彭 博，段超超，王春芳

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是產(chǎn)科特有的全身綜合性疾病，常在妊娠20周后發(fā)生，主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫及靶器官損害。我國HDP發(fā)病率約為9.4%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因，嚴(yán)重威脅母嬰健康和安全[1]。研究發(fā)現(xiàn)，25%～50%的HDP病人視覺系統(tǒng)受到影響，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，嚴(yán)重時可造成漿液性視網(wǎng)膜脫離[2]。視網(wǎng)膜病變不僅影響病人視力，而且與血壓水平、蛋白尿水平、HDP嚴(yán)重程度及母嬰不良結(jié)局相關(guān)[3]。因此，視網(wǎng)膜血管作為全身唯一可直接肉眼觀察的血管，是反映全身血管情況的理想窗口，對評估HDP嚴(yán)重程度、監(jiān)測疾病發(fā)生發(fā)展、指導(dǎo)治療及改善母嬰健康狀況有重要意義。

1 發(fā)病機(jī)制

HDP是一種多因素、多機(jī)制、多通路的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前研究認(rèn)為，HDP的發(fā)生是由于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入不足，造成胎盤淺著床，胎盤缺血缺氧及多種胎盤因子釋放，引起全身血管阻力增加、血管痙攣、血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而影響眼、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等靶器官功能[4]。

1.1 血管內(nèi)皮功能障礙 視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮是血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的重要組成，具有選擇通透性，保護(hù)視網(wǎng)膜免受有害物質(zhì)損傷[5]。HDP視網(wǎng)膜病變最常見的病理改變是視網(wǎng)膜小動脈痙攣，可引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能損傷及通透性增加，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等改變[6]。此外，脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮功能障礙也在發(fā)病中起重要作用，脈絡(luò)膜為視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)提供氧氣并代謝廢物[7]。妊娠高血壓狀態(tài)下，脈絡(luò)膜小動脈痙攣繼發(fā)脈絡(luò)膜局灶性缺血和血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮層缺血缺氧和功能障礙，血-視網(wǎng)膜外屏障破壞，蛋白質(zhì)和液體從脈絡(luò)膜血管滲漏到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，形成漿液性視網(wǎng)膜脫離[8]。眼底造影早期可見脈絡(luò)膜血管充盈延遲和無灌注區(qū)，晚期可見滲漏及Elschnig斑等脈絡(luò)膜內(nèi)皮功能損傷表現(xiàn)[9]。

1.2 炎癥機(jī)制 炎癥反應(yīng)在HDP發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，是引起血管內(nèi)皮損傷因素之一[10]。研究發(fā)現(xiàn)，HDP視網(wǎng)膜病變病人白細(xì)胞計數(shù)升高、血小板計數(shù)降低。白細(xì)胞和血小板都是炎癥過程的組成部分，活化的血小板可促進(jìn)白細(xì)胞聚集至動脈壁，引發(fā)并加劇血管炎癥[3]。此外，血小板及凝血因子的激活，D-二聚體增加，造成血液高凝狀態(tài)，影響視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血液循環(huán)[11]。補(bǔ)體激活引起的白細(xì)胞栓子可能是導(dǎo)致HDP病人出現(xiàn)類Purtscher視網(wǎng)膜病變的原因[12]。

2 臨床表現(xiàn)

HDP視網(wǎng)膜病變最常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，通常是局灶性、可逆的，隨著疾病發(fā)展，出現(xiàn)視網(wǎng)膜小動脈硬化、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離等表現(xiàn)。我國采用Duker-Elder分期標(biāo)準(zhǔn)[13]，即Ⅰ期(動脈痙攣期)：視網(wǎng)膜小動脈狹窄，管徑粗細(xì)不等；Ⅱ期(動脈硬化期)：視網(wǎng)膜小動脈反光增加，有動靜脈交叉壓迫征；Ⅲ期(視網(wǎng)膜病變期)：視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，嚴(yán)重時發(fā)生漿液性視網(wǎng)膜脫離。

3 輔助檢查

3.1 光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) OCT是一種非侵入性成像方式，可快速、客觀地獲取高分辨率的眼底橫截面圖像，并具有高度可重復(fù)性[14]。通過OCT可觀察到HDP病人視網(wǎng)膜的改變，包括神經(jīng)上皮層水腫及脫離，視網(wǎng)膜色素上皮層和橢圓體帶不連續(xù)、不規(guī)則。其中，OCT對局限性漿液性視網(wǎng)膜脫離有較好的診斷效果。研究發(fā)現(xiàn)56.76%的HDP病人出現(xiàn)漿液性視網(wǎng)膜脫離[15]。同時，OCT還可定量分析HDP病人視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜厚度，為進(jìn)一步研究該病發(fā)生、發(fā)展提供客觀可靠的指標(biāo)。

3.1.1 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度 RNFL是由視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突構(gòu)成，是唯一在眼底檢查中可見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的指標(biāo)，RNFL厚度增加提示可能有腦水腫的出現(xiàn)[14]。有研究對比了有無視網(wǎng)膜病變HDP病人的RNFL厚度，發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜病變者RNFL變厚，其原因可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞臨床參與有關(guān)[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，與健康孕婦相比，HDP孕婦RNFL變薄，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，推測可能與研究對象均沒有神經(jīng)系統(tǒng)體征及明顯腦水腫有關(guān)[14，17]；在產(chǎn)后2個月時，HDP產(chǎn)婦RNFL較健康產(chǎn)婦變薄，反映了孕期血壓升高對視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致產(chǎn)后RNFL進(jìn)行性萎縮、變薄[17]。

