蘇景陽(yáng) 吳雨謙 傅 越 林勝友

林勝友主任中醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，浙江省級(jí)名中醫(yī)，從事臨床工作三十余載，注重學(xué)術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，尤擅長(zhǎng)中醫(yī)藥抗腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，放療、化療增效減毒的臨床及基礎(chǔ)研究。余有幸隨林老師侍診，現(xiàn)將其論治放射性肺損傷臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

放射性肺損傷是指患者肺組織受到超過(guò)其生物效應(yīng)正常閾值的放射劑量而產(chǎn)生的非感染性炎癥[1]。臨床分期分為早期的放射性肺炎以及晚期的放射性肺纖維化。目前西醫(yī)治療方法多采取糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，但效果不明顯。中醫(yī)認(rèn)為，放射線為“火熱毒邪”，易耗氣傷津，多采用益氣養(yǎng)陰等治法。林老師根據(jù)多年臨床基礎(chǔ)研究，提出以麻杏石甘湯為核心治療放射性肺損傷的分證論治觀點(diǎn)，臨床應(yīng)療效甚佳。

2 治則治法

林老師強(qiáng)調(diào)祛因治本，因是火熱毒邪，本為人體正氣，正邪相爭(zhēng)，此起彼伏，若未干預(yù)，邪盛正衰，病情遷延不愈，治以補(bǔ)其不足，瀉其有余，急者治標(biāo)，緩者治本為辨證用藥原則。強(qiáng)調(diào)從中醫(yī)辨證論治出發(fā)，實(shí)者從火、痰、瘀論治，虛者從氣血陰陽(yáng)論治。無(wú)論虛證實(shí)證常循“以平為期”之準(zhǔn)則，主以清法祛因、兼以補(bǔ)通二法治本，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

林老師認(rèn)為，放射性肺損傷病情遷延，3～5 年后仍可能存在，病情緩解后若再次接受放射檢查甚是日曬即可復(fù)發(fā)。惡性腫瘤患者放療后放射線火熱毒邪侵襲人體，乘于金位，直中肺臟血絡(luò)，與陰相搏，灼肺津而消胃液，煉液為痰，痰阻氣逆，肺熱壅盛傷津，治以清熱瀉火通瀉肺腑，方用加味麻杏石甘湯[2]；進(jìn)一步熱毒壅盛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)化火，伏火郁肺[3]，蒸灼津液，損及肺臟氣陰，子盜母氣，脾氣虛弱，無(wú)以運(yùn)化水谷津液，終致脾肺兩虛，治以麻杏石甘湯合益氣養(yǎng)陰藥，偏氣虛者清熱補(bǔ)氣，偏陰虛者清熱滋陰，氣陰兩虛者清熱瀉火，健脾補(bǔ)肺，益氣養(yǎng)陰；晚期體內(nèi)積聚之火熱毒邪燔灼趨上，蒸灼津液，脾肺氣陰耗竭，不能下輸于腎，腎陰不足，日久累及陽(yáng)氣生化不足，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，方選麻杏石甘湯合益氣養(yǎng)陰、滋陰壯陽(yáng)藥清熱瀉火、健脾補(bǔ)肺養(yǎng)腎；疾病進(jìn)展過(guò)程中多夾有痰瘀，是因火熱毒邪日漸積熱損肺，煉津?yàn)樘?，耗氣傷陰，血液黏滯，?nèi)生瘀血，痰瘀互結(jié)，若氣陰虧損，臟腑虧虛，氣血津液運(yùn)化失常，痰瘀之象可明顯加重，方用麻杏石甘湯清熱瀉火解毒的基礎(chǔ)上佐以活血利痰藥。

3 分證論治

根據(jù)放射性肺損傷疾病演變規(guī)律，該病中醫(yī)辨證分型可分為熱毒傷津證、脾肺兩虛證、陰陽(yáng)虛損證、痰瘀互結(jié)證。林老師認(rèn)為，放射性肺損傷患者體內(nèi)均存在不同程度的火熱毒邪，用藥應(yīng)以清熱解毒之麻杏石甘湯貫穿始終，并結(jié)合患者具體證型扶正祛邪，標(biāo)本同治。

