馬育曉，冷夢瑩，俞鳴，張宇，丁素先

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

銀屑病是一種多基因介導(dǎo)的慢性炎性、系統(tǒng)性皮膚病，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。初起一般表現(xiàn)為軀干或周身炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，可逐漸擴(kuò)大或融合成片，邊界清楚，表面覆有白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象及Auspitz征陽性，常伴有瘙癢或疼痛。病程經(jīng)過緩慢，易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。男女老幼皆可累及，但以青壯年為多，男性多于女性，在自然人群中的發(fā)病率約為1%～3%，有一定遺傳傾向，15%～30%的患者中，有家族發(fā)病史[2]。根據(jù)其皮損和臨床表現(xiàn)形態(tài)可分為尋常型銀屑病、紅皮癥型銀屑病、關(guān)節(jié)炎型銀屑病、膿皰型銀屑病，尋常型銀屑病為最常見的一型。基于現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)總結(jié)，目前治療尋常型銀屑病以維A酸類、免疫抑制或調(diào)節(jié)劑、生物制劑為主，必要時(shí)可聯(lián)合用藥，但存在皮膚干燥、肝腎毒性、臨床用藥不成熟、價(jià)格昂貴等系列問題[3-4]。

丁素先是天津市中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚性病創(chuàng)始人之一，天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院終身專家，邊天羽教授中西醫(yī)結(jié)合診治皮膚病學(xué)術(shù)思想臨床實(shí)踐者和優(yōu)秀傳承者。本文對(duì)丁素先運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)療法外治法聯(lián)合內(nèi)治法治療尋常型銀屑病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 病因病機(jī)

尋常型銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇。白疕病因復(fù)雜，病程緩慢，現(xiàn)結(jié)合其臨床表現(xiàn)多分為血熱證、血燥證、血瘀證。丁老認(rèn)為其病因與稟賦不耐、飲食失宜、情志失節(jié)關(guān)系密切，素體稟賦不足或特稟體質(zhì)之人易于感染六淫邪氣，侵犯腠理肌表，蘊(yùn)結(jié)不散而發(fā)；或因飲食偏嗜，釀液生痰，痰濕瘀滯日久化熱；或情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)，心火內(nèi)生；或久病耗傷營血，陰血虧虛，生風(fēng)生燥；總而言之其疾病發(fā)生發(fā)展變化離不開火熱之邪入里蒸騰耗散，發(fā)于肌膚則見紅斑、丘疹，燔灼營血，日久耗傷營陰，致使肌膚失養(yǎng)，則見鱗屑、瘙癢，故臨床所見皮疹早于鱗屑出現(xiàn)，且其鱗屑特點(diǎn)為云母狀鱗屑，游離緣向外，有別于其他皮膚病鱗屑。

2 遣方用藥

丁老結(jié)合本病病因病機(jī)，對(duì)于治療血熱證型尋常型銀屑病總結(jié)出“清熱解毒，涼營滋陰”的治療大法。大苦大寒之物易損傷脾胃，故丁老善用藥浴以清熱解毒；又有吳鞠通《溫病條辨·治血論》“人之血，即天地之水也，在卦為坎……善治水者，不治水而治氣”，“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，耗傷之營血與“氣”密切相關(guān)，故丁老在“清熱解毒，涼營滋陰”的治法基礎(chǔ)上注重“活血行氣，養(yǎng)血潤膚”[5]；自擬出藥浴外洗方及牛皮癬顆粒方內(nèi)服，據(jù)長時(shí)間臨床觀察，效果明顯。