3.1.2 黃斑厚度 黃斑受個體間結(jié)構(gòu)差異和血管影響較小，測量結(jié)果更一致，其厚度可作為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，健康孕婦與HDP孕婦黃斑厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2，14，18]，分析可能與HDP發(fā)病時間較短及視網(wǎng)膜自身調(diào)節(jié)有關(guān)[14，19]。Gooding等[10]研究發(fā)現(xiàn)HDP病人黃斑厚度與蛋白尿水平呈正相關(guān)，與血壓無顯著相關(guān)性。

3.1.3 脈絡(luò)膜厚度 脈絡(luò)膜負(fù)責(zé)眼部營養(yǎng)供給和血流量調(diào)節(jié)，脈絡(luò)膜厚度對血壓變化高度敏感，并且受血流量和灌注壓力的影響很大。OCT增強(qiáng)深部成像(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)用于脈絡(luò)膜厚度分析，是評估脈絡(luò)膜的重要技術(shù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HDP孕婦脈絡(luò)膜明顯薄于健康孕婦[7]；但也有研究表明，HDP孕婦脈絡(luò)膜較健康孕婦增厚，且厚度隨病情嚴(yán)重程度的增加而增加[2，20-21]。研究結(jié)果的不同可能與研究納入的HDP病人病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。脈絡(luò)膜血管痙攣導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄，隨著病情不斷加重，血管內(nèi)皮進(jìn)一步受損，血管通透性增加，脈絡(luò)膜水腫導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度增加[2，7，20-21]。Evcimen等[2]指出視力下降及OCT異常的HDP病人脈絡(luò)膜厚度明顯高于無視力下降及OCT正常的HDP病人，脈絡(luò)膜為感光細(xì)胞提供營養(yǎng)，脈絡(luò)膜厚度增加反映脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮受損，通透性增加，從而影響視網(wǎng)膜功能，導(dǎo)致視力下降。脈絡(luò)膜厚度可能有助于預(yù)測OCT定性結(jié)果，從而預(yù)測HDP嚴(yán)重程度[2]。此外，脈絡(luò)膜厚度與反映HDP嚴(yán)重程度的指標(biāo)(平均動脈壓、尿蛋白/肌酐)呈正相關(guān)，提示脈絡(luò)膜厚度或可成為反映HDP嚴(yán)重程度新的參考指標(biāo)[21]。

3.2 光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA) OCTA是基于OCT的新型血管成像技術(shù)，可在不使用造影劑前提下無創(chuàng)評估視網(wǎng)膜表層、深層及脈絡(luò)膜血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，定量分析各層次血管密度、灌注密度和黃斑中心凹無血管區(qū)等。目前，OCTA已廣泛應(yīng)用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡(luò)膜病變等眼部疾病的診斷及隨訪[22]，對HDP視網(wǎng)膜病變的診斷及隨訪有獨(dú)特優(yōu)勢。

利用OCTA可以觀察到HDP視網(wǎng)膜病變病人視網(wǎng)膜深層血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，且這種改變在病情嚴(yán)重時最明顯[23]。另外，在漿液性視網(wǎng)膜脫離病人的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層中發(fā)現(xiàn)與眼底血管造影灌注不足相對應(yīng)的局灶暗區(qū)、血流信號衰減，隨著血流信號逐漸恢復(fù)，清晰地顯示了缺血及再灌注時微血管的改變[24]。Urfalioglu等[25]首次利用OCTA定量分析HDP病人眼底血流變化，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層及視乳頭血流面積較健康孕婦減小，分析可能與過度灌注損傷及血管收縮有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，即使在沒有視網(wǎng)膜病變情況下，HDP病人仍可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管密度降低、視乳頭血管密度升高等改變；其中，視網(wǎng)膜深層血管密度改變更明顯，反映了外層視網(wǎng)膜更易受到血管痙攣引起灌注不良的影響[26]。OCTA可較好地顯示早期微血管改變，其是否是發(fā)生視網(wǎng)膜病變的早期信號，仍需進(jìn)一步隨訪研究。

4 小結(jié)與展望

HDP是產(chǎn)科常見的多系統(tǒng)疾病，會影響包括眼部在內(nèi)多個靶器官。視網(wǎng)膜位置表淺，具有豐富的脈管系統(tǒng)，較易獲得高分辨率血管成像，是反映全身循環(huán)狀態(tài)的良好靶點(diǎn)[27]。充分了解HDP視網(wǎng)膜病變，對評估HDP嚴(yán)重程度、監(jiān)測疾病發(fā)生發(fā)展、指導(dǎo)治療及改善母嬰健康狀況有重要意義。隨著眼科輔助檢查技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的新技術(shù)應(yīng)用于HDP視網(wǎng)膜病變的診斷中。OCT及OCTA具有快速成像、非侵入性、分辨率高、定量分析、重復(fù)性好等優(yōu)勢，可較好地識別細(xì)微病理改變，針對不同層次進(jìn)行分析，為早期發(fā)現(xiàn)及全面了解視網(wǎng)膜病變提供了有力幫助。希望隨著對HDP視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制及OCT、OCTA研究的深入，能夠?yàn)镠DP及其視網(wǎng)膜病變的診治提供全面客觀的依據(jù)。