亢秀紅 張立宏 王穎超 于 眉 翟曉輝 朱海莉 李 玲▲

1.北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100008；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃病科，北京 101300

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因不明的慢性炎癥性腸病，在成年期最常發(fā)作。大多數(shù)UC患者的病程為輕度至中度，分為活動(dòng)期和緩解期。西醫(yī)治療原則是分期、分度、分階段選用不同的治療方案，以快速誘導(dǎo)緩解為主要目標(biāo)。目前治療UC的藥物包括口服和直腸5-氨基水楊酸（5-ASA）、硫唑嘌呤、靶向腫瘤壞死因子（TNF）和整合蛋白的生物制劑以及Janus激酶抑制劑等[1]。即使采用藥物療法，也有高達(dá)15%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，以緩解癥狀或減少不典型增生的疾病并發(fā)癥[2]。目前UC治療中存在容易復(fù)發(fā)以及長(zhǎng)期維持治療產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題[3-4]。中醫(yī)藥療法在UC的治療中顯示了一定的療效[5-7]。本病病因復(fù)雜，病機(jī)涉及風(fēng)寒濕熱、脾胃損傷、肝脾不和，脾腎虛損等。本文圍繞本病脾虛濕盛兼瘀血的核心病機(jī)，闡釋此病機(jī)的成因、癥狀表現(xiàn)及健脾清化祛瘀治法在治療UC中的應(yīng)用。

1 審證求因，明悉病機(jī)

1.1 脾虛為本，濕邪為標(biāo)，虛實(shí)夾雜

素體脾氣虛弱是UC的發(fā)病基礎(chǔ)。UC的發(fā)病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上感受外邪、飲食不節(jié)或憂思過(guò)度，使脾氣受損加重。脾是人體“先天之本，氣血生化之源”。脾氣充足者正氣足，脾氣不足，則水谷不化，留滯中焦，久則濕邪不能運(yùn)化。若濕氣流于腸腑，則清濁不分，引起泄瀉。脾氣虛則固攝無(wú)力，使腸道中膏脂不固，下利為膿?！毒霸廊珪?shū)·痢疾》云：“今之凡患瀉痢者則以五內(nèi)受傷，脂膏不固，故剝而下?！逼馓搫t氣血生化無(wú)源，長(zhǎng)期脾虛則易氣血兩虛，引起乏力、氣短、心悸、失眠等癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺結(jié)腸炎模型小鼠存在著腸道分泌性免疫球蛋白（sIgA）濃度不足的情況，使用健脾中藥可提高其濃度，改善腸道免疫屏障功能[8]。另有研究證明，脾虛大鼠NK細(xì)胞、IFN-γ、CD4+的表達(dá)明顯下降，表明其抗感染能力及免疫調(diào)節(jié)能力明顯減弱[9]。

中醫(yī)認(rèn)為“濕盛則濡瀉”“無(wú)濕不成瀉”，在UC的發(fā)病中存在濕邪。濕的來(lái)源包括外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。第一方面感受外在濕氣。脾屬土，喜歡干燥的氣候，若外界濕邪偏盛，則脾土困扼，不能升清降濁，水液與食物不分即產(chǎn)生泄瀉。第二方面的因素是內(nèi)傷。包括飲食不節(jié)，嗜食辛辣、生冷、酒肉，損傷脾胃；情志不暢，肝病傳脾，脾虛生濕；陽(yáng)氣不足，不能腐熟水谷，而生寒泄等。

脾虛為本，濕邪為標(biāo)，形成了虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。在臨床中辨別虛實(shí)以及虛實(shí)的多少是辨證的關(guān)鍵，可從癥狀及形體脈象來(lái)辨別。①?gòu)陌Y狀辨別虛實(shí)：UC的常見(jiàn)癥狀有腹痛、便膿血、里急后重。腹痛：脹滿拒按是實(shí)證，喜揉喜按，腹痛綿綿為虛證；便膿血：膿血稠黏，至圊便不出為實(shí)，泄瀉急切，便膿血日久為虛；里急后重：大便急切，未瀉而后重，瀉后后重可減輕，但之后又發(fā)作為實(shí)，大便滑出，已瀉而仍后重不減輕，甚至加重為虛。②從形體脈象辨虛實(shí)：形體強(qiáng)壯，脈實(shí)大弦長(zhǎng)是實(shí)，形體薄弱，脈緩沉細(xì)弱是虛。

