鄭佳雨 徐萌艷

妊娠和分娩是育齡女性的正常生理過程，但也是造成盆底肌損傷的重要危險因素。數據顯示，初產婦產后盆底肌損傷率高達73.44%，從而引發(fā)的盆底功能障礙性疾病發(fā)病率高達41%[1,2]。美國婦產科醫(yī)師學會在2020年更新版孕產婦運動指南中強調，對無妊娠并發(fā)癥的女性，應鼓勵她們在產后早期開展規(guī)范化的盆底鍛煉[3]。但目前國內產婦盆底鍛煉時機大多為產后42 d，而醫(yī)院針對產后早期的盆底肌鍛煉多數還只是停留在口頭宣教中，產婦鍛煉參與感弱，以致錯過了盆底修復的確切有效時機[4]。因此，本研究通過產后早期盆底鍛煉指導結合質性訪談，深入探索產婦真實鍛煉體驗，旨在為我國產后早期盆底鍛煉開展與研究提供理論依據，推動國內產后早期盆底鍛煉技術的開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年9月采用目的抽樣法選取在杭州市婦產科醫(yī)院住院期間接受產后早期護士一對一盆底鍛煉指導的產婦為研究對象。納入標準為：①足月經陰道分娩；②單胎初產婦；③年齡為18～35歲；④無精神、認知功能障礙，能夠進行有效的交流和溝通；⑤知情同意，自愿參加本次訪談。當訪談資料收集不再產生新的主題時，資料即達到飽和，研究者即停止資料收集。最終納入10名研究對象，平均年齡（29.30±2.63）歲；碩士1名、本科8名、專科1名；職員6名、自由職業(yè)1名、企業(yè)管理2名、其他1名；平均產前體重指數（21.39±3.49）kg/m2；平均產程（543.00±295.07）min；正中切開4名、Ⅰ度撕裂4名、側方切開2名；平均胎兒體重（3049.00±298.87）g；具備健身經驗4名、不具備健身經驗6名。

1.2 指導鍛煉背景 本研究盆底鍛煉參照第六版《婦產科護理學》的產后健身操訓練，由本科學歷以上、從事產科工作5年以上、具備WAFF孕產運動康復初級證書、并同時參與醫(yī)院組織的產后康復統一培訓的產科護士擔任本次鍛煉指導人員。鍛煉次數為3次，分別為產后24 h、48 h、72 h。產后24 h：第一節(jié)深呼吸運動（深吸氣，瘦腹部，然后呼氣）。產后48 h：產婦在第一天的基礎上增加3節(jié)動作，分別是為第二節(jié)縮肛運動（兩臂放于身旁，進行縮肛與放松動作）；第三節(jié)伸腿運動（雙腿輪流上舉與并舉）；第四節(jié)腹背運動（產婦屈膝平躺于床上，抬高臀部與背部）。產后72 h：繼續(xù)增加2節(jié)運動，包括第五節(jié)腰部運動（雙膝分開，跪于床面，腰部進行左右旋轉動作）；第六節(jié)全身運動（跪姿，雙臂支撐于床面，左右腿交替向背后高舉）。每個動作重復8遍。根據產婦情況，運動量由小到大，由強到弱循序漸進練習。鍛煉過程中護士及時糾正產婦每個動作姿勢，確保動作準確性以及訓練完整度。每天訓練時限以產婦完全掌握為準。

1.3 質性訪談 訪談前，研究者在產后運動指南解讀[5]、文獻回顧[6,7]、預訪談基礎上擬訂提綱，再由一名本科學歷以上、高級職稱、有20年產科工作經驗、具有豐富的產后母嬰護理保健實踐及管理經驗的助產專家和一名博士學歷、教授職稱、從事護理教學工作20年、發(fā)表多篇與質性研究有關的論文的質性研究專家共同討論及反復修訂，最終形成訪談提綱，包括：①可以談談您參與鍛煉的原因嗎？②您能描述下三次鍛煉以后最大的感受和體驗是什么？③結合您自身經驗談談產后早期鍛煉對您的幫助與影響。④請談一談您對護士指導鍛煉服務的看法和建議。本次訪談的地點為產科病區(qū)訪談室。訓練結束后，向參與鍛煉的產婦說明本研究的目的、方法、訪談內容及所需時間，獲得錄音同意后并簽署知情同意書。產婦出院之前，研究者單獨與產婦進行訪談。訪談時間控制在20～30 min。訪談中注意觀察訪談對象的非語言性行為，使用反問、追問、重復、總結和回應等訪談技術，獲取其最真實的感受。

