袁興 田茂強(qiáng) 余小華 楊昌鍵 竇慶陽 束曉梅

一、迷走神經(jīng)刺激術(shù)

二、反應(yīng)性神經(jīng)電刺激術(shù)

三、腦深部電刺激術(shù)

隨著腦深部電刺激術(shù)的研究進(jìn)展和技術(shù)的提高，其臨床應(yīng)用逐漸普及，且安全及有效，并用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，如肌張力障礙、精神病、叢集性頭痛、慢性疼痛和癲等。2018年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)腦深部電刺激術(shù)用于>18歲難治性癲的治療［20］，基于此，我們認(rèn)為腦深部電刺激術(shù)在兒童癲中的應(yīng)用值得研究。腦深部電刺激術(shù)通過立體定向手術(shù)將刺激電極植入腦深部神經(jīng)核團(tuán)，經(jīng)延伸導(dǎo)線連接埋在前胸皮下的脈沖發(fā)生器，并對(duì)其進(jìn)行電刺激，以改變相應(yīng)神經(jīng)核團(tuán)的興奮性，糾正異常神經(jīng)環(huán)路，控制癲發(fā)作。研究顯示，癲的起源和播散與Papez環(huán)路有關(guān)，此環(huán)路由海馬?穹隆?乳頭體?乳頭丘腦束?丘腦前核?扣帶回?海馬構(gòu)成［21］。雙側(cè)丘腦前核是目前腦深部電刺激術(shù)治療癲的最常用靶點(diǎn)，此外，刺激靶點(diǎn)還包括黑質(zhì)和丘腦底核、丘腦正中核、海馬?杏仁核，其中丘腦前核是Papez環(huán)路的重要節(jié)點(diǎn)，刺激丘腦前核可提高陣攣發(fā)作的閾值［22］。一項(xiàng)研究對(duì)22例難治性癲患兒行腦深部電刺激術(shù)，17例行丘腦正中核刺激、5例行丘腦前核刺激，結(jié)果顯示，所有患兒發(fā)作頻率均下降>50%［23］。Benabid等［24］報(bào)告1例5歲局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCD）患兒，因腦組織活檢術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，故未行外科手術(shù)治療，經(jīng)左側(cè)丘腦底核植入永久性電極后，其癲發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度降低80%。Velasco等［25］的研究顯示，Lennox?Gastaut綜合征（LGS）患兒行腦深部電刺激術(shù)后隨訪18個(gè)月，10例發(fā)作頻率減少>70%，其中2例達(dá)到無發(fā)作。但迄今尚未見腦深部電刺激術(shù)治療兒童癲的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。腦深部電刺激術(shù)最常見的不良反應(yīng)是植入部位疼痛或感覺異常，但遠(yuǎn)輕于外科手術(shù)，可有效控制部分難治性復(fù)雜性發(fā)作或難治性繼發(fā)全面性強(qiáng)直?陣攣發(fā)作（GTCS），特別是術(shù)前評(píng)估無法定位或致灶位于重要功能區(qū)的難治性癲。腦深部電刺激術(shù)治療成人難治性癲已獲得FDA批準(zhǔn)，但兒童患者仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。

四、連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)

連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)與迷走神經(jīng)刺激術(shù)和腦深部電刺激術(shù)類似，通過持續(xù)性閾下電刺激以控制癲發(fā)作，且不影響皮質(zhì)功能。連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)還可定位樣放電起源，預(yù)先植入電極行1～ 3天的試驗(yàn)性刺激，將發(fā)作頻率和發(fā)作間期樣放電作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，若試驗(yàn)性刺激有效，則可永久性植入電極。連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)安全、有效，可減少發(fā)作頻率及發(fā)作間期樣放電。應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)永久性植入前進(jìn)行試驗(yàn)性刺激，評(píng)估刺激效果，并確定最佳刺激部位和參數(shù)［26］。一項(xiàng)納入7例6～ 17歲兒童難治性癲患者的研究顯示，經(jīng)連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)治療后，3例達(dá)到無發(fā)作，4例發(fā)作頻率降低 >50%［27］；進(jìn)一步隨訪 2.8年，5例發(fā)作頻率降低 85%，無致殘性發(fā)作［28］。Elisevich 等［29］報(bào)告1例發(fā)作起源于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的癲患者，行連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)，隨訪至術(shù)后5年，發(fā)作頻率降低>90%，繼發(fā)全面性強(qiáng)直發(fā)作（GTS）得以控制，且耐受性良好。Valentín 等［30］報(bào)告 5 例行連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)的難治性癲患兒，有4例術(shù)后1～ 6天發(fā)作頻率下降>50%。他們還報(bào)告1例7歲局灶性發(fā)作患兒，腦電圖顯示額顳區(qū)頻繁尖波發(fā)放，經(jīng)連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)連續(xù)刺激顳頂葉4天后達(dá)到發(fā)作控制，隨訪至20個(gè)月仍無發(fā)作［31］。上述研究提示連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)更適用于致灶位于功能皮質(zhì)區(qū)的難治性癲。目前，連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)多為回顧性研究，病例數(shù)有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大兒童樣本量，進(jìn)一步探索。

五、經(jīng)顱直流電刺激

經(jīng)顱直流電刺激是一種非侵入性，利用恒定、低強(qiáng)度直流電（1～ 2 mA）調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)［32］，由陽極和陰極2個(gè)表面電極組成，由控制軟件設(shè)置刺激類型的輸出以微弱極化直流電作用于大腦皮質(zhì)，電流強(qiáng)度最常為1～ 2 mA，一般不超過4 mA，刺激持續(xù)時(shí)間主要集中在20～ 30 min［33］。與其他非侵入性刺激術(shù)如經(jīng)顱電刺激（TES）和經(jīng)顱磁刺激（TMS）不同，經(jīng)顱直流電刺激并非通過閾上刺激引起神經(jīng)元放電，而是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性而發(fā)揮作用。目前，經(jīng)顱直流電刺激主要用于兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、抑郁癥、腦癱和孤獨(dú)癥譜系障礙（ASDs）等疾病［34］。還有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)顱直流電刺激可通過穩(wěn)定神經(jīng)元胞膜降低皮質(zhì)興奮性，有望作為兒童難治性癲的靶向治 療方案［35］。 研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激治療18例腦癱及器質(zhì)性腦損傷繼發(fā)局灶性癲患兒后，發(fā)作頻率減少、持續(xù)時(shí)間縮短，且發(fā)作時(shí)所有患兒均無意識(shí)障礙［36］。通過腦電圖監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱直流電刺激持續(xù)刺激可使難治性癲患兒的發(fā)作間期放電明顯減少［37］。一項(xiàng)對(duì)36例難治性癲患兒的研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激治療4周后，發(fā)作頻率減少約4.8%［38］。經(jīng)顱直流電刺激治療5天后，22例Lennox?Gaustaut綜合征患兒的腦電圖間期放電和發(fā)作頻率均顯著減少［39］。經(jīng)顱直流電刺激不良反應(yīng)僅有電極部位輕微皮膚刺激，在33 000余次的人體試驗(yàn)中，未見嚴(yán)重不良事件的報(bào)道［40］。

六、總結(jié)與展望

利益沖突 無