鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補手術(shù)的最新進展

謝治年

鼻中隔穿孔的原因很多，包括醫(yī)源性、外傷性、全身或鼻部疾病、藥物因素和物理化學(xué)因素等，確切的發(fā)病率很難確定[1]。小于5 mm的穿孔通常無癥狀，但可能引起鼻鳴[2]，前方穿孔和大于1 cm的穿孔會破壞局部的層流氣流和熱濕交換，可能影響嗅覺，并且在沒有物理障礙的情況下引起主觀鼻阻的感覺。隨著時間推移，穿孔周圍干燥的黏膜逐漸瘢痕化、易結(jié)痂，導(dǎo)致功能障礙，可能進展為軟骨炎和黏膜壞死[3]。目前治療鼻中隔穿孔的主要手段是鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補，現(xiàn)將該手術(shù)的進展綜述如下。

1 手術(shù)目的

目前對鼻中隔穿孔修補手術(shù)多數(shù)建議修復(fù)中心應(yīng)多層，在兩側(cè)黏膜中間插入一個結(jié)締組織贗復(fù)物構(gòu)成無張力黏膜瓣封閉穿孔并固定，促進黏膜在支架上生長覆蓋穿孔，但這并非適合于所有的穿孔。手術(shù)修復(fù)的目的是通過重建層流、螺旋空氣的加溫和增濕、提高黏液纖毛傳輸速度來恢復(fù)正常的鼻生理。理想的修復(fù)方式是用鼻呼吸黏膜重新覆蓋鼻中隔[4]。

2 修補材料的選擇

2.1 自體材料 自體就近取材，殘余鼻中隔軟骨、篩骨垂直板以及中鼻甲黏膜、下鼻甲黏膜等都是最佳材料，取材方便、血供豐富、愈合快。但殘余大小不足或中下鼻甲黏膜狀態(tài)不適宜時，只能在自身的其他部位開辟第二術(shù)區(qū)、獲取組織，遠處可取顳肌筋膜、乳突骨膜、大腿闊筋膜、耳屏軟骨等，但相對血供差，且易收縮卷曲造成移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。自體材料優(yōu)點是無排異反應(yīng)、不易壞死、抗感染力強，可與鄰近帶蒂黏膜瓣做成復(fù)合瓣使用，也可單獨使用或用筋膜包繞其他硬質(zhì)物置入夾層形成支架修補。

2.2 同種異體材料 李浩等[5]、林文彪等[6]取用鼻腔無特殊感染的異體單純鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)患者的鼻中隔軟骨修補取得成功，術(shù)后無免疫排斥反應(yīng)。同種異體材料的優(yōu)點是易獲取，機械強度大，抗感染性強，但因醫(yī)學(xué)倫理使用受限制。Kaya[7]、Jeon等[8]報道使用無細胞異體人皮膚作為鼻中隔黏膜再上皮化的支架修補穿孔成功率高，但國內(nèi)目前尚未推廣。

2.3 人工合成生物材料 目前使用較多的是各種生物修復(fù)膜，具有促進毛細血管增生，生物相容性好、可降解，效果滿意。Kadir[9]使用兔子制成鼻中隔穿孔模型，采用聚丙烯網(wǎng)片作為穿孔移植物，結(jié)果顯示出了與鼻中隔黏膜優(yōu)異的生物相容性，無明顯肉芽腫形成，取得良好效果。聚丙烯網(wǎng)片在腹腔和腹股溝疝修補術(shù)、陰道和直腸脫垂修補術(shù)中已安全使用多年，但使用于鼻中隔穿孔修補術(shù)報道很少，其排斥反應(yīng)和遠期療效還有待于進一步觀察。筆者曾使用人工硬腦膜補片成功修復(fù)1例，穿孔位于鼻中隔前段、直徑約1.5 cm，術(shù)后6周穿孔完全愈合，從第4個月硬腦膜片逐步降解，觀察6個月無排斥反應(yīng)。

3 手術(shù)方式

鼻中隔穿孔修補手術(shù)方式很多，較多學(xué)者進行了一系列豐富的外科修復(fù)技術(shù)的研究[10,11]，然而只有少數(shù)報告的病例是統(tǒng)計學(xué)意義重大的，其術(shù)式的多樣性表明每項技術(shù)都有其優(yōu)點和缺點，目前尚沒有外科治療循證醫(yī)學(xué)來證明哪種方式最優(yōu)，術(shù)式需結(jié)合具體病例個體化選擇[12]。目前常用的手術(shù)方式有以下5種。

3.1 減張縫合法 此方法最早使用，適用于小于1 cm的鼻中隔穿孔，先搔刮穿孔緣形成新鮮創(chuàng)面，于穿孔上下兩側(cè)或者前后分別做相互錯開的減張切口，兩側(cè)黏骨膜交錯覆蓋于穿孔處并縫合固定。選擇該方法時，用上下錯位法更容易愈合，因在穿孔后部做切口，易損傷鼻后中隔動脈分支對鼻中隔黏膜的血供[13]。

