胡海霞，楊國(guó)財(cái)，張慶欣

(青海省人民醫(yī)院 磁共振室，青海 西寧810007)

卵巢甲狀腺腫是起源于卵巢生殖細(xì)胞的高分化單胚層腫瘤，其內(nèi)含有甲狀腺組織[1-4]。卵巢甲狀腺腫多見(jiàn)于育齡期女性，但是可在任何年齡發(fā)病，少見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和兒童[3,5-7]。該病約占成熟性畸胎瘤的3%，占全部卵巢腫瘤的0.1%-0.3%[2,5-6]，屬于少見(jiàn)腫瘤。以往關(guān)于卵巢甲狀腺腫MRI特征的文獻(xiàn)報(bào)道，CT、MRI都表現(xiàn)出多種不同的信號(hào)[3,8-9]。所以，術(shù)前診斷非常困難，并且容易漏診及誤診。此外，卵巢甲狀腺腫缺乏典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特異性，這也增加了術(shù)前明確診斷的難度。該病的術(shù)前診斷直接決定了手術(shù)治療方案，尤其對(duì)于生育期女性，誤診后導(dǎo)致子宮切除會(huì)直接影響女性的生育功能。本文回顧性分析24個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的卵巢甲狀腺腫病灶的MRI資料，總結(jié)其MRI特征性表現(xiàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，有利于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集青海省人民醫(yī)院2011年6月-2019年8月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的22例卵巢甲狀腺腫病人，年齡19-67歲，中位年齡47歲。臨床表現(xiàn)：下腹部疼痛12例，陰道不規(guī)則流血6例，腹脹3例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。術(shù)前檢查：18例患者術(shù)前行CEA、AFP、CA125、CA153、CA199檢查，其中9例CA199輕度升高；僅6例術(shù)前行甲狀腺功能檢查，結(jié)果正常。所有病人術(shù)前均行1.5T MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查，被告知檢查注意事項(xiàng)并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 MRI 檢查及圖像分析

MRI設(shè)備：應(yīng)用GE公司1.5T磁共振掃描，8通道相控陣腹部體線(xiàn)圈。掃描序列：包括FSE T1WI 序列(軸位)，壓脂F(xiàn)RFSE T2WI序列(軸位、冠狀位、矢狀位)。掃描參數(shù)：T1WI序列(軸位)：TR 400 ms，TE 8.4 ms，T2WI序列(軸位)：TR 4000 ms，TE 136.5 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚6 mm，層間隔8 mm，NEX 1次；T2WI序列(矢狀位)：TR 3500 ms，TE 138.1 ms，F(xiàn)OV310 mm×310 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間隔6 mm；T2WI序列(冠狀位)：TR 3800 ms，TE 130 ms，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間隔6 mm；DWI軸位掃描：TR 4 000 ms，TE 64.4 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣256×256，b=700 s/mm2，層厚6.0 mm，層間隔8 mm；增強(qiáng)掃描(FSE T1WI序列軸位、矢狀位、冠狀位)：肘前靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，速度2 ml/s。

圖像分析：所有22例患者的MRI圖像資料均有專(zhuān)職的2名副主任醫(yī)師閱片，如觀察結(jié)果存在分歧，則需科室會(huì)議討論，直至協(xié)商達(dá)成意見(jiàn)一致。觀察指標(biāo)包括①腫瘤的形狀、②腫瘤的范圍、③腫瘤的邊界、④腫瘤的大小、⑤腫瘤的分隔、⑥腫瘤囊壁的厚度、⑦腫瘤囊液的信號(hào)、強(qiáng)化方式、⑧腫瘤與毗鄰組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

腫瘤分布及形態(tài)：我們?cè)?2例患者中共檢查出24個(gè)卵巢甲狀腺腫腫瘤病灶，其中，單側(cè)發(fā)病者20例(右側(cè)占14例，左側(cè)占6例)，雙側(cè)發(fā)病者2例。腫瘤的直徑范圍為3.0 cm-9.7 cm之間；24個(gè)病灶中，6個(gè)病灶(25%)以成熟脂肪成分為主，18個(gè)病灶(75%)呈囊實(shí)性、囊腔大小不一，可見(jiàn)分隔，囊壁及分隔厚度不均勻、包塊邊界清晰。

MRI信號(hào)特征：24個(gè)病灶中均見(jiàn)囊性成分，T2WI序列表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)，20個(gè)包塊內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)樣極低信號(hào)；T1WI序列呈稍高信號(hào)6個(gè)病灶，呈類(lèi)似于子宮肌層信號(hào)18個(gè)病灶。24個(gè)病灶中有18個(gè)病灶含有實(shí)性成分，T2WI序列中12個(gè)病灶呈脂肪信號(hào)為主，其余6個(gè)病灶為稍高信號(hào)，T1WI序列同子宮肌層信號(hào)；DWI掃描顯示囊實(shí)性部分呈高或稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化明顯。