1.2 濕熱蘊(yùn)腸，虛寒內(nèi)生，寒熱失調(diào)

大腸濕熱是UC活動(dòng)期的常見(jiàn)病機(jī)[3]?！兜は姆āち〖病芬嗵岢隽〖病敖詽駸釣楸尽?。外感濕熱之邪或本為脾氣虛弱，濕邪中阻，濕郁化熱或嗜食肥甘厚膩，飲酒無(wú)度，內(nèi)蘊(yùn)脾胃而致濕熱。濕熱下注，阻礙氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失司，清濁不別，水液下趨，則腹瀉、腹痛。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷腸絡(luò)，瘀熱互結(jié)，則里急后重、肛門下墜、下痢膿血。《活人書(shū)》中描述：“濕毒氣盛則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也……濕熱甚則自化腐爛”。

但本病患者因素體脾胃不足，脾虛易從寒化，引起脾陽(yáng)受損，久病可傷及腎陽(yáng)，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生。陰氣偏盛陽(yáng)氣受損，致脾運(yùn)失健、升降失調(diào)、清濁不分、中陽(yáng)遏阻[9]。

故寒熱錯(cuò)雜是UC突出的病機(jī)特點(diǎn)。濕熱蘊(yùn)腸，虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，臨床表現(xiàn)為腹瀉，黏液白凍，遇寒或食生冷海鮮加重，肛門灼熱，舌紅而苔薄黃膩。寒熱的辨別亦可從癥狀辨別，腹痛：腹痛灼熱，時(shí)輕時(shí)重為熱，腹痛拘急，得溫痛減為寒；便赤白膿血：便血者多為熱，便膿者多為寒；里急后重：大便急切，但不能便出為熱，大便滑出，泄痢不止為寒。從整體脈象可辨寒熱：心煩喜飲，畏熱，小便赤澀，脈數(shù)而滑是熱；畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，脈緩沉弦是寒。

1.3 氣血失和，諸毒損絡(luò)，瘀血為象

《仁齋直指方》：“痢出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急”。提出了UC發(fā)病過(guò)程中存在氣滯的病機(jī)。有學(xué)者對(duì)UC常見(jiàn)證候及證候要素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣滯是UC活動(dòng)期的常見(jiàn)證候要素。氣滯的形成基于以下幾個(gè)方面：①濕熱引起氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，阻礙氣機(jī)，使胃腸腑氣不利，而為氣滯。②情志不暢引起氣滯，情志不暢則肝氣疏泄不利，肝氣郁滯，木郁不舒，使脾氣壅滯，而成氣滯。③脾虛引起氣滯。脾主統(tǒng)血，大腸的傳導(dǎo)變化有助于氣血的流通。脾虛大腸傳導(dǎo)無(wú)力則糟粕停滯于腸道，腑氣不通，而致氣滯。

“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”，瘀血病機(jī)貫穿疾病的始終。清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過(guò)多”。脾虛不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外，瘀阻腸絡(luò)；熱毒深入血分，灼燒腸絡(luò)，脂絡(luò)受損，毒血膠結(jié)。濕熱瘀積，血分受累則便血，氣分受累則便黏液，如果赤白兼有，氣血俱受邪。氣滯血瘀，氣血失和存在于UC活動(dòng)期的整個(gè)病機(jī)中。故《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰“瀉而便膿血，氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除[10]。”

2 辨證論治，扶正祛邪

2.1 健脾祛濕為UC治療基礎(chǔ)

