趙穎 趙紅花 張蓉 呂曉瑩 王彩鳳 白曉霞 趙鵬

孕期自發(fā)性子宮破裂是一種罕見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，可危及母親及胎兒的生命安全。在發(fā)達(dá)國(guó)家，90%以上的子宮破裂都繼發(fā)于前次子宮手術(shù)史導(dǎo)致的子宮瘢痕[1]，且絕大多數(shù)子宮破裂發(fā)生在妊娠晚期分娩產(chǎn)程中[2]。非瘢痕子宮的子宮破裂較為少見(jiàn)，而發(fā)生在妊娠中期、無(wú)宮縮的非瘢痕子宮自發(fā)性子宮破裂則更加少見(jiàn)；因?yàn)榇祟?lèi)病例的罕見(jiàn)性質(zhì)，臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中往往因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足出現(xiàn)漏診或誤診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局[3]。筆者檢索了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院近30年的病歷資料，發(fā)現(xiàn)了4例非瘢痕子宮妊娠中期自發(fā)性子宮破裂的病例，現(xiàn)對(duì)此作一報(bào)道，并分析其流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素等，以期為臨床醫(yī)師及時(shí)診斷治療此類(lèi)病例提供參考。

例139歲，孕25周，因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)子宮破裂”于2013年5月19日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院?；颊?4年前順產(chǎn)分娩，4年前因早孕要求終止妊娠行人工流產(chǎn)手術(shù)，具體孕周因時(shí)間久遠(yuǎn)回憶不清，自訴為單次清宮，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)較好。該患者1 d前因常規(guī)產(chǎn)檢超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)宮角肌層連續(xù)性中斷，羊膜囊部分凸向腹腔，考慮子宮破裂。患者無(wú)不適主訴，入院時(shí)查生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹部壓痛及反跳痛。專(zhuān)科檢查胎心率142次/min，無(wú)宮縮，宮口未開(kāi)，先露高浮。遂行緊急剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)宮角破裂，破裂口直徑約4 cm，羊膜囊自右側(cè)宮角凸向腹腔，羊膜囊尚完整，破裂口無(wú)活動(dòng)性出血。因胎兒存活，經(jīng)與患者及家屬溝通后決定行子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，娩出一950g男活嬰，Apgar評(píng)分 6～7分 /1～5 min。患者恢復(fù)較好，術(shù)后第4天出院，隨訪無(wú)異常。

例2初產(chǎn)婦，29歲，孕24+2周，因“進(jìn)行性下腹痛伴陰道出血1 d”于2007年5月27日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院并收入院。患者否認(rèn)流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史及其他子宮手術(shù)史。1 d前因下腹痛伴少量陰道流血就診，診斷為先兆流產(chǎn)，予鹽酸利托君片口服對(duì)癥治療。入院時(shí)超聲檢查提示宮內(nèi)孕單活胎，臀位，胎兒孕24周大小，單角子宮。入院時(shí)患者生命體征穩(wěn)定，腹部及子宮觸診無(wú)壓痛及反跳痛。專(zhuān)科檢查：宮口閉，宮頸管未消失，先露高浮。入院50 min聽(tīng)診胎心提示胎兒心動(dòng)過(guò)緩，最低至68次/min。立即行胎兒超聲掃描，連續(xù)觀測(cè)10 min胎心消失。遂決定引產(chǎn)，因?qū)m頸評(píng)分尚不成熟，故予前列腺素陰道用藥促進(jìn)宮頸成熟和催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。引產(chǎn)第3天患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹，伴發(fā)熱，體溫37.9℃，專(zhuān)科檢查：宮底觸診不清，宮區(qū)壓痛及反跳痛明顯，陰道檢查宮口未開(kāi)，先露高浮。立即行超聲檢查提示胎兒位于腹腔內(nèi)，死胎，盆腔內(nèi)可及少量積液；診斷考慮子宮破裂，遂決定立即行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔積血300 ml，胎膜完整，死胎，胎兒及胎盤(pán)完全位于腹腔內(nèi)，雙角子宮，妊娠位于宮腔右側(cè)，子宮右側(cè)下段可見(jiàn)長(zhǎng)約5 cm的橫向破裂口，破口邊緣有血凝塊覆蓋，遂行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后第7天出院。術(shù)后4年，患者再次于右側(cè)宮腔妊娠，孕33+4周剖宮產(chǎn)分娩一2 kg健康嬰兒。