藥浴方組成藥物為：苦參30 g、土茯苓20 g、白蒺藜 10 g、野菊花 15 g、白鮮皮 15 g、地膚子 15 g、生大黃10 g、雷公藤10 g和當(dāng)歸10 g。苦參可涼血、解熱毒、消風(fēng)，善療皮膚瘙癢，土茯苓滲利濕熱，重用二者為君，意在以其苦寒之性清熱燥濕，解營血之濕熱；白鮮皮與地膚子同用“去皮膚中熱氣”，為治療濕熱證皮膚病常用對(duì)藥；清熱燥濕的同時(shí)加以祛風(fēng)止癢，白蒺藜、野菊花、生大黃共奏清熱解毒、祛風(fēng)止癢之功，野菊花可透熱轉(zhuǎn)氣，且大黃尚有清熱涼血、逐瘀通經(jīng)之力；雷公藤清熱祛濕，兼能活血通絡(luò)，當(dāng)歸活血化瘀，三藥同用具為佐藥使瘀血得行，標(biāo)本兼治，諸藥合用清熱解毒，燥濕止癢。且洗劑直達(dá)病所，清腠理之熱，幫助肌表恢復(fù)其屏障作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明苦參有效藥物成分苦參堿對(duì)機(jī)體免疫功能有調(diào)節(jié)作用，可以通過調(diào)節(jié)炎性因子的表達(dá)、直接競爭組織胺H1受體而產(chǎn)生抗炎作用[6-7]；土茯苓所含有效成分有較強(qiáng)的抗氧化活性、改善血液循環(huán)作用，細(xì)胞免疫抑制作用及抗菌作用[8-9]；大黃的有效生物活性成分有鎮(zhèn)痛抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善循環(huán)等作用[10-11]；雷公藤有抗炎、免疫抑制作用[12]。

內(nèi)服方以牛皮癬顆粒方為基礎(chǔ)方，組成為：土茯苓 30 g、生地 30 g、玄參 15 g、黃芩 15 g、麥冬 9 g、丹皮 9 g、銀花 9 g、連翹 9 g、歸尾 9 g、紅花 9 g和甘草6 g，方中重用土茯苓、生地為君，土茯苓甘淡滲利，善解毒利濕，生地清熱涼血，兼能養(yǎng)陰生津，二藥合用為君，清熱解毒兼能固護(hù)陰津；《玉揪藥解》云玄參“凡瘡瘍熱痛，胸膈燥渴…之證俱善”，《滇南本草》曰黃芩“……除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱，所謂實(shí)火可瀉，黃芩是也，熱癥多用之”，二藥合用瀉蘊(yùn)結(jié)肌膚之熱，且玄參還可固護(hù)營陰；麥冬、丹皮涼血活血、養(yǎng)陰生津；銀花、連翹辛涼宣透、清熱疏風(fēng)，旨在“透熱轉(zhuǎn)氣”，紅花活血祛瘀、消斑，歸尾活血養(yǎng)血且可行血共用為臣藥，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥為佐使藥，諸藥共奏清熱涼血、滋陰生津之效，玄參、麥冬、丹皮清熱滋陰以防全方過于苦寒傷陰，且紅花、當(dāng)歸合用活血行血力強(qiáng)且可養(yǎng)血，以達(dá)潤膚之功，恢復(fù)腠理抵御外邪作用，使邪氣得祛，肌膚得潤。

3 典型病案

患者女，32歲，2018年12月24日初診。主訴：周身紅斑、丘疹、鱗屑伴癢2周?，F(xiàn)病史：患者尋常型銀屑病病史數(shù)年，間斷服藥治療，皮疹時(shí)輕時(shí)重，2周前患者“上呼吸道感染”后出現(xiàn)周身紅斑、丘疹、鱗屑加重，時(shí)有瘙癢，夜間尤甚，搔抓后正常皮膚出現(xiàn)相似皮疹，自行外用激素藥膏（具體不詳），有暫效?，F(xiàn)癥：神清，精神可，軀干、四肢散在分布粟粒至綠豆大小紅斑、丘疹，上覆薄層銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象（+），Ausptiz征（+），同形反應(yīng)（+），咽紅、咽痛，扁桃體充血，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐等其他癥狀，納食可，夜寐欠佳，大便2～3日一行，質(zhì)偏硬，小便可，舌紅苔黃，脈數(shù)。皮膚科檢查：軀干、四肢泛發(fā)粟粒至綠豆大小丘疹，疹色鮮紅至淡紅，上覆薄層銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象（+），Ausptiz征（+），周身散見抓痕、結(jié)痂。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病。輔助檢查：皮膚鏡下所觀察區(qū)域紅色背景，上覆白色鱗屑，可見片狀分布點(diǎn)狀血管結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域似呈規(guī)律性；部分血管迂曲、擴(kuò)張呈球團(tuán)狀。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。恢嗅t(yī)診斷：白疕，中醫(yī)證型：血熱證。治以清熱解毒，潤燥止癢，方選藥浴方加減：苦參30 g、土茯苓20 g、野菊花10 g、生大黃 15 g、透骨草 15 g、白蒺藜 10 g、地膚子10 g、白鮮皮 10 g、雷公藤 10 g、當(dāng)歸 10 g、紅花 10 g和丹參10 g。7劑，水煎外洗，1劑/d，內(nèi)服方牛皮癬顆粒方加減：生地20 g、玄參15 g、麥冬9 g、丹皮9 g、薄荷9 g、銀花9 g、連翹 9 g、射干 9 g和甘草 6 g。7劑，水煎內(nèi)服，1劑/d，鹽酸左西替利嗪片5 mg/次，1次/d，囑患者清淡飲食，注意休息。2018年12月31日二診：皮疹顏色較前變暗，軀干偶見新發(fā)皮疹，黃豆大小，鱗屑較多，瘙癢緩解，舌紅苔少，脈數(shù)，口渴多飲，夜寐欠安，小便可，大便2～3日一行，質(zhì)稍硬。繼予前方洗劑14劑，1劑/d，內(nèi)服中藥加用蓮子心5 g、酸棗仁20 g和生大黃5 g后下，14劑，1劑/d，停服西藥。2019年1月14日三診：皮疹大部分消退，顏色暗紅，鱗屑明顯減少，未見新發(fā)皮疹，舌紅苔少，脈數(shù)，口渴不欲飲，夜寐可，納食可，二便調(diào)。洗劑在原方基礎(chǔ)上去生大黃、野菊花、地膚子、白鮮皮和白蒺藜，加用蘇葉10 g和川芎10 g，14劑，水煎外洗，1劑/d，停用內(nèi)服中藥?；颊?個(gè)月后復(fù)診，皮疹消退，顏色變淺，繼予患者外洗方14劑鞏固治療，方用前方，囑其注意皮膚保濕?；颊唠S診半年，皮疹逐漸消退且未見復(fù)發(fā)。

