覃燁 湯華 盧廣安 王立蕓 唐亞軍 林小鳳 吳美英

宮腔鏡技術(shù)作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)的典型代表,越來越廣泛的應(yīng)用于臨床,成為婦科運(yùn)用率較高的一種診療手段。因其能夠精準(zhǔn)地對(duì)子宮腔進(jìn)行檢查和治療,成為“宮腔內(nèi)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。但傳統(tǒng)的宮腔鏡因需放置陰道窺器和宮頸鉗,鏡體直徑大,可能會(huì)對(duì)患者造成一定的不適感甚至盆腔疼痛,進(jìn)而引起迷走神經(jīng)反射［2］。在這種狀況下,患者所表現(xiàn)出來的負(fù)面情緒增加,排斥宮腔鏡檢查的工作的開展,嚴(yán)重時(shí),還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。在這些干擾因素下,傳統(tǒng)宮腔鏡應(yīng)用范圍和推廣受到了一定的限制。近年來,隨著非接觸宮腔鏡技術(shù)(陰道內(nèi)鏡)的引入,使得門診無創(chuàng)宮腔鏡的診斷和治療成為可能。非接觸宮腔鏡技術(shù)不需使用窺器和宮頸鉗,不擴(kuò)張宮頸,無需麻醉,患者可在極其放松的狀態(tài)下進(jìn)行宮腔鏡檢查,患者滿意度高,成為門診宮腔鏡檢查的優(yōu)良方式［3］。本研究使用的是德國KARL STORZ 的 CAMPO TROPHY scope 宮腔鏡,該種內(nèi)鏡的直徑較傳統(tǒng)宮腔鏡小,其內(nèi)鏡直徑2.9 mm,連續(xù)灌流檢查外鞘直徑3.7 mm,需行宮腔鏡手術(shù)時(shí),可以將直徑4.4 mm 的操作外鞘推入主動(dòng)位置,通過5Fr操作孔置入半硬性手術(shù)器械,從而完成手術(shù)［4］。因此,非接觸宮腔鏡技術(shù)在進(jìn)一步擴(kuò)大診療范圍的同時(shí),患者無需麻醉,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,可以做到即診即治,醫(yī)生和患者接受度高,因此非接觸宮腔鏡技術(shù)有望成為各級(jí)醫(yī)院門診宮腔鏡診治的首選方式。在本次研究中,以回顧性分析的方式選取2019 年3 月～2020 年12 月使用陰道內(nèi)鏡進(jìn)行婦科疾病診治的211 例患者進(jìn)行研究。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年3 月～2020 年12 月需進(jìn)行宮腔鏡檢查的211 例婦科疾病患者,對(duì)其進(jìn)行基本資料搜集和研究,其適應(yīng)證與禁忌證均較為明確。211 例患者的平均年齡(43.12±3.42)歲,病程20 d～3 年；均為已婚。按照其具體情況劃分：有性生活未生育的患者23 例(10.90%)、有陰道分娩史的患者133 例(63.03%)、有剖宮產(chǎn)史的患者55 例(26.07%),絕經(jīng)期患者8 例(3.79%),近半年內(nèi)有人工流產(chǎn)或者清宮手術(shù)史的患者28 例(13.27%)。

1.2 方法 211 例患者均行陰道內(nèi)鏡檢查與治療。有190 例患者在無任何麻醉和鎮(zhèn)痛輔助用藥(阿片類鎮(zhèn)痛藥)下,不借助任何輔助器械,順利完成宮腔鏡檢查或檢查/手術(shù),歸類于本研究成功病例。余下的21 例患者中,6 例使用靜脈復(fù)合麻醉,15 例給予阿片類鎮(zhèn)痛輔助用藥。且其中有5 例患者存在膨?qū)m時(shí)疼痛不能耐受的現(xiàn)象,靜脈給予鎮(zhèn)痛輔助用藥；有2 例患者宮頸粘連嚴(yán)重,需用探針及小號(hào)擴(kuò)宮棒在超聲引導(dǎo)下分離宮頸粘連,靜脈給予鎮(zhèn)痛輔助用藥；有3 例患者存在子宮極度后傾后屈的現(xiàn)象,宮腔鏡無法順應(yīng)子宮頸進(jìn)入宮腔,需使用宮頸鉗對(duì)宮頸進(jìn)行牽拉以復(fù)位子宮,患者難以忍受宮頸牽拉痛,故而給予靜脈復(fù)合麻醉；有3 例患者為絕經(jīng)期,宮頸萎縮,鏡體內(nèi)鞘經(jīng)宮頸外口進(jìn)入宮頸管后,外鞘推入主動(dòng)位置時(shí)患者有感覺疼痛不能耐受的現(xiàn)象,使用靜脈復(fù)合麻醉；有8 例患者存在宮頸管松弛致膨?qū)m液外流現(xiàn)象,徒手夾閉外陰,仍無法保持穩(wěn)定宮腔壓力,需使用宮頸鉗對(duì)宮頸前后唇進(jìn)行鉗夾,以阻止膨?qū)m液外流,靜脈給予鎮(zhèn)痛輔助用藥。21 例患者均在靜脈復(fù)合麻醉或鎮(zhèn)痛,借助器械輔助處理后,順利完成了陰道內(nèi)鏡檢查或檢查/治療,但不符合陰道內(nèi)鏡的非接觸操作理念以及免麻醉特點(diǎn),因此歸類于本研究失敗病例。本次研究中所涉及到的檢查與手術(shù)操作,均由由受過宮腔鏡專業(yè)培訓(xùn),且有5 年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生完成。

