陳波

（湖北咸寧市通城縣中醫(yī)院外科，湖北 通城）

0 引言

腹壁切口疝是普外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其中接受過急診手術(shù)的腹部創(chuàng)傷患者有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。腹壁大切口疝需要采取適宜的方式進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)比較復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況[2]。本研究對(duì)在本院接受治療的腹部創(chuàng)傷腹壁大切口疝患者的臨床診療特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年至2015 年在本院接受治療的符合腹壁大切口疝的腹部創(chuàng)傷急診術(shù)后患者共計(jì)30 例，其中有男性患者25 例，女性患者5 例，年齡最大的患者為63 歲，最小的為20 歲，平均年齡為（43.62±2.47）歲；入院時(shí)患者體重指數(shù)最高的為29.1kg/m2，最低的為23.9kg/m2，平均為（26.4±1.1）kg/m2?；颊呔诟共縿?chuàng)傷后接受過急診手術(shù)治療，腹部切口或是傷口有過感染史，并均接受過剖腹探查術(shù)。致傷原因主要有車禍、高空墜落、刀砍傷或是扎傷等。

1.2 方法

入選患者均在全麻氣管插管狀態(tài)下接受人工補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)。其中嘗試經(jīng)腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片方式進(jìn)行疝修補(bǔ)的患者共有5 例，使用聚四氟乙烯復(fù)合補(bǔ)片防粘連側(cè)面向腹腔，其中2 例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其余患者開放前入路，采取腹膜前間隙放置補(bǔ)片修補(bǔ)疝的方式，補(bǔ)片的材料為聚丙烯補(bǔ)片。術(shù)中直視下進(jìn)行腹壁缺損大小的測(cè)量，人工補(bǔ)片應(yīng)當(dāng)超過缺損腹壁邊緣的5cm 以上，放置好補(bǔ)片之后用單固不可吸收縫線將其與腹壁縫合做好固定。在人工補(bǔ)片淺層常規(guī)放置引流。術(shù)中沒有患者發(fā)生不良事件。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前1d 讓患者做好腸道準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利開展，術(shù)前30min 給患者使用抗生素，用藥途徑為靜脈給藥，以預(yù)防感染。30 例大切口疝患者中，有9 例為巨大切口疝，其中4 例患者疝囊較大，給患者在術(shù)前3-4 周開始進(jìn)行腹帶加壓，同時(shí)給患者實(shí)施腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。30 例患者術(shù)后均進(jìn)行2 周以上的持續(xù)腹帶加壓。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

本研究腹壁大切口疝的疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的為208min，最短的為62min，平均手術(shù)時(shí)間為（134.2±10.4）min。嘗試經(jīng)腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片的患者共有5 例，其中有2 例（40.00%）患者存在切口下以及腹腔內(nèi)廣泛粘連情況，進(jìn)而實(shí)施了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，該術(shù)式的手術(shù)成功率為60.00%。其余病例采取經(jīng)前入路腹膜前間隙放置補(bǔ)片的方式，患者的手術(shù)均得以順利完成。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

本研究入選患者中沒有死亡情況發(fā)生，共有6 例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。并發(fā)癥類型方面，有2 例患者發(fā)生了切口感染，占總?cè)藬?shù)的6.67%，對(duì)這些患者進(jìn)行清創(chuàng)處理之后將補(bǔ)片取出，對(duì)局部創(chuàng)面實(shí)施負(fù)壓封閉引流，進(jìn)行創(chuàng)口的反復(fù)多次清創(chuàng)處理，有1 例患者發(fā)生了腸瘺，占總?cè)藬?shù)的3.33%，該例患者疝修補(bǔ)術(shù)失敗，在切口疤痕痊愈后出院，有3 例患者發(fā)生皮下血腫和脂肪液化情況，占比為10.00%。

2.3 術(shù)后隨訪

本研究患者術(shù)后隨訪時(shí)間均＞4 年，平均隨訪時(shí)間為（6.54±1.23）年。發(fā)生腸瘺的患者疝修補(bǔ)術(shù)失敗，在腹部切口愈合后出院，且出院后10 個(gè)月發(fā)生切口疝復(fù)發(fā)的情況，復(fù)發(fā)率為3.33%，其余患者在隨訪期間均未復(fù)發(fā)。

3 討論

切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開[3]。出現(xiàn)切口疝之后，其會(huì)逐漸增大，需要及時(shí)對(duì)患者采取手術(shù)治療。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)腹壁大切口疝的臨床診治特點(diǎn)進(jìn)行如下總結(jié)。

3.1 形成切口疝的風(fēng)險(xiǎn)因素

目前認(rèn)為導(dǎo)致切口疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括性別（男性發(fā)病率更高）、切口感染、糖尿病、貧血、肥胖、急診手術(shù)、低蛋白血癥等，切口感染、傷口裂開是導(dǎo)致切口疝的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-6]。本研究入選的30 例患者均有腹部創(chuàng)傷急診手術(shù)史，多數(shù)患者曾發(fā)生手術(shù)切口感染、術(shù)后切口裂開、延遲愈合等不良情況。有消化道損傷的患者為29 例，有24 例患者合并四肢骨折、骨盆骨折等全身多發(fā)傷，導(dǎo)致出現(xiàn)低蛋白血癥或是一過性貧血。

3.2 手術(shù)方式

本研究患者均采取了人工材料補(bǔ)片的加強(qiáng)修補(bǔ)方式。腹膜前間隙放置補(bǔ)片為本研究中使用最多的手術(shù)方式，該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)成功率高[7]。嘗試進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片的患者共有5 例，其中有2 例患者中轉(zhuǎn)開腹。該術(shù)式成功率不理想，可能與腹部創(chuàng)傷急診手術(shù)史、切口嚴(yán)重感染史、切口延遲愈合等導(dǎo)致腹腔粘連有關(guān)[8]。中轉(zhuǎn)開腹的患者均接受腹膜前間隙放置補(bǔ)片的疝修補(bǔ)術(shù)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

腹部創(chuàng)傷腹壁大切口疝患者接受疝修補(bǔ)術(shù)后，常見的并發(fā)癥類型主要有手術(shù)部位感染、補(bǔ)片感染、疝復(fù)發(fā)、腸瘺、皮下血腫等[9]。其中疝修補(bǔ)術(shù)位置的感染會(huì)引起補(bǔ)片感染情況，需要將補(bǔ)片取出，從而導(dǎo)致疝修補(bǔ)術(shù)失敗。對(duì)于1 例腸瘺患者，疝修補(bǔ)術(shù)失敗，在切口瘢痕愈合后患者出院，并且在出院后10 個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā)，極大增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，術(shù)后應(yīng)當(dāng)常規(guī)放置引流，這對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染有較好的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效解決人工補(bǔ)片感染問題，從而節(jié)省患者更多的時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，提升預(yù)后效果。