陳斌 童翔 王權(quán) 陳韶華

案例教學(xué)最早起源于哈佛大學(xué)法學(xué)院，當(dāng)時(shí)的法學(xué)院院長朗德爾將法院判例作為教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生在課堂上充分地參與討論，以此來開展案例教學(xué)。在臨床教學(xué)中，案例教學(xué)是經(jīng)常應(yīng)用的教學(xué)方法。其核心是在教師的引導(dǎo)下，將學(xué)生作為教學(xué)的主體，注重發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力[1]。敘事反思教學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）的一種方式[2,3]近年來發(fā)展迅速，我院將反思教學(xué)和案例教學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用于我院骨科住培臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，提高教學(xué)效果。

1 反思型案例教學(xué)的實(shí)踐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為國家首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)基地，同時(shí)也是國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，一直十分重視住培醫(yī)師的教育培訓(xùn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科作為國家骨科住培基地，擁有豐富的教學(xué)資源和一大批臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教師資。以往傳統(tǒng)的骨科案例教學(xué)和病例討論是以小講課的形式，從病房中選擇治療成功的典型病例制作成案例進(jìn)行集中授課教學(xué)。從2019年10月開始，醫(yī)院教學(xué)部提出了在臨床科室嘗試開展“我曾經(jīng)掉過的坑”系列案例教學(xué)，結(jié)合骨科自身專業(yè)特色，嘗試選擇一些近兩年來真正存在的醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的案例，通過對(duì)案例中患者病情和診治經(jīng)過的梳理，回顧醫(yī)患溝通交流的經(jīng)過和細(xì)節(jié)，型化處理和制作了若干個(gè)基于真實(shí)病例的反思型案例。在每周的住培臨床教學(xué)活動(dòng)中，帶教老師將這些反思型案例分享給科室住培醫(yī)師，集中進(jìn)行案例分析討論和臨床思維訓(xùn)練，每次約1 h。2020年由于新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，臨床集中教學(xué)活動(dòng)暫停，為了充分調(diào)動(dòng)住院規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性，我們也將教學(xué)形式轉(zhuǎn)為了線上教學(xué)[3]。反思型案例討論和臨床思維訓(xùn)練課固定在每周四上午進(jìn)行，由帶教老師在線上通過視頻直播和連線互動(dòng)方式進(jìn)行講解，引導(dǎo)，然后與群里的每個(gè)學(xué)員進(jìn)行實(shí)時(shí)視頻及語音連線，充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師們的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)積極性。

近一年來，在醫(yī)院教學(xué)部的指導(dǎo)下，骨科在住培臨床教學(xué)中成功開展了一系列基于真實(shí)病例的反思型案例教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，形式包括傳統(tǒng)課堂集中教學(xué)模式及線上教學(xué)實(shí)時(shí)連線交互模式，獲得了住培醫(yī)師的廣泛好評(píng)，取得了良好的教學(xué)效果。

2 反思型教學(xué)案例的選擇

反思型教學(xué)案例的選擇與傳統(tǒng)的案例教學(xué)有所不同。首先，傳統(tǒng)的案例教學(xué)往往會(huì)選擇一些臨床上治療效果很好，具有典型癥狀表現(xiàn)的經(jīng)典案例，而反思型教學(xué)案例收集的是在骨科接受過治療的，存在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯(cuò)，甚至打過醫(yī)療官司，有過賠款的臨床病例。要分享這些病例，對(duì)于分享者來說需要有一定的“揭瘡疤”的勇氣。所以在開展該教學(xué)活動(dòng)之初，我們會(huì)邀請(qǐng)科主任、醫(yī)療組長等資深專家首先開講，以消除其他帶教老師的心中顧慮。而且臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富的醫(yī)師，經(jīng)歷過的醫(yī)療事故或糾紛越多，其分享的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)也越有價(jià)值。

其次，反思型案例的選擇最好是主講者在臨床工作中親身經(jīng)歷，親自和患方打過交道，進(jìn)行過醫(yī)患溝通交流的病例。如果主講者本人對(duì)病例不熟悉，就無法將其中失敗的深刻教訓(xùn)和體會(huì)分享給他人，教學(xué)效果也會(huì)大打折扣。

3 反思型案例教學(xué)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)

