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      卒中中心流程優(yōu)化在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的價值

      2021-01-03 23:29:41張濟(jì)梅尹嘉文杰劉朗周詠梅
      健康護(hù)理 2021年11期
      關(guān)鍵詞:急性缺血性腦卒中靜脈溶栓價值

      張濟(jì)梅 尹嘉 文杰 劉朗 周詠梅

      摘要:目的:探討卒中中心流程優(yōu)化在靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的價值。方法 選取2020年1月-2020年12月我院腦卒中中心收治的使用阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓的106例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象,將卒中中心流程優(yōu)化前(2020年1月-2020年7月)設(shè)為對照組,共50例,卒中中心流程優(yōu)化后(2020年8月-2020年12月)設(shè)為研究組,共56例,比較兩組患者各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間,主要包括:分診時間、醫(yī)生評估時間、行CT時間、開放靜脈通路及抽血送檢等時間和就診到靜脈溶栓時間(DNT),靜脈溶栓后預(yù)后情況。結(jié)果研究組患者分診時間、醫(yī)生評估時間、行CT時間、開放靜脈通路及抽血送檢等時間和DNT時間均顯著低于對照組(P<0.05);研究組患者靜脈溶栓后閉塞血管再通率為28.57%,顯著高于對照組16.00%(P<0.05),而病死和致殘率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對急性缺血性腦卒中患者采取靜脈溶栓治療時,將卒中中心流程進(jìn)行優(yōu)化,有利于縮短患者的診療延誤時間,并且降低病死率,改善預(yù)后,在臨床上具有較高的應(yīng)用價值。

      關(guān)鍵詞:卒中中心;靜脈溶栓;急性缺血性腦卒中;價值

      腦卒中作為腦血管疾病中的一種,主要包括以下兩種類型:缺血性和出血性卒中[1],不過根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)[2]顯示缺血性卒中在臨床上具有更高的發(fā)生率,占腦卒中總數(shù)的60%~80%,腦卒中主要由腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致。目前,臨床上一般采用阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓的方法治療急性缺血性腦卒中,主要因為rtPA作為一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的絲氨酸蛋白酶,能選擇性的與血栓表面的纖維蛋白進(jìn)行結(jié)合,在局部使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而發(fā)揮溶解血栓的作用,一般認(rèn)為其治療效果與治療時間具有顯著相關(guān)性,即越早進(jìn)行治療,效果也越好,并且并發(fā)癥發(fā)生率也更低[3-4]。另外根據(jù)相關(guān)研究[5],指出患者就診到開始靜脈溶栓時間(DNT )應(yīng)不超過60 min,由于靜脈溶栓治療時間比較有限,因此患者就診后能否在60min內(nèi)開始靜脈溶栓是治療的關(guān)鍵所在。因此本研究通過優(yōu)化卒中中心流程,以期減少急性缺血性腦卒中患者到院就診至接受rtPA靜脈溶栓治療時間,有效縮短DNT時間,取得的結(jié)果如下。

      1 一般資料和方法

      1.1一般資料 選取2020年1月-2020年12月我院腦卒中中心收治的使用rtPA靜脈溶栓的106例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《2018美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會急性缺血性卒中早期管理指南》[6]中關(guān)于腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)臨床資料相對完整者;(3)家屬及患者本人對本研究具有知情權(quán)且同意簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)大腦既往發(fā)生過出血等情況者;(2)腦卒中發(fā)生半年內(nèi)有接受過顱腦手術(shù)或脊柱手術(shù)者;(3)因非動脈粥樣硬化(顱內(nèi)動脈夾層)造成血管閉塞者;(4)伴有精神類疾病或癲癇癥狀者。將所有納入患者于卒中中心流程優(yōu)化前(2020年1月-2020年7月)接受治療設(shè)為對照組,共50例,卒中中心流程優(yōu)化后(2020年8月-2020年12月)接受治療設(shè)為研究組,共56例。