1.2.1 手術(shù)設(shè)備及儀器 本研究使用的宮腔鏡為德國KARL STORZ 的 CAMPO TROPHY scope 宮腔鏡,其內(nèi)鏡直徑2.9 mm,連續(xù)灌流檢查外鞘直徑3.7 mm,操作外鞘直徑4.4 mm,具備5Fr 操作孔可置入半硬性手術(shù)器械。以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì),鏡體均經(jīng)高壓或等離子滅菌。

1.2.2 術(shù)區(qū)消毒方法 常規(guī)消毒會(huì)陰皮膚,選取10 ml注射器,將其針頭取掉,吸取0.5%碘伏溶液,然后對(duì)準(zhǔn)處女膜孔直接注入陰道,進(jìn)行陰道灌洗。

1.2.3 陰道內(nèi)鏡檢查及手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,在對(duì)其外陰進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后,由處女膜孔置入非接觸宮腔鏡2.9 mm 的內(nèi)鏡入陰道。適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn),來保證視野的清晰,從而檢查陰道壁、陰道穹隆與宮頸部,鏡體自后穹隆向上進(jìn)入宮頸外口,當(dāng)鏡體頂端到達(dá)宮頸內(nèi)口水平時(shí),將3.7 mm 的檢查外鞘推入主動(dòng)位置而實(shí)現(xiàn)連續(xù)灌流。如果需要進(jìn)行手術(shù)操作,則將4.4 mm的操作外鞘與3.7 mm 的檢查外鞘進(jìn)行更換。所有病例的宮腔鏡實(shí)施的過程中,均進(jìn)行同步超聲引導(dǎo)。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 患者術(shù)后均口服抗生素3 d,禁盆浴2 周,已婚或有性生活女性禁房事1 個(gè)月。術(shù)后定期門診復(fù)查,觀察是否有發(fā)熱、腹痛、異常陰道出血和分泌物異常等,并且給予積極的處理措施。

1.2.5 注意事項(xiàng) ①所有患者術(shù)前均不需進(jìn)行宮頸預(yù)處理,術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮頸置鏡困難,可暫停操作,靜脈推注間苯三酚80 mg 稀釋于生理鹽水 100 ml,一般靜脈給藥 3～10 min 起效,15 min 后血濃度最高,給藥4 h 左右血藥濃度開始降低,因此術(shù)中無須重復(fù)給藥［5］。②若術(shù)前評(píng)估宮腔手術(shù)操作的可能性大,則直接使用操作外鞘,減少宮腔鏡反復(fù)進(jìn)出宮腔的次數(shù)。③如果患者的子宮極度前傾前屈,則可在恥骨聯(lián)合上觸及宮體,適當(dāng)下壓,鏡體得以順應(yīng)宮頸及子宮體的屈度而置入宮腔［6］。④如果患者的宮頸口過于松弛,膨?qū)m液自宮頸管外流的速度較快,這就使得宮內(nèi)壓力不穩(wěn)定或者小于預(yù)設(shè)壓力,此時(shí),以非操作手的食指和拇指,將兩側(cè)大陰唇捏住,以緩解膨?qū)m液流出速度。⑤部分病例如需要對(duì)其進(jìn)行宮腔深度測(cè)量,可用比量法測(cè)定。將鏡體尖端觸抵宮底,此時(shí)以手指在陰道外口觸按宮腔鏡外鞘作為宮底位置標(biāo)記,退鏡將鏡體尖端到達(dá)宮頸外口時(shí),以另一個(gè)手指在陰道外口觸按宮腔鏡外鞘作為宮頸外口標(biāo)記,鏡體取出后,測(cè)量?jī)墒种搁g距離,即為宮腔深度［7］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察190 例順利完成患者檢查與手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)中及術(shù)后確診情況、術(shù)后及隨訪情況。

