芮曉薇 柯雅妮 王潔宜 蔡利軍

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎（COVID-19），以發(fā)熱、頭痛、干咳、乏力等為主要癥狀，同時可伴有嘔惡納呆、腹痛腹瀉、便秘不暢等消化道表現(xiàn)[1]。國家中醫(yī)醫(yī)療救治專家組組長仝小林院士及高級別專家組成員王玉光教授均強(qiáng)調(diào)了調(diào)治脾胃在救治新冠肺炎患者中的重要性[2-3]。脾胃乃中氣之源，中氣為脾胃升降之權(quán)，黃元御系統(tǒng)完整地論述了中氣理論，《四圣心源》言：“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病?！盵4]認(rèn)為一身之氣全在中氣升降之間，在疾病辨治中首重中土脾胃。本文以黃元御“中氣”理論為切入點(diǎn)，探討其與新冠肺炎病因病機(jī)之間的聯(lián)系，提供基于中氣理論辨治新冠肺炎的臨證思路，與同道分享。

1 中氣榮枯是新冠肺炎發(fā)病與否的內(nèi)在基礎(chǔ)

1.1 中氣不足之因 此次新冠肺炎發(fā)病時間，正值土運(yùn)不足之年，即人體中氣不旺之時[5]，又處于年終歲末，操勞過度，思慮多欲，飲食不節(jié)，均可使中氣虧損，外邪得以傷之。新冠肺炎高發(fā)人群多為50 歲左右的“老年或有慢性基礎(chǔ)疾病”之人[6-7]，患者基礎(chǔ)體質(zhì)差而中氣不足，是導(dǎo)致新冠肺炎發(fā)病的重要因素。

1.2 中氣充足 不至成病 黃元御《傷寒說意》云：“本氣之旺而外感之輕，不至成病?！比羧梭w中氣充足，升降有常，五臟氣通，周流如一，則外邪不易乘虛而入，有可能不發(fā)病；外邪較強(qiáng)，滯于半表半里，未能頓發(fā)，若此時人體脾胃健運(yùn)，中氣充足，邪不勝正，則可達(dá)邪外出。如部分無癥狀新冠肺炎患者，因素體強(qiáng)盛，中氣充足，雖感染了新冠肺炎病毒，但癥狀輕微且存在臨床自愈的可能[8-9]。

1.3 中氣不足 發(fā)而為病 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》（以下簡稱《第八版》）[1]指出該病屬中醫(yī)“疫病”范疇，疫戾之氣，性暴戾，具有極強(qiáng)的致病力和傳染性。若素體中氣不足，無力抗邪，疫邪得以乘虛深入，直傳中焦，內(nèi)擾胃腸，出現(xiàn)脘痞、嘔惡、便秘、瀉下臭穢等胃腸道癥狀；若中焦不治，持續(xù)耗傷陽氣，下焦真陽上濟(jì)已損之陽氣，倘若此時中氣不能抗邪外出，勢必使疫毒直達(dá)下焦，導(dǎo)致陽虛火衰，可見四肢寒厥、冷汗淋漓等內(nèi)閉外脫之癥。

2 中氣不運(yùn)是新冠肺炎發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

黃元御認(rèn)為，“平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”，若脾胃不和，濕從中生，中氣不運(yùn)，升降反作，累及五臟六腑[4]。黃元御云：“足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，是以陽明之燥，不敵太陰之濕。及其病也，胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九而不止也?！标幰走M(jìn)陽易退，胃陽易衰而脾陰易旺，中土陽虛，易生濕氣。濕為重濁黏膩之陰邪，難以驟化，與熱相合，蘊(yùn)蒸膠著難解，往往更為纏綿，病程遷延，難以痊愈，這與新冠肺炎病程長、病情容易反復(fù)相合，研究顯示，新冠肺炎病程平均約23 天，最長為36天[10]。素體中氣不足之人，本患內(nèi)濕，又受外邪（尤其濕邪）侵襲，內(nèi)外合邪，中氣不運(yùn)，即脾升胃降之正常機(jī)能紊亂甚至喪失，食滯不化，物盛滿而上溢或化痰化飲，困阻中焦，出現(xiàn)嘔吐、脘痞、腹瀉等消化道癥狀，進(jìn)而金火阻滯，水木壅郁，全身各臟受累。

2.1 胃逆而肺金不斂 黃元御認(rèn)為“胃逆而肺金不斂”，濕邪侵犯中土，中氣不運(yùn)，胃土為逆，加之濕性重濁，以致肺金肅降無權(quán)，咳嗽而出；同時，中土為困，營衛(wèi)生化乏源，肺衛(wèi)抗邪不及，邪氣穿表入里；因此，新冠肺炎臨床上有先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，兼見腹瀉的患者，也有首發(fā)癥狀為腹瀉的患者。心肺同居上焦，金盛而侮火，橫逆內(nèi)陷心包；加之新冠疫癘之氣暴戾之特性，可直中徑入心包；若使用不必要的輸液或過用抗生素及寒涼藥物，寒濕相合，亦可“冰伏”，耗傷君火，出現(xiàn)大熱煩渴、喘憋氣促、神昏譫語等重癥。

2.2 脾陷而肝木下郁 黃元御認(rèn)為“脾陷而肝木下郁”，木長于土，若濕土郁陷，則木氣遏抑，導(dǎo)致情緒不暢，出現(xiàn)喜怒口苦，胸脅滿痛等癥。若橫逆犯胃克脾，則胃氣上逆、脾失健運(yùn)，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥。此外，黃元御認(rèn)為脾肝郁陷，則合相火而生下熱，疏泄之令不行，是以便難。由于肝腎同源，若肝氣郁而化火傷陰，則肝腎之陰皆傷，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，受納腐熟無權(quán)，和降失司，陰火上擾，濁氣不降，壅滯中焦，進(jìn)一步加重脘痞脹滿、便難等消化道癥狀。