      1.2方法 對照組患者按照傳統(tǒng)卒中中心流程操作進(jìn)行治療,具體流程如下:待患者入院后,護(hù)理人員根據(jù)其病情分診至搶救室,按照掛號、接診、繳費、檢測等流程依次進(jìn)行處理,對患者疾病病情經(jīng)MRI和顱腦CT檢查進(jìn)行確診后,對于符合靜脈溶栓指征患者,先告知家屬病情,待同意治療后,再遵醫(yī)囑予以溶栓治療。觀察組患者采取優(yōu)化卒中中心流程操作進(jìn)行治療,優(yōu)化流程主要包括以下幾個方面:(1)建立卒中單元與溶栓小組:參照傳統(tǒng)規(guī)定急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷步驟建立卒中小組,其卒中小組主要包括以下相關(guān)科室和部門:醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)處、影像科、檢驗科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、藥劑科和急救中心等,在整個治療環(huán)節(jié)中,同時明確各科室人員的職責(zé)以及銜接流程,醫(yī)務(wù)部主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)影像科與檢驗科,救護(hù)車在接到疑似急性缺血性腦卒中患者后及時聯(lián)系急診,同時具體到急診科護(hù)士,分診護(hù)士負(fù)責(zé)在最短時間內(nèi)初篩患者并聯(lián)系接診醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)為確診患者開放靜脈通路、做心電圖、采血等治療工作,外勤護(hù)士負(fù)責(zé)送標(biāo)準(zhǔn)接收報告等工作,另外在優(yōu)化的流程中專門對每個學(xué)科的協(xié)作與配合做特別的解釋說明,力求每個部門的工作銜接緊密無爭議;以急診科、神經(jīng)內(nèi)科為中心,建立溶栓小組,24h安排小組成員應(yīng)診,如發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中疑似患者,將患者送入急診搶救室,在第一時間內(nèi)應(yīng)對其進(jìn)行初篩診斷,做出專業(yè)的評估與診斷,神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生和攜帶溶栓箱的急診溶栓護(hù)士親自帶領(lǐng)患者走綠色通道行CT 檢查,并直接在CT室內(nèi)閱片。初步診斷后,由神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生直接在CT室下溶栓醫(yī)囑,急診溶栓護(hù)士立即執(zhí)行。(2)優(yōu)化溶栓流程:通過分析既往病歷資料以及文獻(xiàn)研究,發(fā)現(xiàn)造成DNT時間延長的環(huán)節(jié)主要包括:繳費、實驗室檢查及影像學(xué)以及神經(jīng)內(nèi)科會診等環(huán)節(jié),因此,在原有基礎(chǔ)上對其進(jìn)行優(yōu)化,建立綠色通道,對急性缺血性腦卒中患者秉承先治療后交費為原則,并且全程由醫(yī)護(hù)人員陪同就診,以縮短患者的候診時間,另外對所有檢查以及檢驗窗口標(biāo)識“卒中綠色通道優(yōu)先”,在所有檢查、檢驗單上加蓋“卒中綠色通道優(yōu)先”專用章,同時在急診科建立靜脈通道時,使用20G的留置針,避免在CT室因靜脈注射對比劑再建立靜脈通道等,將卒中救治相關(guān)的文件、藥品、介入器械均放置在一個箱子里,集中管理。

      1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間 根據(jù)急性缺血性腦卒中就診流程自行設(shè)計相關(guān)量表記錄各環(huán)節(jié)時間,主要包括:分診時間、醫(yī)生評估時間、行CT時間、開放靜脈通路及抽血送檢時間和DNT時間。(2)比較兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況 主要記錄患者術(shù)后48h閉塞血管再通率和病死率以及術(shù)后1個月致殘率,溶栓48h對患者閉塞血管再通情況評價,主要參考腦梗死溶栓(TICI)分級[7]標(biāo)準(zhǔn),若TICI分級為2b或3級,認(rèn)為血管成功再通,同時對患者隨訪1個月,若患者因腦卒中而喪失部分或全部勞動能力,即可判斷為傷殘。

      1.4統(tǒng)計學(xué)分析本次研究所用的數(shù)據(jù)均利用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析,一般臨床資料中的性別以及各類疾病史和閉塞血管再通、病死和致殘率等計數(shù)資料均用例(%)表示,組間比較用χ2進(jìn)行檢驗,一般資料中的年齡以及就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間等計量資料均以( )顯示,利用t進(jìn)行檢驗。以P值小于0.05,認(rèn)為數(shù)據(jù)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2結(jié)果

      2.1比較兩組患者一般臨床資料 兩組患者性別、年齡、各類疾病史比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具體見表1。

      表1兩組患者一般臨床資料比較(例,%)

      組別 n 性別 年齡(歲) 各類疾病史

      男 女 高血壓 冠心病 糖尿病

      研究組 56 30(53.57) 26(46.43) 61.38±12.54 30(53.57) 15(26.79) 26(46.43)

      對照組 50 27(54.00) 23(46.00) 61.57±12.32 26(52.00) 13(26.00) 24(48.00)

      χ2/t 0.002 0.079 0.026 0.008 0.026

      P 0.965 0.938 0.087 0.927 0.871

      2.2比較兩組患者就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間 研究組患者分診時間、醫(yī)生評估時間、行CT時間、開放靜脈通路及抽血送檢等時間和DNT時間均顯著低于對照組(P<0.05),具體見表2。

      表2兩組患者就診各關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間比較( ,min)

      組別 n 分診時間 醫(yī)生評估時間 行CT時間 開放靜脈通路及抽血送檢時間 DNT時間

      研究組 56 3.31±0.64 5.84±1.03 6.74±0.65 8.94±0.76 43.82±5.89

      對照組 50 6.43±1.32 14.36±1.12 15.42±0.73 13.71±2.04 87.52±8.14

      t 15.743 40.797 64.762 16.285 31.902

      P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

      2.3比較兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況 研究組患者靜脈溶栓后閉塞血管再通率為28.57%,顯著高于對照組16.00%(P<0.05),而病死和致殘率均顯著低于對照組(P<0.05),具體見表3。

      表3兩組患者靜脈溶栓后預(yù)后情況比較(例,%)

      組別 n 閉塞血管再通 病死 致殘

      研究組 56 16(28.57) 0(0.00) 40(71.43)