本病脾虛為本，治療以健脾益氣為法。益氣者非止一端，可活用化裁。用藥可參考張聲生教授提出的理脾十法[11]，包括補(bǔ)脾氣、升脾氣、滋脾陰、溫脾陽(yáng)等。方用李東垣治療勞倦內(nèi)傷方劑補(bǔ)中益氣湯。此方由四君子湯中加入升提之藥，以補(bǔ)脾氣為核心，包括生黃芪、黨參、甘草等10種藥物。方中以黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中描述黃芪的功效可補(bǔ)虛，可排膿生肌，是治療UC的常用中藥。現(xiàn)代研究藥理及實(shí)驗(yàn)表明，黃芪的有效成分具有保護(hù)免疫系統(tǒng)、改善腸黏膜屏障等作用[12]。

UC以脾虛為本，濕邪為標(biāo)，祛濕為治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”祛濕的方法有很多，按照藥物性味分類：苦可燥濕，分為苦溫燥濕法、苦寒燥濕法；淡可泄?jié)?，淡滲利濕法；芳香可化濕，芳香化濕法。按照治療原則分類：汗法祛濕為發(fā)汗祛濕法；下法祛濕為通腑泄?jié)岱?；和法祛濕為苦辛通降法；溫法祛濕為溫?yáng)化濕法；清法祛濕，包括清熱利濕法、清暑化濕法；消法祛濕，分為分消三焦法、祛風(fēng)勝濕法、行氣化濕法、化瘀祛濕法；補(bǔ)法祛濕為健脾化濕法等[13-14]。

按照藥物性味分類的祛濕法在消化系統(tǒng)疾病均較為常用。具體用藥方面苦溫燥濕法常用方為平胃散，用于寒濕困脾，健運(yùn)失司；苦寒燥濕法常用方為白頭翁湯、二妙散等，用于濕熱壅滯。此外黃連、苦參亦為常用清熱燥濕藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，尤善清中焦脾胃濕熱；苦參為清熱治痢之品，用治濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃，腹痛泄瀉，并能導(dǎo)濕熱滲于下竅，使?jié)裥巴獬?。熱毒熾盛者用黃柏、秦皮、白頭翁等。淡滲利濕，使?jié)駨男”憬?，常用方為五苓散，薏苡仁、車前子亦為常用中藥。薏苡仁具有利水滲濕，健脾，排膿消癰的作用，臨床根據(jù)患者寒熱選擇生用或者炒用。車前子可滲濕利濕，分清泌濁而止瀉。但由于痢疾乃由濕邪與氣血邪毒相互搏結(jié)，凝滯于腸腑脂膜，非獨(dú)脾虛引起的水谷不分，歷代醫(yī)家言痢疾忌分利小便，臨床中遇大便次數(shù)多，水樣便的可酌情使用，若大便次數(shù)不多者不用[15]?；瘽癯Ｓ梅綖檗綐阆能邷?，方中草豆蔻、砂仁、藿香為常用芳香化濕藥。草豆蔻可燥濕溫中，散滯氣；砂仁化濕行氣之力偏中下焦，溫中重在脾，且善止泄；藿香化濕醒脾，尤善祛長(zhǎng)夏暑濕，常于夏天使用。

按照治療原則，臨床化濕可選用健脾化濕法、清熱利濕法、溫陽(yáng)化濕法、行氣化濕法、化瘀祛濕法。健脾化濕法用于脾虛濕蘊(yùn)，方用參苓白術(shù)散，健脾滲濕止瀉；清熱利濕法用于濕熱互結(jié)，可選用上文提到苦寒燥濕藥，還需重視濕與熱的多少。熱重于濕用茵陳蒿湯，濕重于熱用茵陳五苓散，濕熱并用可用甘露消毒丹；溫陽(yáng)化濕法用于陽(yáng)虛寒濕證，常用方為真武湯，以溫陽(yáng)利水；行氣化濕法用于氣滯濕阻證，可運(yùn)脾氣而化濕，方用平胃散，燥濕運(yùn)脾，行氣和胃；亦可疏肝氣化濕方用逍遙散，疏肝健脾化濕；化瘀祛濕法用于血瘀濕阻證，瘀血常伴隨疾病的始終，方用芍藥湯，清熱化濕，調(diào)氣和血，藥物還可選用澤蘭、益母草等。

