)合制度[9]。對于生活在農(nóng)村的回流農(nóng)民工來說，除了面臨醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)差異外，還可能面臨區(qū)域差異：還未完成城鄉(xiāng)醫(yī)保整合地區(qū)的農(nóng)村勞動力仍被新農(nóng)合覆蓋，已完成城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)的農(nóng)村勞動力和城市居民一樣享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

2 農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險

2.1 穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險

無論是按照《社會保險法》還是新《辦法》的要求，與用人單位簽訂勞動合同的穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工必須隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，同時從戶籍所在地的新農(nóng)合退出。健康移民效應(yīng)導(dǎo)致正在城市務(wù)工農(nóng)民工的健康狀況較好，并且這種健康優(yōu)勢會持續(xù)相當(dāng)長一段時間。那么穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工是“優(yōu)質(zhì)”參保人——在城市務(wù)工期間的健康風(fēng)險相對較低，特別是患大病的財務(wù)風(fēng)險較低。當(dāng)穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工從戶籍所在地新農(nóng)合退出轉(zhuǎn)入就業(yè)地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，“優(yōu)質(zhì)”參保人就隨著外出務(wù)工過程從農(nóng)村醫(yī)保體系中退出轉(zhuǎn)入了城市醫(yī)保體系。對大多數(shù)農(nóng)民工來說，他們往往年輕時外出務(wù)工一段時間，年老后返鄉(xiāng)[10]，這使得他們會在年老返鄉(xiāng)前的相當(dāng)長一段時間內(nèi)隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。誠然，這對農(nóng)村醫(yī)保體系是不公平的，農(nóng)民工在城市務(wù)工時間越長這種不公平就越嚴(yán)重。

與此同時，現(xiàn)行《社會保險法》明確規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人達(dá)到法定退休年齡后，如果累計繳費(fèi)年限達(dá)到國家規(guī)定年限，退休后不繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)保待遇。這意味著個人履行在職期間繳費(fèi)到規(guī)定年限的義務(wù)與生命存續(xù)期間享受醫(yī)保待遇的權(quán)利對等，即個人在職期間的繳費(fèi)除了分散在職人員的患病財務(wù)風(fēng)險，也對退休職工提供了醫(yī)療保障。對于穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工來說，隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保享受相應(yīng)待遇，但這是建立在個人繳費(fèi)基礎(chǔ)上的，并且相比于新農(nóng)合或是城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保沒有政府給予的參保補(bǔ)助，個人繳費(fèi)義務(wù)相對更重。更重要的是，考慮到終將回流農(nóng)村，穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工很難達(dá)到國家規(guī)定的法定繳費(fèi)年限；即便少數(shù)穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工在年老時達(dá)到國家規(guī)定繳費(fèi)年限，或許他們最終也會回流農(nóng)村，回流后患病財務(wù)風(fēng)險無法由就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分散，這一風(fēng)險最終轉(zhuǎn)嫁給了新農(nóng)合。倘若再考慮醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的聯(lián)動，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡帶來的負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁更為嚴(yán)重[11]。因此，穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際上是純粹的“做貢獻(xiàn)”，作為“優(yōu)質(zhì)”參保人是在對就業(yè)地在職以及退休城鎮(zhèn)職工進(jìn)行補(bǔ)貼。

2.2 靈活就業(yè)農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險

與穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工不同，靈活就業(yè)農(nóng)民工未與用人單位簽訂勞動合同或以自雇等形式就業(yè)，他們不是“單位人”，難以隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。新《辦法》規(guī)定，流動就業(yè)農(nóng)民工可以選擇參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，亦或者選擇保留戶籍地的新農(nóng)合。由于醫(yī)保基金市/縣級統(tǒng)籌，如果靈活就業(yè)農(nóng)民工的戶籍所在地和就業(yè)地同在一個市/縣并且當(dāng)?shù)匾褜⒊擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這類靈活就業(yè)農(nóng)民工醫(yī)保險種的變化并不影響醫(yī)保基金的支付，和選擇保留戶籍地新農(nóng)合流動就業(yè)農(nóng)民工一樣，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度并無影響。但如果靈活就業(yè)農(nóng)民工戶籍所在地新農(nóng)合和就業(yè)地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保仍分屬不同制度，退出新農(nóng)合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣也會對戶籍所在地新農(nóng)合帶來不公平。不過，考慮到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是當(dāng)期繳費(fèi)當(dāng)期保障的短期項目，并且均存在政府補(bǔ)貼行為，靈活就業(yè)農(nóng)民工退出新農(nóng)合帶來的不公平將比穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工給新農(nóng)合帶來的不公平要小。

