劉亞森，袁小飛，趙自剛*

（1.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

PBL（Problem Based Learning）教學(xué)，教學(xué)方式靈活多樣，重在學(xué)生互助學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，以培養(yǎng)學(xué)生早期臨床思維為教學(xué)目標(biāo)，成為廣受醫(yī)學(xué)生歡迎的新型醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式[1]。面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開展PBL教學(xué)，需結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的特點(diǎn)，選擇適合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段不同年級學(xué)生使用的不同層次的案例。案例撰寫是順利開展PBL教學(xué)的關(guān)鍵，是能否實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的保障[2]。因此，需要我們從案例設(shè)計(jì)上下功夫，撰寫出高水平的教學(xué)案例，以實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)目標(biāo)，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。本文就我校教師在PBL教學(xué)案例設(shè)計(jì)與撰寫過程中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期為教師撰寫PBL教學(xué)案例提供一些參考。

1 把握PBL教學(xué)案例的規(guī)范性

一般來說，PBL教學(xué)是將案例以“幕”的形式呈現(xiàn)。我校每一個(gè)PBL教學(xué)案例的教學(xué)用8個(gè)學(xué)時(shí)完成，每次2學(xué)時(shí)。這樣，我們將每個(gè)教學(xué)案例分為3幕。第一幕通常提示患者初診情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史及個(gè)人一般情況。第二幕為體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。第三幕為診療過程，包括患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。前3次課各一幕，第4次課為分享總結(jié)。有時(shí)，為了更好地啟發(fā)學(xué)生思維，符合臨床診療過程，可在每一幕情境中設(shè)置2～3個(gè)亞幕。在形式上，每一個(gè)PBL教學(xué)案例分為學(xué)生版和教師版。學(xué)生版案例的每一幕提供給學(xué)生一定的信息，但不設(shè)計(jì)任何提示性問題，確保學(xué)生在每一幕案例中根據(jù)已有事實(shí)推斷可能存在的問題，通過查閱資料了解相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，達(dá)到教學(xué)目的。教師版案例中每一幕都有與案例信息相對應(yīng)的提示性問題，既保證了教學(xué)效果的同質(zhì)化，也保證了教師在學(xué)生討論過偏、無法抓住案例重點(diǎn)時(shí)對學(xué)生及時(shí)引導(dǎo)。

2 把握PBL教學(xué)案例的延續(xù)性

強(qiáng)調(diào)PBL教學(xué)案例的延續(xù)性，從而保證在一個(gè)個(gè)連續(xù)的情境中激發(fā)學(xué)生的“頭腦風(fēng)暴”。例如，我們對2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用的“不幸中的萬幸”，以血液系統(tǒng)急性早幼粒細(xì)胞白血病作為主題，第一幕向?qū)W生展示患者乏力、納差并伴有出血傾向的主訴及現(xiàn)病史。第二幕是入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、骨髓涂片、流式細(xì)胞分析、融合基因及染色體相關(guān)結(jié)果。第三幕是針對急性早幼粒細(xì)胞白血病的靶向藥物治療以及患者獲得完全緩解后的預(yù)后及展望。3幕內(nèi)容逐步遞進(jìn)，從患者主訴、病史詢問，到實(shí)驗(yàn)室檢查，再到臨床診治與預(yù)后，在顯現(xiàn)疾病診療過程的同時(shí)，幫助醫(yī)學(xué)生形成臨床思維。

3 把握PBL教學(xué)案例的引導(dǎo)性

PBL是基于問題的學(xué)習(xí)，因此在案例設(shè)計(jì)時(shí)要把握“問題”這一核心要素。PBL教學(xué)案例中的“問題”來自兩個(gè)方面，一方面是案例撰寫教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)的問題，另一方面來源于學(xué)生在案例情境中發(fā)現(xiàn)、提出的新問題。PBL教學(xué)案例中的“問題”可以分為兩種：一種是顯示在字里行間，學(xué)生很容易發(fā)現(xiàn)，屬于“顯性問題”；另一種是通過分析討論出現(xiàn)的新問題，不會(huì)直接提出，屬于“隱性問題”。無論如何，教學(xué)案例中的問題設(shè)置必須能夠激發(fā)學(xué)生自由思考發(fā)現(xiàn)問題的興趣，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中及時(shí)從案例中發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)他們的問題意識(shí)，進(jìn)而指導(dǎo)他們利用工具書或資料解決問題，從而提高他們解決問題的能力；同時(shí)，還應(yīng)注意以問題為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，實(shí)現(xiàn)從單向思維向多向思維的轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。因此，把握PBL教學(xué)案例的問題引導(dǎo)性，對于實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)目標(biāo)具有重要意義。