按：患者周身泛發(fā)紅斑、丘疹、鱗屑伴癢，舌紅苔黃，脈數(shù)，夜寐差，納食可，小便頻數(shù)，大便2～3 d一行，質(zhì)硬。辨證血熱證，治以清熱解毒，潤燥止癢?；颊卟∈窋?shù)年，考慮瘀熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)生，此時(shí)發(fā)病雖內(nèi)有瘀血但仍以清熱毒為主；外洗方加透骨草以解毒散瘀，紅花、丹參活血祛瘀，以期達(dá)驅(qū)外邪、化瘀血之功。內(nèi)服方為牛皮癬顆粒方加減，加薄荷、射干疏風(fēng)清熱、解毒利咽，全方清熱邪、涼血熱、利咽喉；加用抗組胺藥以止癢。二診時(shí)患者皮疹情況好轉(zhuǎn)，唯夜寐欠安、大便不暢，故用蓮子心、酸棗仁，助清心安神；生大黃清熱通便；瘙癢緩解，停用西藥?；颊呷\時(shí)皮疹大多消退，顏色變暗，為熱邪煎熬津液氣血而生瘀血，加用蘇葉、川芎以和血止癢，益氣活血；熱邪已去，大便已通，故去生大黃、野菊花等苦寒之品。考慮患者病史較長，此時(shí)邪氣雖去正氣未復(fù)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)用藥鞏固治療，以期收到更好臨床療效[4]。

4 結(jié)語

中藥藥浴又稱“藥浴法”，屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法的外治法之一，分為局部藥浴和全身藥浴，其中全身藥浴又稱為“藥水澡”，局部藥浴又有“熏洗”、“淋浴”“坐浴”之分，需根據(jù)病患部位及特點(diǎn)選擇適合的藥浴方式。藥浴洗劑有滌蕩之功，藥物成分直接作用于患處，經(jīng)局部肌表吸收、經(jīng)脈穴位刺激，使得藥物循行經(jīng)絡(luò)血脈，改善循環(huán)，減輕皮膚炎性反應(yīng)等作用。療效明顯，簡廉易行。

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，尋常型銀屑病是其最常見的一種。丁老博采眾長，靈活運(yùn)用中藥藥浴外治聯(lián)合內(nèi)服方，注重調(diào)氣血、秘陰陽，治療上以清熱解毒、涼營滋陰為主，活血行氣、養(yǎng)血潤膚為輔，標(biāo)本兼治，邪氣去、氣血調(diào)，則腠理和。且藥浴洗劑經(jīng)肌表作用于患處，對(duì)于妊娠婦女、嬰幼兒、肝腎功能不全等特殊需求患者可較為安全單獨(dú)使用，通過長期臨床實(shí)踐觀察，療效顯著，值得推廣。