3.1 反思型案例教學(xué)的重要特點(diǎn)是反思和互動(dòng)交流。在?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)期間，受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)專業(yè)理論和實(shí)踐的結(jié)合尚處于起步階段，對(duì)一些疾病和手術(shù)的了解僅僅局限于教科書上的描述。如果僅僅通過視頻觀摩、理論授課，有些細(xì)節(jié)問題很難把握，而且也不容易調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性。而反思型案例教學(xué)由于案例中往往患者病情復(fù)雜，診治過程情節(jié)曲折，結(jié)果出乎意料之外，因此可以在案例教學(xué)中結(jié)合臨床思維訓(xùn)練，讓學(xué)員自由討論，老師作為導(dǎo)演和引導(dǎo)者，更多承擔(dān)著揭曉答案、分析點(diǎn)評(píng)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的任務(wù)。很多反思型案例中出現(xiàn)的問題往往是主講者年輕或經(jīng)驗(yàn)尚淺時(shí)犯的錯(cuò)誤，這也恰恰是住培醫(yī)師階段可能也會(huì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤，所以在教學(xué)討論中，學(xué)員會(huì)產(chǎn)生很多共鳴。通過分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，住培醫(yī)師可以避免再犯類似的錯(cuò)誤，并且對(duì)案例的理解、知識(shí)的掌握可以達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 反思型案例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)：①可以全程了解病例完整的疾病診治過程。反思型教學(xué)案例往往是一個(gè)從發(fā)病開始到初次診治，診治失敗，再次診治的完整過程，住培醫(yī)師需要更全面，更仔細(xì)地了解案例中的每個(gè)細(xì)節(jié)，治療的每個(gè)步驟，溝通的每個(gè)細(xì)節(jié)，才能去發(fā)現(xiàn)案例中存在的種種問題，才能真正參與到討論中。②反思型案例教學(xué)避開了空泛的理論說教，通過真實(shí)情景的再現(xiàn)，告訴住培醫(yī)師醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象主要是人。人的社會(huì)性使得醫(yī)學(xué)生除了要掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要有良好的溝通技巧，幫助患者緩解不良情緒并正確處理醫(yī)患關(guān)系。它使學(xué)生主動(dòng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)療工作的復(fù)雜性，有助于提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)，幫助他們理性應(yīng)對(duì)臨床中的實(shí)際問題。

4 住培開展反思型案例教學(xué)的思考與展望

在反思型案例教學(xué)中，教師所扮演的角色不再是“講解者”或“答疑者”，而是“引導(dǎo)者”。無論是課堂集中教學(xué)，還是線上實(shí)時(shí)互動(dòng)教學(xué)，教師都要控制教學(xué)節(jié)奏，與學(xué)生形成良性互動(dòng)。教學(xué)中，帶教老師可以在診治的差錯(cuò)發(fā)生處設(shè)置和引導(dǎo)一些問題，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行初步分析，進(jìn)而圍繞問題進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的講解，講授完某個(gè)知識(shí)點(diǎn)，再組織學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)案例進(jìn)行分析、討論。隨著問題的不斷提出和解決，學(xué)生跟隨教師的教學(xué)思路完成系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。同時(shí)教師要營造一種輕松的氛圍，啟發(fā)學(xué)生積極發(fā)言；當(dāng)討論偏離主題的時(shí)候，要及時(shí)將偏離主題的論述引回到案例中來。相較于傳統(tǒng)課堂講授的教學(xué)方式，案例教學(xué)方法、案例教學(xué)技巧等還需要進(jìn)一步探索和提高。

住培作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)師素質(zhì)，培養(yǎng)高質(zhì)量人才必不可少的階段。住培同時(shí)又是一個(gè)繁忙而緊張的時(shí)期，在此期間，醫(yī)師剛剛從書本課堂的理論知識(shí)走向臨床實(shí)踐，可能只了解疾病，卻不知如何將患者視為一個(gè)完整的“人”。目前醫(yī)學(xué)教育過程中，還未能解決醫(yī)生與患者日益疏遠(yuǎn)的相關(guān)醫(yī)患關(guān)系問題。于是，在醫(yī)學(xué)教育中加入人文精神培養(yǎng)和以患者為中心的觀念培養(yǎng)顯得十分必要，這就亟需使用一些區(qū)別于普通傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法來開展人文精神的教育和培養(yǎng)。因此住培階段的確更適合進(jìn)行反思型教學(xué)。在傳統(tǒng)的案例教學(xué)基礎(chǔ)上，加入反思型教學(xué)，記錄臨床中診療事件的反思，鼓勵(lì)住培醫(yī)師去感受醫(yī)療過程中患者所經(jīng)歷的痛苦，經(jīng)歷相關(guān)情緒和反應(yīng)。這種探索可以幫助其對(duì)自身的醫(yī)療行為、臨床思維進(jìn)行更深入、更具批判性的觀察[4]。這也有助于增強(qiáng)住培醫(yī)師的同理心及專業(yè)能力培養(yǎng)[5]。