3.1 清熱解毒貫穿始終 放射性肺損傷用藥應(yīng)以麻杏石甘湯為根本，清熱瀉火、宣暢氣機(jī)。早期熱毒傷津，邪氣熾盛者癥見咳嗽氣急，無(wú)痰或少痰，咽干口渴，胸悶，身熱，四肢稍痛，舌紅苔薄白或黃，脈數(shù)等，選用加味麻杏石甘湯為主方。熱象重者可增加石膏劑量，或增用桑葉、魚腥草、蘆根、知母等清熱解毒藥；疾病進(jìn)展為氣陰虧損、脾肺兩虛者可佐以沙參、麥冬、玉竹、山藥、黃精、黃芪、烏藥補(bǔ)脾益肺，益氣滋陰[4]，亦可加用五味子、糯稻根、烏梅收斂固澀，一防人體之氣陰消耗太過(guò)，二防補(bǔ)虛之藥太早耗散；日久損及腎陰腎陽(yáng)者輔以附子、肉桂、丹皮、山藥、山茱萸補(bǔ)腎陰壯腎陽(yáng)，林老師重視附子應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)附子可回陽(yáng)救逆，散寒止痛，補(bǔ)君火助腎陽(yáng)以治心陽(yáng)不足、腎陽(yáng)虛衰之胸痹冷痛，陰寒水腫等癥。不同患者可存在不同程度的痰瘀互結(jié)證，可加用桃仁、紅花、川芎、丹參、地龍、姜半夏、姜竹茹等活血利痰，既病防變。

3.2 扶正祛邪 以平為期 林老師治療放射性肺損傷用藥首推扶正祛邪，以清為主，以通為順，認(rèn)為初期應(yīng)以祛邪為主，清熱瀉火解毒、宣肺平喘以通瀉肺腑。疾病平緩期應(yīng)扶正為主，治以清熱瀉火，補(bǔ)益脾肺氣血津液，通補(bǔ)臟腑經(jīng)絡(luò)，復(fù)其正氣。若病情遷延不愈則扶正與祛邪并重，清熱瀉火、化除痰濁血瘀，暢達(dá)肺竅，通利血脈、健脾補(bǔ)肺養(yǎng)腎使正氣復(fù)，衛(wèi)表固，通調(diào)樞機(jī)、氣血運(yùn)行順暢，肺復(fù)清虛之體，宣肅之職。治療過(guò)程應(yīng)遵循“以清為主，以平為期”之準(zhǔn)則，既需祛除患者體內(nèi)火熱毒邪，又應(yīng)顧及人體正氣，根據(jù)正邪盛衰以達(dá)到平和、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的狀態(tài)。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，58 歲，江蘇人。2017 年10 月行左下肺腺癌（中度分化）手術(shù)，腫瘤直徑2.6cm×1.5cm×1.2cm，切緣陰性，脈管神經(jīng)未侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2018 年1 月行放化療，放療25 次，化療方案為順鉑+培美曲塞4 次。放療1 個(gè)月后咳嗽氣急，咽干口渴，遂于林老師門診就診。2018 年3 月4 日初診，癥見咳嗽氣急，咽干口渴，身熱，夜寐欠安，舌紅，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：左肺惡性腫瘤術(shù)后放化療后；中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬熱毒傷津證。治當(dāng)清熱瀉火解毒，擬方：生石膏（先煎）、生白術(shù)、山藥各30g，桑葉、魚腥草各15g，杏仁、枳實(shí)各12g，連翹、銀花各9g，炙麻黃、蟬衣、西青果、甘草各6g，共14 劑，每天1 劑，水煎分2 次服用。2018 年3 月18 日二診：患者自訴癥狀改善，但仍偶有咳嗽氣急，咽干癥狀，原方加蘆根、射干各15g，地龍6g，繼服14 劑后癥狀緩解。2019 年9 月22 日三診：自訴平素勞累體虛，于肺部CT 體檢后再次咳嗽氣急，當(dāng)時(shí)未予重視，于秋季加重時(shí)口服激素治療，但作用不明顯，癥狀于數(shù)月后方能減輕。刻下面色少華，癥見咳嗽咽干痰黏，氣急甚喘，身熱自汗，夜間盜汗，夜寐不安，胃納差，大便黏滯，舌紅苔薄，舌邊齒痕，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：左肺惡性腫瘤術(shù)后放化療后；中醫(yī)診斷為咳嗽，辨證屬脾肺兩虛，熱毒傷津證。治當(dāng)健脾補(bǔ)肺，益氣生津，瀉火解毒。擬方：南沙參、麥冬、玉竹、山藥、黃精、黃芪、蘆根、石膏（先煎）、魚腥草各30g，五味子、酸棗仁、煅牡蠣（先煎）、炒白術(shù)、知母各15g，炙麻黃、杏仁、甘草、胖大海各6g。共14 劑，每天1 劑，水煎分2 次服用。2019 年10 月6日四診，患者自訴熱象減退，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽氣急，汗出癥狀。三診方加炙冬花30g，糯稻根、烏梅各15g，石膏減為15g，繼服14 劑。后隨訪患者狀況良好，偶有咳嗽氣急，余可。