例3初產(chǎn)婦，30歲，孕21+4周，因“上腹痛放射至后背及肩部疼痛，伴惡心、嘔吐1 d”于2002年4月14日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院并收入院。患者3年前因未避孕未孕1年行腹腔鏡及宮腔鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管峽部阻塞，術(shù)中未行手術(shù)操作，否認(rèn)既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史及其他子宮手術(shù)史?；颊?年前有人工流產(chǎn)史。體格檢查：患者臉色蒼白，神情焦慮，血壓 90/60 mmHg，脈搏80次/min，體溫36.6℃，右下腹壓痛、反跳痛及子宮壓痛均較明顯，胎心正常范圍。專(zhuān)科檢查：宮頸管未消失，宮口未開(kāi)，先露高浮。入院后腹痛、肛門(mén)墜脹感、惡心、嘔吐逐漸加重，腹腔穿刺穿出不凝血。初步診斷：腹腔內(nèi)出血，失血性休克，子宮破裂。遂急診予行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔積血3 000 ml，胎兒完全位于腹腔內(nèi)，羊膜囊完整，死胎，宮底右側(cè)可見(jiàn)7 cm的破裂口，考慮患者處于休克狀態(tài)，且子宮破裂口不規(guī)則，故行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。術(shù)中共出血1 200 ml，輸注紅細(xì)胞6 U，血漿850 ml。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第4天Hb恢復(fù)至87 g/L，術(shù)后隨訪恢復(fù)較好。

例4初產(chǎn)婦，24歲，孕26周，因“腹痛6 h”于1994年5月9日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院并收入院。否認(rèn)剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)史。1年前因停經(jīng)1月余要求終止妊娠行人工流產(chǎn)手術(shù)，自訴為單次清宮，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)順利。孕期僅行1次產(chǎn)檢?；颊咴V2個(gè)月前曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似腹痛，后自行緩解；胎動(dòng)消失半個(gè)月，均未重視，未就診。1 d前當(dāng)?shù)爻暀z查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)胎兒死亡，6 h前患者突然出現(xiàn)劇烈左下腹痛并蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)。體格檢查：呼吸短促，30次/min，脈搏 128次/min，血壓80/45 mmHg，強(qiáng)迫體位，腹部有壓痛和反跳痛，未及宮縮，未聽(tīng)及胎心，胎方位不清。陰道檢查：宮頸管未消退，宮口未擴(kuò)張，先露高浮，后穹窿觸痛，宮頸舉痛，宮體有壓痛及反跳痛。輔助檢查：超聲檢查提示雙角子宮畸形，胎兒位于右側(cè)宮腔，連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)提示宮角顯示不清，腹膜滲出增加，考慮子宮破裂。診斷：中期妊娠（孕2產(chǎn)0孕26周），死胎，子宮破裂，失血性休克。遂急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔積血2 500 ml，胎兒完全位于腹腔內(nèi)，雙角子宮，右側(cè)宮角伴宮底破裂，破口長(zhǎng)約6 cm，胎盤(pán)部分附著在破裂部位，宮腔空虛。由于子宮破裂面積大，難以修復(fù)且患者處于休克狀態(tài)，故行子宮切除術(shù)，圍術(shù)期共靜脈輸注6 U紅細(xì)胞和800 ml新鮮冰凍血漿，術(shù)后抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后恢復(fù)較好，并于第12天出院。

討論絕大多數(shù)子宮破裂具有以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）前次剖宮產(chǎn)史；（2）妊娠晚期孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，已臨產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)[4-6]；上述患者具有明確的高危因素，因而在臨床實(shí)踐中較少發(fā)生誤診或漏診。既往無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕晚期或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂常常導(dǎo)致災(zāi)難性后果，其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為1∶291 839，在發(fā)展中國(guó)家約為1∶213[7]。但具有下述特點(diǎn)的子宮破裂則極易誤診或漏診：（1）沒(méi)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史或其他子宮手術(shù)史；（2）孕中期發(fā)生；（3）孕婦無(wú)臨產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)跡象。這類(lèi)患者如不能及時(shí)診斷，會(huì)延誤治療，嚴(yán)重者可引起孕婦死亡；由于此類(lèi)病例發(fā)生率極低，收集病例相對(duì)困難，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多屬于個(gè)案報(bào)道[8-11]，難以進(jìn)行系統(tǒng)性的總結(jié)。

