葛琳儀運(yùn)用“清化”法治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

袁 曉 姜 寧

肺結(jié)節(jié)是指位于肺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)直徑≤3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，不伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等其他疾病[1-2]。大部分肺結(jié)節(jié)患者，臨床無明顯的咳嗽、咳痰、胸悶氣急等呼吸系統(tǒng)癥狀，既往研究也顯示，96.4%的孤立肺結(jié)節(jié)多為肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等良性病變[3]。中醫(yī)文獻(xiàn)中無“肺結(jié)節(jié)”病名及直接論述，故可將其歸為“積聚”“肺積”等范疇。國醫(yī)大師葛琳儀懸壺六十余載，擅長診治肺系疾病、脾胃病和老年病，對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煶懈鹄蠋?，隨師伺診，獲益良多，現(xiàn)將葛老師運(yùn)用“清化”法診治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 肺本清 虛則“溫” 葛老師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)之形成，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，與先天稟賦、后天飲食、勞逸運(yùn)動(dòng)、精神情志以及空氣環(huán)境等諸多因素密切相關(guān)。雖有風(fēng)寒暑濕燥火六淫之氣或煙塵、尾氣、霧霾等外邪從口鼻氣道或皮毛犯肺，或五臟六腑功能失宜，他臟之邪上干于肺，但究其病機(jī)特點(diǎn)，必當(dāng)以肺臟虛損為基礎(chǔ)，唯有正氣不足，方能邪氣襲肺，積于胸中而成積，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。

葛老師指出，既往肺系疾病患者多以咳、痰、喘、咯血等癥狀為主，但對(duì)于單純的肺結(jié)節(jié)患者而言，可能并無明顯的臨床癥狀，即所謂“刻下癥、征不顯”，甚至“無證可辨”。因此，葛老師推崇以“肺本清，虛則溫”的生理、病理特性對(duì)肺結(jié)節(jié)加以認(rèn)識(shí)。如《素問·五運(yùn)行大論》所言：“西方生燥，燥生金……在臟為肺，其性為涼，其德為清?！薄度摗芬嘣疲骸胺伪厩?，虛則溫；心本熱，虛則寒；肝本溫，虛則清；脾本濕，虛則燥；腎本寒，虛則熱?！备鹄蠋熑》ㄓ诠?，認(rèn)為五臟皆有其性，反之則為??；肺為華蓋，居于諸臟之上，主天氣，輕清空靈，其德清潔，若肺本臟之氣虛損，則向其本氣相反的方向轉(zhuǎn)化，易于生熱化燥，或易受火熱陽邪侵襲而津傷氣耗，常見形成“溫、熱”之病理變化。故肺結(jié)節(jié)一證，臨床雖常見“癥、征不顯”，但其病機(jī)當(dāng)以肺熱郁積為基礎(chǔ)，甚者日久發(fā)展為熱毒壅肺。

1.2 痰瘀互結(jié) 葛老師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛以肺臟虛損為先，其標(biāo)實(shí)除肺熱郁積外，當(dāng)責(zé)之于痰、瘀二端。朱丹溪在《丹溪心法》中所言“百病皆由痰作祟”“凡人上、中、下，有塊者，多是痰”，即言痰邪致病廣泛，易成積聚之證?！峨s病源流犀燭》中亦記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！憋L(fēng)寒暑濕燥火六淫之氣或煙塵、尾氣、霧霾等外邪從口鼻氣道或皮毛犯肺，或五臟六腑功能失宜，他臟之邪上干于肺，此內(nèi)外二端皆可影響肺氣宣發(fā)肅降，繼而累及肺朝百脈主治節(jié)、通調(diào)水道之功。肺氣不利，則治節(jié)失司、水道不通、血行不暢，而致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化。同時(shí)，肺熱郁積，煉液成痰，痰阻氣機(jī)，血滯成瘀，終致痰瘀互結(jié)，加之肺熱熏蒸，凝聚成肺中結(jié)節(jié)。