4 把握PBL教學(xué)案例的整合性

作為用于學(xué)科整合PBL教學(xué)的案例，要體現(xiàn)基本理論知識(shí)的整合、基礎(chǔ)與臨床知識(shí)的融合、理論知識(shí)與醫(yī)學(xué)人文的融合，以培養(yǎng)學(xué)生的整合思維、臨床思維。一般來說，在確定案例主題后，教師撰寫案例時(shí)要進(jìn)行多學(xué)科知識(shí)的整合，將該疾病涉及的基礎(chǔ)學(xué)科相關(guān)知識(shí)、臨床診療過程以及醫(yī)學(xué)職業(yè)道德規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、人文倫理相關(guān)思考融入案例中。這就需要教師具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景、扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，為此，我們組建了一支以臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)背景為主，有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士參與的PBL教學(xué)教師團(tuán)隊(duì)，確保實(shí)現(xiàn)這一教學(xué)目標(biāo)。比如，在“不幸中的萬幸”案例中，3幕情境不僅囊括了解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科相關(guān)知識(shí)，還融入了醫(yī)患溝通、患者就診依從性及出院后復(fù)查隨診、人文倫理和新型治療方式的相關(guān)內(nèi)容。

5 把握PBL教學(xué)案例的適用性

教學(xué)案例設(shè)置的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)符合不同年級學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)。在PBL教學(xué)案例內(nèi)容的設(shè)計(jì)上，必須根據(jù)不同年級學(xué)生的知識(shí)特點(diǎn)，在設(shè)置問題時(shí)充分考慮不同年級學(xué)生的知識(shí)水平，在保證知識(shí)、能力、素質(zhì)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)所有學(xué)生積極參與，通過查閱資料、小組討論、提出質(zhì)疑及解決問題，在獲得基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維，提高發(fā)現(xiàn)問題與解決問題能力。如果教學(xué)案例中所設(shè)計(jì)的知識(shí)目標(biāo)過高，就難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)生的參與度不高，出現(xiàn)望而卻步的局面，難以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

6 把握PBL教學(xué)案例的趣味性

興趣是最好的老師。在依據(jù)案例主題確定教學(xué)目標(biāo)后，教師要以典型事件為出發(fā)點(diǎn)，融入有吸引力的場景設(shè)計(jì)，編寫出引人入勝的案例情境，增加案例的故事性、趣味性，使學(xué)生讀起來津津有味，達(dá)到吸引學(xué)生注意力、激發(fā)學(xué)生爭論興趣的效果。因此，教學(xué)案例除了保證科學(xué)、客觀、真實(shí)外，還要源于生活而高于生活，進(jìn)行必要的文學(xué)化加工，給案例所呈現(xiàn)的醫(yī)學(xué)事件賦予生動(dòng)、有趣、真實(shí)、自然的故事氛圍[3]，引導(dǎo)學(xué)生沿著故事線索去發(fā)現(xiàn)問題、主動(dòng)學(xué)習(xí)，最終解決問題，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