筆者所在單位為國(guó)家區(qū)域產(chǎn)科診療中心，產(chǎn)科急重癥病例轉(zhuǎn)診中心，平均年分娩量1～2萬(wàn)人次，以上特點(diǎn)為少見(jiàn)病例和罕見(jiàn)病例的調(diào)查研究工作提供了科學(xué)保障。因此，筆者對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院1991年至2020年的所有電子病歷進(jìn)行了系統(tǒng)篩查，共計(jì)分娩量為281 811例，其中4例為非瘢痕子宮妊娠中期自發(fā)性子宮破裂，發(fā)生率為1∶40258。該發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于瘢痕子宮破裂的發(fā)生率[12]，故而經(jīng)驗(yàn)不足、非中心性診療單位的臨床醫(yī)師很難作出及時(shí)預(yù)判，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。

本文4例患者具有以下臨床特點(diǎn)。（1）一般情況：年齡 24～39歲，3例為初產(chǎn)婦，1例為經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)生破裂的孕周為21～26周；（2）75%（3/4）的患者有宮腔手術(shù)史，其中2例有人工流產(chǎn)手術(shù)史，1例有宮腔手術(shù)史；25%（1/4）的患者無(wú)任何宮腔或子宮手術(shù)史，但該患者有雙角子宮畸形且本次妊娠使用前列腺素序貫催產(chǎn)素引產(chǎn)；（3）75%（3/4）首發(fā)癥狀為腹痛，伴有腹部壓痛及反跳痛，25%（1/4）無(wú)癥狀及體征；（4）50%（1/2）的患者就診時(shí)已進(jìn)入休克狀態(tài)；（5）100%（4/4）的患者經(jīng)超聲診斷子宮破裂；（6）50%（2/4）的患者合并雙角子宮畸形；（7）100%（4/4）的患者，無(wú)論是否存在子宮畸形，破裂口均發(fā)生在右側(cè)宮角；（8）50%（2/4）的患者行子宮切除術(shù)，切除子宮的患者均有子宮破裂范圍大、出血多、患者處于休克狀態(tài)的特點(diǎn)；（9）100%（4/4）的患者預(yù)后良好，經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療后4～12 d順利出院。由此可以總結(jié)出非瘢痕子宮妊娠中期自發(fā)性子宮破裂的高危因素為：既往有宮腔手術(shù)史，如人工流產(chǎn)術(shù)或?qū)m腔鏡操作術(shù)；子宮畸形；中孕期前列腺素加催產(chǎn)素序貫引產(chǎn)。病史特點(diǎn)：多數(shù)患者在發(fā)病時(shí)有劇烈腹痛并伴有腹部壓痛和反跳痛，這些患者均存在腹腔內(nèi)出血，胎兒已完全排出至腹腔內(nèi)，引起化學(xué)性腹膜炎，發(fā)病后很快就進(jìn)入休克狀態(tài)；也有少數(shù)患者無(wú)任何癥狀，這類(lèi)無(wú)癥狀患者子宮破裂口小，胎兒尚在宮腔內(nèi)，腹腔內(nèi)無(wú)出血，因此無(wú)腹膜刺激征，故無(wú)不適。診斷：所有患者均經(jīng)超聲診斷子宮破裂，關(guān)鍵在于主診醫(yī)師是否預(yù)警到子宮破裂，沒(méi)有預(yù)警意識(shí)者則會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。治療：一經(jīng)確診，需立即手術(shù)；手術(shù)方式根據(jù)孕婦狀況及子宮破裂口情況決定，如孕婦已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)，子宮破裂口面積大，形狀不規(guī)則，則需切除子宮，如果孕婦生命體征平穩(wěn)，子宮破裂口小，可行子宮修補(bǔ)術(shù)；中孕期發(fā)生子宮破裂，不論孕周大小，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，不推薦子宮修補(bǔ)后繼續(xù)妊娠。

綜上所述，非瘢痕子宮妊娠中期自發(fā)性子宮破裂比較罕見(jiàn)；既往有宮腔手術(shù)史、子宮畸形、中孕期引產(chǎn)是其高危因素，具備上述兩項(xiàng)或以上者子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大升高；多數(shù)患者具有典型癥狀，少數(shù)可無(wú)任何異常；仔細(xì)全面的超聲檢查可確診；一經(jīng)確診，需立即手術(shù)。