葛老師認(rèn)為“痰因熱成”，肺系諸多疾患中，黃痰固然有熱，白痰未必有寒。葛老師指出患者臨床感受外邪，以熱邪居多，且因“肺本清，虛則溫”之生理病理特點(diǎn)，即使初起風(fēng)寒犯肺，其表邪不易速解，亦可郁而化熱，煎熬肺中津液而致痰濁內(nèi)生。

1.3 肝失疏泄 肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“積聚”范疇，情志因素在積聚病因中占有重要地位?！度彘T事親》云：“積之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣。”尤在涇《金匱翼·積聚統(tǒng)論》言：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾?！备鹄蠋熤赋?，臨床見肝氣郁結(jié)體質(zhì)者，常易發(fā)生或合并積聚類疾病，如肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等；而診治過程中，因肺結(jié)節(jié)求診中醫(yī)者，往往以恐懼肺癌而感焦慮憂愁、不安于單純隨訪觀察者為多，此類患者又易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，更使肺結(jié)節(jié)聚而難化。故肺結(jié)節(jié)的形成，關(guān)鍵在肺，但與肝之疏泄密切相關(guān)。肝主升而肺主降，兩者升降相宜是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要保證。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，可影響肺氣宣發(fā)肅降，肺氣壅滯，郁而化熱，易成邪熱積肺；肺氣宣降失宜，治節(jié)失司、水道不通，津液不布，凝聚成痰；或是氣滯不運(yùn)，血行不暢，瘀血內(nèi)生。正如《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，……凝血蘊(yùn)里而不散，……而積皆成矣?！?/p>

2 施治原則

葛老師指出，針對(duì)“肺本清”之清虛嬌嫩的生理特性，及“虛則溫”之“肺熱葉焦”的病理特點(diǎn)，臨床肺系病證當(dāng)立以“清法”為治。“清”，取自“溫者清之”（《素問·至真要大論》）之意，傳統(tǒng)“清法”，有瀉肺中熱邪、條達(dá)肺氣之意，即投以“涼”藥，以順肺之性，使肺行宣降之令。葛老師所言之“清法”，除傳統(tǒng)“清法”寒涼清熱之意外，尚包括開郁散結(jié)、降逆潤澤等諸法，故言“清”以祛邪、“清”能養(yǎng)肺；臨證之時(shí)，常靈活施以清化、清降、清潤、清補(bǔ)等諸法。

針對(duì)肺結(jié)節(jié)“痰熱瘀結(jié)”之基本病機(jī)，葛老師取“清化”為法，清即清泄肺熱之意，“化”乃化痰、化瘀而散郁結(jié)之意，即以“清肺泄熱、化痰祛瘀”為基本大法。葛老師認(rèn)為，痰熱瘀結(jié)而致結(jié)節(jié)者，若肺熱不清，則煉液成痰，痰瘀熱三者膠固難解；若痰瘀不化，易郁而化熱，則肺熱難清，故臨床常取“清化”之法，以清泄肺熱與化痰祛瘀并進(jìn)。

清泄肺熱之法，葛老師臨床常以清金化痰湯、瀉白散等加減。藥選銀花、連翹、蒲公英、黃芩、魚腥草、野蕎麥根、浙貝母、川樸花、三葉青、蛇舌草等。葛老師尊崇“治上焦如羽，非輕不舉”原則，同時(shí)因“上焦如霧”，肺以其宣發(fā)之性使水精四布，五臟得養(yǎng)，故在清法運(yùn)用中，葛老師常用輕清升浮之花、莖之品，如銀花、連翹、黃芩、桑葉、桔梗、薄荷等，以順應(yīng)“肺本清”之性。如遇肺熱之象顯著者，則以黃芩、魚腥草、野蕎麥根、三葉青、蛇舌草等加強(qiáng)清熱泄肺解毒之力，其中，黃芩、魚腥草、野蕎麥根是葛老師繼承楊繼蓀內(nèi)科用藥經(jīng)驗(yàn)以清肺泄熱的代表藥物。