7 注重PBL教學(xué)案例的集體備課

教學(xué)案例撰寫完成后，能否引導(dǎo)學(xué)生積極討論，能否促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，能否達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，這一切都不得而知。因此，我們撰寫的每個(gè)教學(xué)案例在正式使用之前，均進(jìn)行了由案例撰寫人、基礎(chǔ)學(xué)科教師、臨床醫(yī)生共同參與的集體備課。在集體備課中，首先模擬整個(gè)PBL教學(xué)過程，由案例撰寫人模擬教學(xué)導(dǎo)師，以“幕”的形式依次介紹案例情境，基礎(chǔ)學(xué)科教師、臨床醫(yī)生分別擔(dān)任主席、書記員，學(xué)生參與討論，主要考查教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成度；然后所有參與人員查找案例中存在的疏漏，解決疑惑，群策群力，完成案例潤色，最終完善為符合教學(xué)目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)案例。如果一次集體備課達(dá)不到目標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行二次集體備課。如“一次洗澡引發(fā)的故事”“不惑之殤”就分別進(jìn)行了兩次集體備課?？傊啥鄬W(xué)科教師共同參與的集體備課是PBL教學(xué)案例實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的必備環(huán)節(jié)。

8 注重PBL教學(xué)案例的教學(xué)效果評估與反饋

為了解所使用的教學(xué)案例是否得到學(xué)生的認(rèn)可，能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)效果評估就顯得尤為重要。在每個(gè)案例教學(xué)結(jié)束后，我們均收集學(xué)生對案例的認(rèn)可程度以及授課教師對案例的意見和建議。一方面，調(diào)查所有學(xué)生對每個(gè)案例的認(rèn)可程度。應(yīng)用問卷星，從“知識(shí)的廣度和深度是否合適”“能否直接反映關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)”“能否提示相關(guān)研究進(jìn)展”“是否合適地引入臨床知識(shí)”“是否體現(xiàn)了基礎(chǔ)與臨床的融合”“是否體現(xiàn)了知識(shí)整合”“是否體現(xiàn)了基礎(chǔ)知識(shí)與醫(yī)學(xué)人文的融合”“是否合適地體現(xiàn)了醫(yī)德教育”“對臨床知識(shí)所占比例的認(rèn)可程度”“是否有助于形成系統(tǒng)的知識(shí)體系”“是否有利于臨床思維的培養(yǎng)”“是否有利于提高綜合素養(yǎng)”12個(gè)方面進(jìn)行了問卷調(diào)查。同時(shí)，設(shè)置“教學(xué)案例的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在哪些方面”“教學(xué)案例的缺點(diǎn)體現(xiàn)在哪些方面”以及“教學(xué)案例還有哪些遺留問題”3個(gè)開放性問題，調(diào)查學(xué)生對所用案例的意見和建議。另一方面，調(diào)查授課教師對案例的意見和建議。以書面形式，調(diào)查授課教師對案例的評價(jià)，內(nèi)容包括案例優(yōu)點(diǎn)、案例缺點(diǎn)、修改建議。隨后，及時(shí)將收集到的學(xué)生和授課教師對案例的反饋意見進(jìn)行整理，并反饋給案例撰寫教師，再次對案例進(jìn)行修改，最終形成更為完善的案例，納入PBL教學(xué)案例庫，用于后期的PBL教學(xué)。

總之，案例設(shè)計(jì)與撰寫是成功開展PBL教學(xué)的第一步，是整個(gè)PBL教學(xué)的核心，案例質(zhì)量則決定著第一步的穩(wěn)健與否、決定著PBL教學(xué)的成功與否。一個(gè)經(jīng)過千錘百煉最終得到學(xué)生認(rèn)可的優(yōu)質(zhì)案例，可以在有限的時(shí)間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的“頭腦風(fēng)暴”，協(xié)助導(dǎo)師和學(xué)生輕松達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，推動(dòng)PBL教學(xué)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展[4]。通過把握PBL教學(xué)案例的規(guī)范性、延續(xù)性、引導(dǎo)性、整合性、適用性、趣味性，注重PBL教學(xué)案例的集體備課、教學(xué)效果評估與反饋等方面，有利于后續(xù)PBL教學(xué)案例的設(shè)計(jì)與撰寫。同時(shí)，經(jīng)過教學(xué)實(shí)踐的PBL教學(xué)案例，為PBL教學(xué)教材的編寫奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，可解決目前醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)案例開發(fā)的困難[5]，從而推進(jìn)PBL教學(xué)，落實(shí)以學(xué)生為中心的教育教學(xué)理念。