1.3.1 平均用時(shí) 從鏡體置入陰道計(jì)為手術(shù)開始,確定檢查或者手術(shù)結(jié)束且鏡體自陰道取出計(jì)為手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 疼痛評(píng)分 對(duì)于190 例未實(shí)施麻醉和鎮(zhèn)痛輔助用藥的患者,采用VAS 進(jìn)行疼痛評(píng)分［8］。0 分表示無疼痛,1～3 分表示輕微疼痛,4～7 分表示中度疼痛,8～10 分代表難以忍受的劇烈疼痛,讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。

2 結(jié)果

2.1 檢查與手術(shù)時(shí)間 單純進(jìn)行陰道內(nèi)鏡檢查的患者20 例,平均用時(shí)(33.1±11.2)s。行陰道內(nèi)鏡檢查+手術(shù)治療的患者170 例,平均用時(shí)(385.2±24.5)s。其中,宮腔或/和宮頸粘連分離術(shù)平均耗時(shí)(456.2±13.2)s、宮腔或?qū)m頸息肉切除術(shù)平均耗時(shí)(345.1±11.3)s、子宮內(nèi)膜定位活檢平均耗時(shí)(112.7±11.4)s,殘留節(jié)育器取出平均耗時(shí)(124.3±15.4)s。

2.2 疼痛評(píng)分 VAS 評(píng)分0～3 分157 例(82.63%),VAS評(píng)分4～7 分33 例(17.37%),VAS 評(píng)分的中位數(shù)為3 分,平均VAS 評(píng)分(2.27±1.31)分。

2.3 術(shù)中、術(shù)后確診情況 術(shù)中鏡下診斷：宮頸輕度粘連11 例,宮頸中度粘連7 例,宮腔輕度粘連20 例,宮腔中度粘連6 例,宮腔重度粘連2 例,其中宮腔粘連合并宮頸粘連10 例。子宮切口憩室9 例。5 例避孕環(huán)殘留或嵌頓患者中,陰道內(nèi)鏡檢查同時(shí)行殘留節(jié)育器取出術(shù),吉妮環(huán)4 例,T 形環(huán)臂銅粒殘留1 例。子宮黏膜下肌瘤10 例,僅行陰道內(nèi)鏡檢查。

術(shù)后病理診斷：子宮內(nèi)膜息肉樣增生22 例(包括2 例合并子宮切口憩室,3 例合并宮腔/宮頸粘連),子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生51 例(包括2 例合并子宮切口憩室,2 例合并宮腔/宮頸粘連),子宮內(nèi)膜非典型增生6 例。子宮內(nèi)膜萎縮合并炎癥4 例。單純子宮內(nèi)膜息肉45 例(包括1 例合并子宮切口憩室,6 例合并宮腔/宮頸粘連),子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生13 例,子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜非典型增生2 例,子宮內(nèi)膜癌3 例。

2.4 隨訪情況 所有病例術(shù)后及隨訪過程中,無陰道異常分泌物、陰道異常出血、腹痛、發(fā)熱等等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

3.1 陰道內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)分析 檢查和手術(shù)成功患者的主觀疼痛VAS 評(píng)分的中位數(shù)為3 分,由此可以看出,患者基本都能耐受操作中的疼痛感,在減少麻醉藥物使用帶來的麻醉風(fēng)險(xiǎn)之外,更多的是患者的依從性、接受度更好,操作醫(yī)生的心理壓力更小,醫(yī)患可以在很愉悅輕松的狀態(tài)下完成檢查和手術(shù)。

宮頸組織非孕期呈閉合狀態(tài),質(zhì)地堅(jiān)韌,缺乏彈性。傳統(tǒng)宮腔鏡外鞘直徑 5.5～6.0 mm,為了使鏡體可以順利的進(jìn)入宮腔,術(shù)前需要對(duì)宮頸進(jìn)行軟化、松弛等預(yù)處理。宮頸預(yù)處理方式大多分為機(jī)械性和藥物性兩大類,不管哪種方式都可能增加患者的不適感和不良反應(yīng)的發(fā)生。陰道內(nèi)鏡鏡體直徑小,不需要擴(kuò)張宮頸口,因此無需進(jìn)行術(shù)前宮頸預(yù)處理,從而減少了相關(guān)的操作風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用,患者的依從性大大提高。Nappi C等［9］認(rèn)為內(nèi)鏡外徑減小1～2 mm,會(huì)使外鞘橫斷面減少50%～75%,內(nèi)鏡小型化這一發(fā)展促使宮腔鏡手術(shù)作為門診手術(shù)的接受度越來越高。對(duì)于術(shù)中宮頸置鏡困難的患者,可于術(shù)中靜脈注射間苯三酚,間苯三酚是一種平滑肌解痙藥,但不具有抗膽堿作用。郝焰等［10］研究表明間苯三酚于宮腔鏡術(shù)中應(yīng)用,用藥前后宮頸無阻力可通過的擴(kuò)宮器號(hào)數(shù)有顯著差異,具有較大的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于宮腔鏡檢查中需行手術(shù)操作的病例,可通過5Fr 操作孔置入半硬性手術(shù)器械,進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。本研究中宮頸/宮腔粘連的分離術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、殘留節(jié)育器取出術(shù)都能順利進(jìn)行,尤其對(duì)于患宮頸、宮腔粘連,有生育要求的年輕患者,冷刀對(duì)粘連進(jìn)行分離優(yōu)勢(shì)尤其明顯,一方面刀頭小,對(duì)于不規(guī)則粘連操作更加精準(zhǔn),另一方面,沒有熱能器械的參與,不會(huì)對(duì)病灶以及周圍組織造成熱輻射副損傷,能更好的保護(hù)子宮內(nèi)膜。由于陰道內(nèi)鏡不使用陰道窺器,鏡體可靈活旋轉(zhuǎn)和移動(dòng),給手術(shù)操作創(chuàng)造了很多便利,醫(yī)生操作方便,患者獲益更多,依從性更好,從而達(dá)到即診即治的目的,使得非接觸宮腔鏡技術(shù)得到良好的發(fā)展和推廣［11］。