祛瘀化痰之法，葛老師認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)積于胸中，祛瘀當(dāng)選血府逐瘀湯加減，藥選當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參之類，如見血瘀之象明顯者，酌加莪術(shù)、三棱等破血逐瘀之品?；祫t以二陳湯為基礎(chǔ)，常用藥如姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、白芥子、前胡、桔梗、浙貝等，若見痰濁膠固難化或是痰熱勢盛者，加用膽南星、石菖蒲等以清熱豁痰。

“清化”之法外，葛老師常佐以疏肝理氣之品，方取柴胡疏肝散之意，藥選柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花等，使肝氣得以條達(dá)舒暢，進(jìn)而助肺氣宣發(fā)肅降有序，且理氣柔順而不傷陰。同時(shí)，葛老師注重在治療過程中心身同調(diào)，耐心開導(dǎo)患者，使其放下包袱，坦然面對(duì)。

3 驗(yàn)案舉隅

肖某，女，59 歲，退休職員?；颊呔驮\1 個(gè)月前體檢時(shí)胸部CT 顯示兩肺小結(jié)節(jié)，其中右肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)。平素晨起常有咳嗽痰黃，鼻塞不暢，時(shí)有胃脘部脹滿不適，噯氣得舒，二便尚調(diào)，舌淡，舌根苔薄黃膩，脈細(xì)。既往有“慢性萎縮性胃炎伴糜爛”及“慢性鼻炎”病史。診斷：肺結(jié)節(jié)，中醫(yī)辨證痰熱瘀結(jié)證，治以“清化”為主。擬方：銀花9g，連翹15g，黃芩9g，蒲公英15g，前胡、桔梗、杏仁、浙貝、辛夷、鵝不食草各9g，當(dāng)歸、丹參各12g，柴胡、郁金、香附各9g，娑羅子、蘇梗各12g，炒米仁30g，陳皮9g，14 劑，每天1劑，水煎服。二診：患者藥后咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞較前通暢，胃脘作脹仍有，舌淡，舌根苔薄黃膩，脈細(xì)。擬原方出入，前方去前胡、桔梗、鵝不食草、炒米仁，加魚腥草15g，莪術(shù)9g，烏藥15g，豆蔻6g，姜半夏9g，再予14 劑，煎服法同前。藥后患者訴已無明顯咳嗽咳痰，鼻塞及胃脘脹滿不適較前明顯改善，唯飲食過飽時(shí)有脹滿感。此后原方出入，再服藥4 個(gè)月余后復(fù)診，諸癥已十去八九，復(fù)查肺部CT 示：左肺上葉小結(jié)節(jié)，建議年度隨訪；右肺下葉少許纖維灶。

按：患者因肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)就診，初診癥見晨起咳嗽痰黃，伴有鼻塞及胃脘脹滿不適。葛老師以銀花、連翹、黃芩、蒲公英等清泄肺熱，前胡、桔梗、杏仁、浙貝等宣降肺氣、化痰散結(jié)；辛夷、鵝不食草宣通鼻竅；當(dāng)歸、丹參活血化瘀；柴胡、郁金、香附取柴胡疏肝散之意，疏肝理氣，以助肺氣宣發(fā)肅降有序；娑羅子、蘇梗行氣寬中；炒米仁、陳皮健脾祛濕化痰。二診時(shí)，患者咳嗽咳痰及鼻塞改善，故去前胡、桔梗、鵝不食草，加魚腥草、莪術(shù)、姜半夏三味，加強(qiáng)清泄肺熱、破血逐瘀、燥濕化痰之力。胃脘作脹仍有，故加烏藥、豆蔻以行氣和胃、化濕消痞。肺結(jié)節(jié)乃慢性病變，難以速效，故此后以原意出入調(diào)理，始終以“清化”為法，終得右肺結(jié)節(jié)消散。