2.3 中土受損 犯及周身 黃元御認(rèn)為，脾胃為四臟之母，“肺肝心腎，四象攸分，實(shí)則脾胃左右升降而變化者也”，四象離不開中土脾胃，若母氣虧敗，則四子失養(yǎng)。中土脾胃之氣就是中氣，若中土脾胃之氣升降失司，清陽不升，濁陰不降，一身之氣機(jī)盡皆壅滯，影響臟腑整體和諧，破壞陰平陽秘之整體狀態(tài)，繼而致病。較多新冠肺炎患者均出現(xiàn)多臟腑受累的情況，病原學(xué)研究顯示，SARS-CoV-2 的S 蛋白可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）結(jié)合，導(dǎo)致病毒進(jìn)入細(xì)胞，表達(dá)ACE2 的細(xì)胞和組織器官，諸如肺臟、腎臟、肝臟、心臟及胃腸道等均是新冠肺炎病毒的潛在靶點(diǎn)[11-12]；根據(jù)目前尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果也可見新冠肺炎患者病變波及上述臟腑[1]。SARS-CoV-2 可損傷人體多器官多系統(tǒng)，為全身性疾病，這與中氣受累波及五臟六腑的病機(jī)相類似。咸楠星等[13]從臟象角度將新冠肺炎的致病過程總結(jié)為“入于脾，發(fā)于肺，傳于肝，治在心，愈在腎”，認(rèn)為新冠肺炎具有明顯的臟象傳變特點(diǎn)。

3 補(bǔ)益斡旋 調(diào)理中焦是防治新冠肺炎的重要方法

《第八版》推薦醫(yī)學(xué)觀察期人群使用解表化濕，理氣和中的藿香正氣膠囊；建議危重型患者用藥時加入補(bǔ)中扶正、托邪外出的人參；恢復(fù)期患者以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，立足于脾，更加黃芪脾肺雙補(bǔ)，易木香為藿香，醒脾開胃，寓通于補(bǔ)?？v觀該方案提出的10 方，使用“甘草”者多達(dá)7 方，蓋“甘草”得土氣最厚[14]，可溫補(bǔ)脾胃，補(bǔ)益中氣。同時，《第八版》強(qiáng)調(diào)了預(yù)防及早期康復(fù)介入的重要性，提出要盡最大可能恢復(fù)患者體能、體質(zhì)和免疫能力。以上均提示我們，在臨床治療新冠肺炎時應(yīng)時刻以顧護(hù)中氣為要，中氣得以顧護(hù)則能進(jìn)飲食，進(jìn)而運(yùn)化水谷，化生氣血，養(yǎng)五臟而灌四旁，使人體陰陽調(diào)和，身體康健，生生不息，從而抵御外邪。

新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期，宜積極鍛煉，避免飲食寒涼，慎用苦寒藥物，不妄作勞以培固中氣，提高機(jī)體抵御外邪的能力，從而使外邪不易侵犯，或即使感邪也不至發(fā)病，即使發(fā)病也癥狀輕微，易趨康復(fù)。新冠肺炎初期，正邪交爭，合理補(bǔ)益中氣，可使邪氣不易入里；進(jìn)展期，首當(dāng)補(bǔ)益中氣以健中焦，鼓舞脾陽祛濕外達(dá)，及時截傳；恢復(fù)期因中氣虧虛，運(yùn)化不利出現(xiàn)氣短、乏力等肺脾氣虛證候，當(dāng)注重補(bǔ)土生金之法。無論各期，均當(dāng)以固護(hù)脾胃，補(bǔ)益中氣為要旨，加入固守中焦的藥物；中土之氣容易生濕，滲利濕氣也是固運(yùn)中土的重點(diǎn)。

黃氏提出“醫(yī)家之藥，首在中氣，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，是卻病延年之法”。中氣升降有序，則上下無礙，陽化有源，陰生有本，運(yùn)化有常，五臟六腑皆受氣受血，各歸其位，各履其職[4]，病情易趨于好轉(zhuǎn)。上海地區(qū)治療新冠肺炎方案中取升降散之意，在原宣白承氣湯、達(dá)原飲、葶藶瀉肺湯的基礎(chǔ)上增加姜黃、僵蠶二藥，一升一降，使郁熱得解，中氣得暢[15]，疫氣之流毒頓消；杭州市西溪醫(yī)院擬定新冠2 號方，以恢復(fù)脾陽運(yùn)化功能、調(diào)理肺氣、恢復(fù)腎氣，亦體現(xiàn)“暢中”之意[16]，在抗擊疫情中發(fā)揮了重要作用。由此可見，新冠肺炎治療以恢復(fù)升降為要，遣方用藥宜加用調(diào)暢氣機(jī)之品，由于中氣在二土之交，土生于火而死于水，故宜升肝脾以助木火之生長，降肺胃以助金水之收藏，從而起到升降復(fù)，陰陽平，運(yùn)化常，氣血生，轉(zhuǎn)歸佳的功效。但應(yīng)結(jié)合患者具體情況，辨證施治，如降逆時不可用寒涼之劑瀉陽根而敗胃氣，亦不可單用清潤之藥滋生中土之濕使得肺胃愈逆。

4 小 結(jié)

黃元御“中氣”學(xué)說歷史悠久，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷闡發(fā)論述，體系完整，對當(dāng)代臨床仍然具有重要指導(dǎo)意義。雖有言“外感用仲景，內(nèi)傷黃元御”，但內(nèi)傷外感往往互為因果，不可割裂。在此次新冠肺炎救治中亦是如此，辨證困難甚則無證可辨之時不妨考慮從中氣入手，若中氣治則病自向愈。