手術(shù)及病理：3例年輕患者行囊腫剝離術(shù)，其余19例患者行腫瘤及附件切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤邊界清楚，囊壁完整，色灰白，剖面見(jiàn)多囊樣改變，囊腔大小不一，囊內(nèi)見(jiàn)膠凍樣物質(zhì)，6例其內(nèi)見(jiàn)油脂及毛發(fā)。24個(gè)腫瘤光鏡下均見(jiàn)大小不等甲狀腺濾泡，被覆單層立方上皮細(xì)胞，濾泡腔內(nèi)見(jiàn)粉染的甲狀腺膠質(zhì)。病理診斷：卵巢甲狀腺腫。

3 討論

本研究最主要發(fā)現(xiàn)是MRI在卵巢甲狀腺腫的診斷中有重要價(jià)值。卵巢甲狀腺腫MRI的特征性表現(xiàn)是T2WI序列病灶內(nèi)可見(jiàn)極低信號(hào)、腫瘤的實(shí)性部分、間隔及囊壁明顯強(qiáng)化。卵巢甲狀腺腫信號(hào)復(fù)雜、實(shí)性部分強(qiáng)化明顯、囊壁及分隔厚薄不均。另外，腫瘤含有脂肪成分或者合并黃體出血容易導(dǎo)致誤診及漏診。術(shù)前了解該病的MRI特征能夠提高診斷準(zhǔn)確率和并指導(dǎo)治療決策，是患者獲得良好預(yù)后的重要前提條件。

卵巢甲狀腺腫是畸胎瘤的一個(gè)特殊類(lèi)型，通常為良性，有2%-5%的惡變率[8]。由于卵巢甲狀腺腫病人無(wú)明顯的臨床癥狀導(dǎo)致了早期診斷難度大大提高。多數(shù)情況下該病通過(guò)體檢或者行腹部彩超檢查偶然發(fā)現(xiàn)[2-3,5,10-11]。另外，卵巢甲狀腺腫患者可表現(xiàn)為腫瘤標(biāo)記物CA125升高，容易將其誤診為惡性腫瘤。手術(shù)切除腫瘤是治療卵巢甲狀腺腫的有效方式。如果術(shù)前誤診為惡性腫瘤，子宮全切后導(dǎo)致女性失去生育功能，尤其對(duì)于年輕女性來(lái)說(shuō)，將是嚴(yán)重醫(yī)療事故。因此，我們回顧性研究了卵巢甲狀腺腫的MRI特點(diǎn)以增加其術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

本研究中，病人發(fā)病年齡在19-67歲之間，中位年齡47歲，這個(gè)人口學(xué)特征結(jié)果與以往報(bào)道相一致[3,5-7]。卵巢甲狀腺腫單側(cè)發(fā)病占大多數(shù)，雙側(cè)發(fā)病不到1%[8]。本研究中，91%患者為單側(cè)，9%患者為雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病率結(jié)果稍高于以往研究結(jié)果，這可能與本研究中的病例數(shù)量少、地區(qū)差異以及種族差異有關(guān)。卵巢甲狀腺的臨床癥狀多數(shù)不明顯，偶有癥狀包括腹部不適，有盆腔積液、腹水、胸腔積液，少數(shù)伴有甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進(jìn)[3,5-7,12-16]。