1.4 資料分析方法 資料按照N1～N10依次編碼每位產婦的訪談資料，并采用Colaizzi七步法分析法進行分析[8]：①反復、仔細閱讀所收集的資料；②識別有意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼；④聚類主題；⑤寫出詳細的原始描述；⑥辨別出相似的觀點，構建主題；⑦返回參與者處求證。通過2名研究者對資料分析、比較，進一步形成主題和主題群。

2 結果

2.1 產后早期盆底鍛煉行為驅使因素

2.1.1 促進產后形體修復，預防盆底疾病 訪談中有3名產婦對早期鍛煉的重要性與必要性、盆底相關疾病信息了解全面，認為鍛煉是預防預防疾病的基礎，從而產后鍛煉主動性高；此外，1名重視自我形象管理的產婦形體修復愿望強烈，對產后早期鍛煉接受度較高。

2.1.2 潛意識健康觀 在訪談中有4名產婦表示盡管對鍛煉原理、疾病預防、運動保健了解片面，但潛意識中堅信鍛煉是一項健康的行為，因此并不排斥鍛煉，仍然會抓住本次學習的機會去嘗試。

2.1.3 被動、跟風式鍛煉 有些產婦鍛煉的行為是被動化的，尚未對產后鍛煉引起重視，有3名產婦解釋自己參加運動是因為聽取醫(yī)生、護士意見或者他人介紹跟隨鍛煉。

2.2 產婦軀體肌肉自我感知

2.2.1 盆底局部肌肉覺察 產婦在接受盆底鍛煉時，護士會具體講解某個動作帶動到的肌肉，引導產婦感受身體局部肌肉發(fā)力，使產婦正視盆底肌的舒縮變化。訪談中有4名產婦表示運動過程中明顯感受到盆底肌的參與。N3：“雖然動作很簡單很基礎，但是我覺得還是比較有用的，有兩三個動作我是明顯感受到能帶動我的盆底肌”。N4：“我做的時候感覺往里縮一下，我能感覺到那塊肌肉，但是不知道是不是因為撕裂的緣故，我有點抓不住那塊肌肉，就是堅持不住，但是我知道它在那里”。

2.2.2 深層肌肉放松 訪談中3名產婦表示，受到分娩后遺癥的影響，軀體深層肌肉酸痛、過于緊張，而通過鍛煉有效地解除她們的分娩疲勞，促進肌肉的喚醒。N1：“我的腹股溝一直很難受，可能是生的時候腿分的太開了，你又揉不到感覺很深，鍛煉完以后就感覺肌肉沒那么緊張了。N5：“原來我的腰里面感覺一陣一陣的跳動感很像宮縮，現在已沒有這種跳動感。我有感覺到身體沒那么重了，那應該就是肌肉松下來的感覺”。

2.3 產婦自我效能感

2.3.1 克服疼痛恐懼 部分產婦在接受盆底鍛煉之前，疼痛恐懼明顯，認為運動會增加會陰傷口的負擔，不敢輕易嘗試。但是在訪談中發(fā)現有2名產婦在護士的指導下初次鍛煉以后，克服自身恐懼，實現自我突破。N8：“醫(yī)生告訴我我是撕裂，感覺慘不忍睹，所以我就不敢碰......還好我以前健身過，第一次鍛煉完以后也沒有想象中的那么痛，可能我比別人耐痛吧”。

2.3.2 增強產后恢復意識 產后早期鍛煉指導不僅為她們產后恢復提供了一種心理支撐，更挖掘出產內心潛在的恢復意識。N4：“我覺得越早知道這個越好吧（鍛煉），主要是之前也沒去想過做什么來修復盆底肌，……就是開始有一種信念想著我做了就會好”。N9：“雖然我現在看不到效果，但是不管怎樣還是會去做，……雖然你現在看不到效果，就算是心理安慰也要支撐自己堅持下去”。

2.3.3 激發(fā)恢復信心與成就感 產后早期自主鍛煉修復作為一種簡單易可行的方式，增強產婦恢復意識的同時，更激發(fā)產婦對鍛煉的信心和鍛煉成就感。N3：“如果我堅持下來我還是對自己42d的情況還是比較有信心的，別人可能都想不到這個”。N5：“我覺得我做了的話肯定要比不做的好，但是最后檢查分數（盆底檢測）也不一定很好，但是至少我做了我就有信心，后期如果加修復療程肯定錦上添花”。