2.3 回流農(nóng)民工的健康變化與醫(yī)療保險

健康選擇視角下農(nóng)村勞動力外出務(wù)工過程給新農(nóng)合帶來了不公平，也有損農(nóng)民工的個人利益，那么農(nóng)民工回流過程是否也產(chǎn)生了類似的影響？回流農(nóng)民工在城市務(wù)工期間可能被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。新農(nóng)合中的任何一項覆蓋，回流農(nóng)村后也可能新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋。由于城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保和新農(nóng)合的性質(zhì)類似，從長期看來也即將統(tǒng)一，其城鄉(xiāng)差異不夠明顯，因此重點(diǎn)分析回流農(nóng)民工在城市務(wù)工期間被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋或未被任何保險覆蓋，回流之后被新農(nóng)合覆蓋的這類情況。

農(nóng)民工從城市回流到農(nóng)村后會退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并參加新農(nóng)合，或是從未被任何保險覆蓋的狀態(tài)進(jìn)入新農(nóng)合。對于從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退出的這部分回流農(nóng)民工來說，一方面很難達(dá)到國家規(guī)定的法定繳費(fèi)年限；另一方面即便回流前已經(jīng)達(dá)到法定繳費(fèi)年限并享受退休之后不繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇，但從城市回流到農(nóng)村意味著這一待遇的終止。因此，他們在城市務(wù)工期間向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)中的大部分都成為向城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬摹凹冐暙I(xiàn)”，他們既是患病財務(wù)風(fēng)險低的“優(yōu)質(zhì)”參保人，又無法享受退休后待遇。客觀上回流農(nóng)民工健康狀況較差，回流后無疑變成了新農(nóng)合的“劣質(zhì)”參合人——健康風(fēng)險相對較高，特別是患大病的財務(wù)風(fēng)險較高。回流農(nóng)民工從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的“優(yōu)質(zhì)”參保人變?yōu)樾罗r(nóng)合的“劣質(zhì)”參合人，這種從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保向新農(nóng)合負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移對新農(nóng)合是不公平的，不利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。對于在城市務(wù)工期間沒有被任何保險覆蓋的農(nóng)民工，回流時其健康狀況普遍較差，甚至相比于在城市務(wù)工期間被城市醫(yī)保覆蓋的勞動力來說，他們有“因病回流”之嫌，他們的健康風(fēng)險將會更高，可能過度占用新農(nóng)合資源，這對于新農(nóng)合來說更加不公平。

3 健康選擇視角下農(nóng)民工健康保障優(yōu)化路徑

如何保障農(nóng)民工健康是當(dāng)前城市化背景下亟待加強(qiáng)研究的重大課題。從前文分析結(jié)果來看，外出務(wù)工農(nóng)民工健康狀況普遍較好，其中穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工是“優(yōu)質(zhì)”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋對象，對就業(yè)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸺兇狻白鲐暙I(xiàn)”，補(bǔ)貼了就業(yè)地的在職及退休職工；靈活就業(yè)農(nóng)民工的戶籍地和就業(yè)地如果不在同一醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌市/縣，退出新農(nóng)合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣也會對戶籍所在地新農(nóng)合帶來不公平，但影響較小。

針對提高不同遷移類型農(nóng)村勞動力的健康水平及醫(yī)療保障水平的研究，現(xiàn)提出如下建議：

第一，通過促進(jìn)穩(wěn)定就業(yè)推動農(nóng)民工市民化。農(nóng)村勞動力外出務(wù)工能夠為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展提供持久強(qiáng)勁的動力，通過向農(nóng)民工提供有穩(wěn)定勞動關(guān)系的工作，能夠提高農(nóng)民工打工收入并加快社會融入。部分穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工市民化后，醫(yī)保累計繳費(fèi)年限達(dá)到國家規(guī)定年限，退休后依法享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇，可以兼顧城鄉(xiāng)醫(yī)保的公平與效率。

第二，通過整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度提高農(nóng)民工醫(yī)療保障水平。加快仍實施新農(nóng)合制度的7省份的整合力度，避免靈活就業(yè)以及回流農(nóng)民工城鄉(xiāng)遷移過程帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度不合理負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)換。同時，落實醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接以及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，早日在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。