關(guān)于卵巢甲狀腺腫的MRI特點(diǎn)，Matsuki M 等人報(bào)道T2WI 呈低信號(hào)，T1WI呈中信號(hào)，囊內(nèi)的實(shí)性區(qū)域則代表甲狀腺組織[17]。本研究中，18個(gè)(75%)病灶呈囊實(shí)性，6個(gè)(25%) 呈脂肪信號(hào)，這一發(fā)現(xiàn)是既往研究中未曾報(bào)道的。T2WI中有20個(gè)(83.3%)病灶表現(xiàn)為極低密度信號(hào)和4個(gè)(16.7%)病灶表現(xiàn)為稍高強(qiáng)度信號(hào)。以往文獻(xiàn)闡釋了囊性腫塊的信號(hào)存在較大差異的原因主要是由于多房囊腫之間的粘度不同[17]。本研究中，6個(gè)病灶(25%)在T1WI中呈高強(qiáng)度信號(hào)，以前學(xué)者也曾報(bào)道T1WI中卵巢甲狀腺腫病灶呈高強(qiáng)度信號(hào)，他們認(rèn)為這種MRI特征代表出血或局灶性脂肪組織[18]。另外，在這些T1WI呈高強(qiáng)度信號(hào)的病灶，T2WI卻發(fā)現(xiàn)了點(diǎn)狀極低密度信號(hào)和稍高強(qiáng)度信號(hào)。我們認(rèn)為，這個(gè)結(jié)果可能是由于腫瘤內(nèi)的成分不同所致，低密度信號(hào)為腫瘤內(nèi)的脂肪組織，而高密度信號(hào)則是腫瘤內(nèi)含有的甲狀腺素和其它蛋白質(zhì)成分的囊性液體。結(jié)合本組病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)我們總結(jié)出卵巢甲狀腺腫常見(jiàn)MRI特征：(1)卵巢甲狀腺腫多為單側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，邊界清晰，最大直徑多小于10 cm；(2)囊腔大小不一，其內(nèi)見(jiàn)分隔，囊內(nèi)因甲狀腺球蛋白含量不同而信號(hào)復(fù)雜，甲狀腺球蛋白含量較多時(shí)T2信號(hào)較低，T1信號(hào)較高，合并黃體出血時(shí)T1WI呈高信號(hào)；(3)囊內(nèi)為膠凍樣物質(zhì)時(shí)，T2WI見(jiàn)極低信號(hào)，稱(chēng)“真空征”，是卵巢甲狀腺腫特征性MRI表現(xiàn)；(4)腫瘤囊壁及分隔較厚但光滑，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，考慮與腫瘤主要由甲狀腺組織構(gòu)成，間質(zhì)血管豐富有關(guān)；(5)當(dāng)囊內(nèi)蛋白含量多，囊內(nèi)容物粘稠時(shí)彌散明顯受限，DWI呈高信號(hào)。

關(guān)于鑒別診斷，卵巢甲狀腺腫多為囊實(shí)性腫塊，需與盆腔內(nèi)囊性或囊實(shí)性其他類(lèi)型卵巢腫瘤進(jìn)行鑒別。(1)黏液性囊腺瘤：T2WI序列多為高信號(hào)，囊壁較卵巢甲狀腺腫薄，且囊壁及分隔強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化。(2)囊腺癌：尤其是黏液性囊腺癌，可見(jiàn)囊中囊，囊壁及分隔不均勻增厚時(shí)很難與卵巢甲狀腺腫鑒別，但囊腺癌可有周?chē)址讣傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，而卵巢甲狀腺腫囊壁及囊間隔多光滑且與周?chē)M織分解清晰，特征性表現(xiàn)為T(mén)2WI極低信號(hào)可幫助鑒別。(3)巧克力囊腫：常表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，患者多有痛經(jīng)病史，病灶內(nèi)可見(jiàn)液平面具有特異性，囊壁較卵巢甲狀腺腫薄且均勻。(4)感染性病變：多伴有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等，腫塊多與周?chē)M織結(jié)構(gòu)粘連，當(dāng)形成膿腫時(shí)，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。(5)囊性畸胎瘤：其特征性表現(xiàn)是病變內(nèi)含有成熟脂肪，當(dāng)卵巢甲狀腺腫合并囊性畸胎瘤時(shí)，卵巢甲狀腺腫往往被忽略。

關(guān)于誤診分析，卵巢來(lái)源囊實(shí)性腫塊種類(lèi)較多，卵巢甲狀腺腫相對(duì)少見(jiàn)，臨床工作中對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足；卵巢甲狀腺腫多為囊實(shí)性腫塊，組織結(jié)構(gòu)及成分復(fù)雜，分隔厚薄不均且強(qiáng)化明顯，實(shí)性成分較多時(shí)常誤診為卵巢囊腺癌；當(dāng)合并出血時(shí)，T1WI呈高信號(hào)，易誤診為巧克力囊腫；卵巢甲狀腺腫合并成熟畸胎瘤時(shí)，常忽略其診斷；當(dāng)合并卵巢囊腫時(shí)，常單純?cè)\斷為囊腫或者感染性病變。

總之，卵巢甲狀腺腫屬于少見(jiàn)病，缺乏典型臨床表現(xiàn)和特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前與其他類(lèi)型卵巢腫瘤的鑒別難度很大。MRI檢查發(fā)現(xiàn)子宮附件來(lái)源邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，T2WI序列呈極低信號(hào)、T1WI序列呈高信號(hào)、增強(qiáng)掃描中腫瘤實(shí)性部分、囊壁和分隔明顯強(qiáng)化，應(yīng)考慮到卵巢甲狀腺腫的可能，以便與其他病變相鑒別并選擇最佳的治療方案，尤其對(duì)于育齡期女性。