按：患者放療1 個(gè)月后咳嗽氣急、咽干口渴是為火熱毒邪侵襲，熱毒傷津。方選加味麻杏石甘湯，借石膏之辛甘寒解肌透熱，除煩止渴，清瀉肺臟實(shí)火以固本。炙麻黃辛散苦泄，溫通宣暢平喘，外開皮毛腠理之郁閉使肺氣宣暢，內(nèi)降上逆之氣以復(fù)肺司肅降，為治療肺氣壅滯要藥。杏仁配伍石膏麻黃，共奏清熱止咳平喘之效。桑葉、魚腥草、連翹、銀花清肺熱瀉火毒，佐以西青果、蟬衣清熱利咽。生白術(shù)、山藥、枳實(shí)補(bǔ)氣健脾，行氣通便以護(hù)脾胃，固其運(yùn)化，甘草調(diào)和諸味，加強(qiáng)緩急止咳功效。二診時(shí)癥狀改善，但仍咳嗽氣急，予地龍清熱通絡(luò)平喘，蘆根、射干清熱生津利咽，熱去病自安?；颊?019 年復(fù)診是為平素勞累過(guò)度，耗傷正氣，加以肺部CT 檢查，火熱毒邪再侵，疾病復(fù)發(fā)。肺為清虛之臟，喜潤(rùn)惡燥，秋季通于肺，氣候干燥，促使肺失宣肅頻發(fā)，加重咽干，咳嗽氣急等肺系疾病，則見秋季加重，期間口服激素治標(biāo)不治本，日久痰熱內(nèi)蘊(yùn)化火，伏火郁肺，耗氣傷陰，脾肺俱虛。治應(yīng)清熱瀉火、健脾補(bǔ)肺，方選麻杏石甘湯合沙參麥冬湯扶正祛邪，石膏、魚腥草、蘆根、知母、胖大海等清熱藥通瀉肺腑，除煩止渴利咽，以防痰熱火毒耗傷正氣，五味子、酸棗仁酸甘養(yǎng)陰、煅牡蠣潛陽(yáng)補(bǔ)陰，三藥同用共奏斂汗生津、寧心安神之效以顧護(hù)正氣，炙麻黃、杏仁宣肺平喘。佐以南沙參、麥冬、玉竹、山藥、黃精、黃芪、炒白術(shù)健脾補(bǔ)肺，益氣生津和胃以復(fù)其正氣，通補(bǔ)臟腑經(jīng)絡(luò)。四診時(shí)療效頗佳，脾肺健而熱象減，但因病情遷延，仍有咳嗽氣急汗出之氣虛陰傷之象，遂加炙冬花30g，配伍炙麻黃、杏仁定喘止咳，糯稻根、烏梅斂肺固表止汗生津，小劑量石膏續(xù)清余熱，量減以防傷胃。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪兼施，故取效明顯。

放射性肺損傷初起應(yīng)積極治療，避免病情遷延不愈。治療上依患者臨床表現(xiàn)隨證治之，結(jié)合患者平素體質(zhì)隨證更改，全程以清熱藥為基礎(chǔ)，兼以補(bǔ)、通二法祛因治本，中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)本兼治，達(dá)到療效最大化，另需順應(yīng)四時(shí)節(jié)氣變化而調(diào)治，以求與外氣相通應(yīng)。