3.2 非接觸宮腔鏡技術(shù)影響因素分析 211 例患者中,成功患者190 例,失敗患者21 例,成功率為90.05%。相較李奇迅等［8］報(bào)道成功率72.82%升高,但與Nappi C等［9］報(bào)道成功率 83%～98%數(shù)據(jù)相近。分析可能本次研究病例大多為育齡期婦女,而且大多有陰道分娩史,宮頸口相對(duì)比較松弛,同時(shí)本次研究所有病例均由受過宮腔鏡專業(yè)培訓(xùn),且宮腔鏡工作經(jīng)驗(yàn)達(dá)5 年以上的高年資醫(yī)生操作有關(guān)。術(shù)者的操作熟練程度是影響陰道內(nèi)鏡成功的關(guān)鍵因素［12］。

單純陰道內(nèi)鏡檢查時(shí)間控制在25～45 s,在進(jìn)行陰道內(nèi)鏡檢查+手術(shù)治療的170 例患者中,宮腔或(和)宮頸粘連分離術(shù)平均耗時(shí)最長(zhǎng)、宮腔或?qū)m頸息肉切除術(shù)、子宮內(nèi)膜定位活檢、殘留節(jié)育器取出術(shù)等手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較短,但均控制在10 min 之內(nèi),有效地預(yù)防了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)綜合征的發(fā)生。

陰道內(nèi)鏡沒有窺器束縛,鏡體可靈活移動(dòng)旋轉(zhuǎn),對(duì)于子宮位置偏曲的患者更為方便操作［13］。但對(duì)于極度前傾前屈或后傾后屈的子宮,需使用宮頸鉗對(duì)宮頸進(jìn)行水平牽拉,牽拉宮頸可能會(huì)引起患者的不適感、疼痛感,因而需要麻醉或鎮(zhèn)痛來減緩患者的疼痛癥狀。

由于陰道內(nèi)鏡鏡體直徑小,對(duì)于宮頸口非常松弛的患者,宮腔持續(xù)灌流壓力不能保持穩(wěn)定,給宮腔鏡檢查及手術(shù)帶來極大的不便,僅用手指夾閉小陰唇仍不能保持宮腔壓力,此時(shí),需要用宮頸鉗夾住宮頸前后唇,以減少膨?qū)m液外流,此時(shí)患者感疼痛不適可給予麻醉或鎮(zhèn)痛干預(yù)。

對(duì)于宮頸萎縮、宮頸口嚴(yán)重粘連的病例,阻礙宮腔鏡進(jìn)入宮頸外口。此時(shí),需在超聲引導(dǎo)下用宮腔探針進(jìn)行宮頸管及宮腔方向的探查,進(jìn)行擴(kuò)張分離后,再次置鏡進(jìn)行相關(guān)檢查和手術(shù)［14］。

綜上所述,嚴(yán)格掌握陰道內(nèi)鏡檢查和手術(shù)指征,始終秉持非接觸理念,充分發(fā)揮這種無創(chuàng)門診宮腔鏡診療技術(shù)的優(yōu)勢(shì),有效地降低患者的痛苦,提高患者的滿意度和依從性,擴(kuò)大非接觸宮腔鏡技術(shù)診療疾病譜,提高門診宮腔鏡工作效率,從而進(jìn)一步提高醫(yī)生的診療水平,為臨床工作提供可靠的幫助。同時(shí),從目前的運(yùn)用來看,其對(duì)設(shè)備的要求不高,適合在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣,應(yīng)用前景良好。