      對照組 50 8(16.00) 3(6.00) 45(90.00)

      χ2/t 4.234 4.656 5.735

      P 0.040 0.031 0.017

      3討論

      由于腦卒中通常具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率等特點[8],給家庭以及社會均會造成一定負(fù)擔(dān),因此在臨床上應(yīng)重視該類疾病的治療。目前,臨床上通常采取靜脈溶栓的方法治療該疾病,并且認(rèn)為溶栓時間越早其治療效果也越好,因為當(dāng)腦大血管發(fā)生閉塞后5min,每延長1min將會造成約200萬神經(jīng)元死亡和12km突觸損傷[9]。另外根據(jù)相關(guān)研究[10]顯示,一般認(rèn)為靜脈溶栓黃金時間窗為發(fā)病4.5h內(nèi),但由于我國民眾普遍健康意識度不高,待患者入院就診時已經(jīng)超過3h,因此在黃金時間窗對靜脈溶栓治療帶來極大的挑戰(zhàn)。

      本研究通過優(yōu)化卒中中心流程,以期減少急性缺血性腦卒中患者到院就診至接受rtPA靜脈溶栓治療時間,其研究結(jié)果顯示:研究組患者分診時間、醫(yī)生評估時間、行CT時間、開放靜脈通路及抽血送檢等時間和DNT時間均顯著低于對照組(P<0.05),說明卒中中心流程優(yōu)化可有效縮短各項搶救工作時間,使患者能夠在最快時間內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。因為在實施急性缺血性腦卒中救治前,患者通常需要經(jīng)歷如下多個診治流程:掛號、繳費、靜脈通道開放、抽血以及影像學(xué)檢查等,涉及多個學(xué)科和多個部門的聯(lián)系合作,只要其中有一項環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,就會導(dǎo)致救治時間延長。本研究參照傳統(tǒng)規(guī)定急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷步驟建立卒中小組,新納入急救中心,由于120急救人員均接受過較專業(yè)的訓(xùn)練,在接到患者時能夠?qū)ζ溥M(jìn)行初步判斷,對發(fā)現(xiàn)疑似缺血性腦卒中患者可在轉(zhuǎn)運途中先聯(lián)系分診護(hù)士,而分診護(hù)士接到電話,進(jìn)行簡單的問診后,立即通知溶栓小組的醫(yī)生做好接診的準(zhǔn)備工作,使得患者從進(jìn)入急診的那一刻就有醫(yī)生接診評估,急救中心進(jìn)入卒中單元,實現(xiàn)了院前與院內(nèi)的無縫隙連接,做到了專業(yè)人員在最大程度上為缺血性腦卒中患者溶栓爭取治療時,另外成立溶栓小組,以神經(jīng)內(nèi)科急診科為中心,并安排小組成員24h應(yīng)診,對發(fā)現(xiàn)疑似缺血性腦卒中患者第一時間接診,做出專業(yè)的評估與診斷,神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生和攜帶溶栓箱的急診溶栓護(hù)士親自帶領(lǐng)患者走綠色通道行CT 檢查,并直接在CT室內(nèi)閱片。初步診斷后,由神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生直接在CT室下溶栓醫(yī)囑,急診溶栓護(hù)士立即執(zhí)行,顯著縮短各項流程時間。急性缺血性腦卒中從發(fā)病到接受專業(yè)治療的時間間隔越短,越利于患者受損神經(jīng)的修復(fù),預(yù)后情況也越好,本研究結(jié)果顯示研究組患者靜脈溶栓后閉塞血管再通率為28.57%,顯著高于對照組16.00%(P<0.05),而病死和致殘率均顯著低于對照組(P<0.05),進(jìn)一步說明縮短溶栓時間能夠更好地改善急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后,與解晨等[11]研究結(jié)果一致。

      綜上所述,對急性缺血性腦卒中患者采取靜脈溶栓治療時,將卒中中心流程進(jìn)行優(yōu)化,有利于縮短患者的診療延誤時間,并且降低病死率,改善預(yù)后,在臨床上具有較高的應(yīng)用價值。

      參考文獻(xiàn):

      [1]王穎. 缺血性卒中在青年與老年患者中危險因素的臨床比較[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2019, 48(02):63-65.

      [2]李金梅, 周長美, 張偉偉,等. 臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2018, 480(22):177-181.

      [3]喬雨林, 向文強, 王磊,等. 急性缺血性腦卒中患者使用替奈普酶和阿替普酶的溶栓研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2018, 26(07):50-56.

      [4]蔣陳曉, 仝瀚文, 王軍,等. 急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓后癥狀性腦出血的臨床分析[J]. 實用藥物與臨床, 2018, 021(006):641-646.

      [5]胡傳琛、程興、楊雯、潘小玲、陳紅芳. PDCA管理模式在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓中的應(yīng)用[J]. 心腦血管病防治, 2020, 20(05):91-93.

      [6]王軼寧, 楊春白雪, 金文揚. 時間節(jié)點管理在縮短急性缺血性腦卒中患者就診-應(yīng)用靜脈溶栓藥時間的效果研究[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué), 2019, 31(01):46-47.

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