2.2 寒熱并用為UC治療關(guān)鍵

“寒者熱之”“熱者寒之”為《內(nèi)經(jīng)》中的正治之法，但對(duì)于一些病機(jī)復(fù)雜的疑難病，有寒熱兩種因素都存在的情況下，就不可純用辛溫或苦寒之品，以防單用助熱生燥或損傷陽(yáng)氣。姜春華教授云：“所謂疑難雜癥，顧名思義，其本質(zhì)往往是蘊(yùn)伏著寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽(yáng)的雙向性病理差異”[16]。遷延難愈、寒熱錯(cuò)雜為UC的疾病特點(diǎn)，使用寒熱并用藥物，溫臟清腑，使脾寒得溫，濕熱得去。

根據(jù)寒熱并用起到的治療效果，可將寒熱并用的方法分為七類：①溫性的理氣藥配寒涼藥，使氣滯得解。理氣藥多辛苦芳香，可通行氣機(jī)。與寒涼藥配合理氣而不留熱于大腸，代表方為香連丸。木香與黃連配伍使用，木香味苦，性溫。行氣，溫脾，能通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，氣行而滯亦去也。黃連苦寒，氣薄味厚，清熱燥濕，瀉火解毒，厚腸止瀉。二藥共用，一溫散、一寒折，有相濟(jì)之妙，可調(diào)升降、理寒熱，共奏調(diào)氣行滯、厚腸止瀉、止痢之效。②溫?zé)犷惢瘽袼幣淇嗪愒餄袼?，使祛濕不傷?yáng)。此兩類要配伍使大腸濕熱得去，代表方劑連樸飲。厚樸苦溫，性燥味辛善散，能燥除脾家之濕濁，行散胸腹之氣滯，無(wú)論有形、無(wú)形，凡屬脹悶之癥可用之，為燥濕行氣、除滿消脹之良藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，厚腸止瀉。黃連與厚樸配伍，一寒一溫，入腸以祛濕消脹止瀉。③溫?zé)犷惢钛鏊幣錄鲅钛?，使瘀血得化?；钛鏊幋蟛糠制珳?，?huì)助熱生燥，與涼血活血藥配合增強(qiáng)了活血化瘀的作用又避免生熱或加重大腸濕熱。常見(jiàn)的配伍有川芎配赤芍（見(jiàn)于血府逐瘀湯）以活血祛瘀、姜黃配郁金以活血化瘀行氣止痛等。④寒涼類瀉下藥配溫藥，使熱邪得清。瀉下藥多為寒涼，可瀉下熱積，配合溫藥使用使積滯得瀉而不傷陽(yáng)。代表方為溫脾湯，方中大黃與附子相配，大黃苦寒，蕩滌積結(jié)，附子辛熱，溫里散寒，兩藥相配，補(bǔ)而兼通，緩下去積。⑤溫?zé)犷愊乘幣浜疀鏊?，使食積得消。代表方保和丸，溫?zé)犷愊乘幧介⑸袂?、萊菔子配合連翹，起到消食、清熱、導(dǎo)滯的作用。⑥溫?zé)犷悵c藥配寒涼藥，使久泄得止。用于久痢不止，大便滑脫等癥，防止收澀太過(guò)留熱于腸，代表藥對(duì)有肉豆蔻配黃連，赤石脂配黃連等。⑦補(bǔ)陽(yáng)藥配寒涼藥，使補(bǔ)而不燥。補(bǔ)陽(yáng)藥治療陽(yáng)虛證，脾胃病久治不愈，腎陽(yáng)受損而生寒。補(bǔ)陽(yáng)藥配合寒藥，使補(bǔ)而不過(guò)，少火生氣。常用配伍有益智仁配黃連、補(bǔ)骨脂配川楝子等。