3.2 翻轉(zhuǎn)封閉法 先分離粘骨膜至穿孔緣 ,對側(cè)自鼻頂切開黏膜同樣分離至穿孔緣 , 形成以穿孔緣為蒂的黏膜瓣，雙側(cè)黏膜向?qū)?cè)上下翻瓣封閉穿孔，兩個翻轉(zhuǎn)黏膜瓣需貼合緊密，無需縫合[14]。因鼻中隔黏膜上皮細胞中含有大量的杯狀細胞，可刺激分泌出黏液，此種方法優(yōu)勢在于很少出現(xiàn)鼻腔干燥或壞死的現(xiàn)象[15]。

3.3 夾層植入法 分離穿孔兩側(cè)黏膜形成夾層后，將移植物植入穿孔周圍兩層黏膜瓣中封閉穿孔，注意游離移植片大小要超過穿孔邊緣不少于5 mm、與穿孔游離緣黏膜緊密貼合，可不縫合。Kridel[4]認為移植物材料的選擇不太重要，無論是同種異體或人工合成生物材料其臨床效果均滿意，手術(shù)關(guān)鍵在于操作細節(jié)。單純使用顳肌筋膜、大腿闊筋膜、篩骨垂直板或生物修復(fù)膜時，由于移植物容易移位且較易發(fā)生干燥脫落[16]，導(dǎo)致手術(shù)失敗，或愈合后遺留小穿孔。為解決這個問題，李惠等[17]使用顳肌筋膜包裹自體鼻中隔軟骨、篩骨垂直板或耳屏軟骨修復(fù)17例全部獲得了成功。該方法特別適合于偏中后部的穿孔，明顯減少分離深部黏膜造成的撕裂傷。

3.4 帶蒂組織瓣修補術(shù) 常用的帶蒂組織瓣是帶蒂的鼻腔底黏骨膜瓣、鼻中隔黏-軟骨膜瓣。手術(shù)方法:常規(guī)去除穿孔緣的瘢痕組織和陳舊性黏膜，在穿孔一側(cè)(一般是左側(cè))分離出大于穿孔的鼻中隔黏骨膜瓣，通過旋轉(zhuǎn)或鼻腔底隧道將黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移至穿孔處，對位縫合或黏合固定，適當(dāng)填塞。此方法的優(yōu)點是黏骨膜瓣血供良好，易成活；缺點為鼻黏膜損傷相對較大，術(shù)后鼻腔干燥感持續(xù)較長，且穿孔邊緣容易結(jié)痂需加強術(shù)后換藥保濕。此外根據(jù)穿孔的位置還可使用單側(cè)帶蒂中鼻甲黏膜瓣[2]、下鼻甲黏膜瓣[18]修補，因黏膜瓣較厚、血管豐富，也能取得滿意效果。但Moon[19]報道，單純帶蒂組織瓣修補大穿孔后再穿孔率高達48%，故認為此方法只適合中小穿孔。

3.5 帶蒂組織瓣聯(lián)合夾層修補術(shù) 在帶蒂組織瓣封閉穿孔的基礎(chǔ)上再植入移植物夾層形成嚴密的封閉窗[20]，此方法特別適合于較大的穿孔。因鼻腔轉(zhuǎn)移的黏骨膜瓣大小有限，有時不可避免張力過大，新的創(chuàng)面缺損也大，有顧此失彼的弊端，同時植入夾層可以克服這一不足。相對于單純帶蒂組織瓣修補，雖然增加了手術(shù)操作和時間，但植入夾層移植物進一步促進創(chuàng)面血管化，也減少對側(cè)穿孔緣瘢痕組織的形成，從而減少創(chuàng)面結(jié)痂。Kridel[3]認為，插入移植物對于持續(xù)成功的穿孔修復(fù)是必要的，原因為(1)插入移植物作為細胞和血管向內(nèi)生長的結(jié)構(gòu)框架，可以滋養(yǎng)黏膜；(2)移植物夾層在愈合期間形成屏障，減少機械穿孔；(3)當(dāng)黏膜邊緣沒有完全貼合或在愈合期間收縮將邊緣拉開時，組織移植物提供了上皮遷移的基質(zhì)。

除了上述5種手術(shù)方式，還有報道采用面中部掀翻及唇齦溝徑路修復(fù)較大的鼻中隔穿孔，雖視野開闊，但因創(chuàng)傷大、且有口鼻瘺形成的風(fēng)險，現(xiàn)已很少采用。

鼻中隔穿孔手術(shù)最終能不能成功與多種因素相關(guān),常見的失敗原因：(1)鼻中隔局部黏膜狀況不佳、血液循環(huán)不良；(2)夾層移植物出現(xiàn)壞死、降解或脫位；(3)黏膜緣、或移植物表面上的干燥、結(jié)痂妨礙黏膜上皮的愈合。為避免這些因素，術(shù)前充分評估鼻黏膜的質(zhì)量，根據(jù)穿孔形成的原因及大小、位置、殘余鼻中隔軟骨、篩骨垂直板情況制定手術(shù)方案，術(shù)后堅持鼻腔換藥充分保濕并預(yù)防鼻腔感染，都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

鼻中隔穿孔修補手術(shù)看似簡單，實則有很多難點，對術(shù)者的要求很高，每個病例必須單獨評估，選擇個性化的手術(shù)方式。筆者認為，帶蒂組織瓣聯(lián)合夾層修補術(shù)的優(yōu)點明顯，可大大提高成功率，適合于所有類型的鼻中隔穿孔。