2.4 鍛煉指導服務評價 護士充分利用產后住院的短暫時間，宣教與親身指導相結合，重建護士的人文形象。訪談中有3名產婦提出產后早期盆底鍛煉讓她們感受到醫(yī)護人員的細心關懷與關注，增進彼此的關系。N3：“我以前孕期的時候參加過外面的瑜伽，那個是小班化的，我本來想產后也去繼續(xù)練瑜伽，沒想到現在醫(yī)院這么人性化，護士還免費的一對一教學，就處處在為我們服務”。N2：“你們對我們產婦真的很細心就讓人很感動，為我們的后期恢復考慮的很周到，讓我們感受到被關懷著”。

3 討論

3.1 化被動為主動，促進產后正性鍛煉意識 本研究結果表明產婦參與產后早期鍛煉的驅使因素包含主動性因素和被動性因素。主動性因素主要源于產婦對疾病的認知、形體恢復的渴望、潛意識鍛煉益處認識等。被動性鍛煉的原因主要是遵醫(yī)囑、跟風等。而有些產婦盡管自身具備健身經驗，但仍然對產后鍛煉缺乏自主性。有研究表明，目前臨床上很多產婦拒絕嘗試主動運動的深層次原因是盆底康復的相關知識掌握不足與專業(yè)人員指導缺失[9]。產婦從他人（家人、朋友等）獲得的鍛煉信息與觀點，經過主觀濾過，準確性和科學性無法保證，無法調動產婦足夠的鍛煉自主性。蔣維連等[10]提出科學的信息支持和醫(yī)護人員指導是產婦健康促進行為中的外在驅動力，有助于消除產婦鍛煉不確定感，化被動為主動，是引導產婦增強自我鍛煉意識重要舉措。因此，在產后早期住院期間，護士不應只停留在口頭運動宣教或者單純讓產婦下床行走鍛煉，而是針對不同產婦的健康觀念、產后精力、體力、鍛煉偏好進行一對一指導，建立個性化的自我鍛煉模式。其次，重點關注鍛煉較被動的產婦人群，提高自我鍛煉依從性。

3.2 產后早期鍛煉促進產婦肌肉喚醒 本研究顯示，產后早期盆底主動鍛煉可以幫助產婦正視盆底肌肉變化，舒緩分娩后緊張及僵硬的軀體肌肉，促進深層肌肉喚醒。傳統觀念里，產后早期運動會牽扯分娩傷口，加劇傷口疼痛[11]。但結果顯示產婦在護士指導下親身嘗試后，通過鍛煉正視盆底肌肉舒縮變化，有助于產婦重新獲得對盆底肌肉的掌控感。這和Neels等[12]的研究結果相似。此外，部分產婦分娩時手抓床欄、腳蹬產床姿勢不正確和用力不當，易出現產后軀體肌肉僵硬、酸痛等問題[13]。本次研究采用的訓練在盆底肌肉鍛煉的基礎上，結合了腹橫肌、臀肌等核心肌群，鍛煉過程中肌肉有序收縮與舒張，促進血液循環(huán)與肌肉廢物代謝，緩解軀體肌肉疲勞，促進深層肌肉喚醒[14]。

3.3 產后早期鍛煉提升產婦自我效能感與自我管理能力 盆底肌鍛煉的有效性有賴于長期、持續(xù)的堅持，效果不能立竿見影的運動訓練更需要依靠產婦自身的正性態(tài)度與信念支持激勵其健康行為[15]。自我效能感指個體對自身克服障礙完成既定目標能力的判斷，是自我管理行為的評價指標[16]。本研究中的自我效能感指的是產婦克服疼痛恐懼，通過鍛煉激發(fā)自己恢復意識以及對鍛煉效果的信任。產婦在自我效能感的作用下，產婦開始對鍛煉效果產生期待，并進行自我運動監(jiān)督和管理，為產褥期無人監(jiān)督時的自主鍛煉奠定基礎。

3.4 重建護士人文形象，增進護患信任關系 護士在護理實踐中被賦予多元化角色，本研究中護士一對一的產后鍛煉指導為產婦提供健康指導、健康管理等優(yōu)質護理服務，改變了產婦心中刻板的傳統醫(yī)療護理印象，體現了當代融知識技術和人文素養(yǎng)為一體的高素質專業(yè)工作者形象[17]。此外，產后早期護士的細心指導使產婦感受到被關懷與重視，滿足了產婦愛與歸屬的需要與社會性支持[18]。通過護士現場鍛煉指導和產婦親身實踐后，產婦既能夠及時地獲得相應健康知識，還可以就鍛煉問題及時與護士進行溝通交流，通過鍛煉這個紐帶縮短醫(yī)護人員與產婦之間的距離，增加對醫(yī)護人員的親近感與信任感。