根據(jù)寒熱并用的作用部位，可以將寒熱并用的方法分為三類[9]：①辛開(kāi)苦降調(diào)中焦；②清上溫下調(diào)上下；③燮理陰陽(yáng)調(diào)下焦。具體用藥方面：①辛開(kāi)苦降調(diào)中焦，代表方為半夏瀉心湯。此方?jīng)鏊幨褂命S連、黃芩，清熱燥濕，溫藥使用半夏、干姜、人參、大棗、生甘草，散寒溫脾，益氣健脾。藥物作用中焦，使脾胃升降功能得以恢復(fù)。②清上溫下調(diào)上下，代表方為烏梅丸。此方?jīng)鏊庍x用黃柏、黃連，苦寒燥濕清熱，作用于中下焦，溫藥選用干姜、附子、細(xì)辛、蜀椒、桂枝溫中驅(qū)寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣血。清上溫下，配合酸斂之性的烏梅澀腸固脫。③燮理陰陽(yáng)調(diào)下焦，代表方為燮理湯，方中使用黃連、肉桂寒熱并用，作用于下焦。張錫純言：“痢證，下焦寒火交戰(zhàn)，黃連以治其火，肉桂以治其寒”。

2.3 理氣調(diào)血，化瘀貫穿治療始終

氣滯者宜梳理氣機(jī)，行氣解郁使氣機(jī)得暢。梳理氣機(jī)多用枳實(shí)配厚樸、木香配焦檳榔、萊菔子?！秱摗罚骸案姑洕M者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”[17]，厚樸燥濕行氣、寬中除滿，善行腹中氣滯；枳實(shí)破氣消積，可通胸腹之氣，與厚樸為對(duì)藥使用，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為厚樸有降低腸平滑肌收縮頻率與張力的作用[18]，故對(duì)于腸道功能弱的患者一般不用。木香與檳榔相配以行氣導(dǎo)滯，并可調(diào)中止痛，消脘腹脹滿，除里急后重；萊菔子可降氣，消食除脹，對(duì)于飲食停滯，積滯瀉痢有較強(qiáng)的作用。行氣解郁多用柴胡辛散疏肝解郁、佛手辛酸疏肝理氣、合歡花甘平舒郁理氣安神、娑羅子甘溫理氣寬中、薄荷辛涼疏肝行氣。

調(diào)血可分為涼血、和血、止血、活血化瘀。涼血常用郁金、赤芍、丹皮以涼血行氣止痛；和血選用“芍藥湯”。方中白芍、當(dāng)歸、熟大黃配伍使用。重用白芍，取其柔肝理脾，調(diào)和氣血之力，而止瀉痢腹痛。大黃瀉熱破瘀，使積滯除、瘀血去，當(dāng)歸辛溫活血補(bǔ)血。止血有清熱止血、溫中止血之別，清熱止血常用地榆炭、側(cè)柏葉炭、白茅根；溫中止血多選用姜炭?；钛龆嘤萌?，歷代醫(yī)家謂其“止血而不留瘀”。現(xiàn)代藥理研究三七有效成分三七素是其發(fā)揮止血功效的主要活性成分，能夠提高血小板數(shù)量，刺激其釋放出多種凝血物質(zhì)而發(fā)揮其止血效應(yīng)；活血抗栓作用的主要成分為三七總皂苷，能夠抑制白細(xì)胞黏附、血小板聚集及過(guò)氧化反應(yīng)等而降低血液黏稠度，抑制血栓形成[19]。臨床中用根據(jù)瘀血情況使用3 g或6 g，并且強(qiáng)調(diào)三七粉的沖服方法，需用溫水先將三七粉化為糊狀再與中藥湯藥混合以最大限度發(fā)揮其療效。

理氣調(diào)血注重氣血同調(diào)。常用藥對(duì)有黃芪配當(dāng)歸、香附配當(dāng)歸、香附配郁金。黃芪配當(dāng)歸是補(bǔ)氣生血的核心藥對(duì)，治療血虛陽(yáng)浮發(fā)熱證。體現(xiàn)了“有形之血，不能速生，無(wú)形之氣，所當(dāng)急固”的思想。黃芪味甘，微溫，氣薄味厚。能補(bǔ)五臟諸虛。當(dāng)歸味甘溫，主咳逆上氣，溫瘧、寒熱，婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍、金創(chuàng)。芪歸相伍，不僅能補(bǔ)氣生血，益氣攝血，亦可益氣活血。香附配當(dāng)歸為清代方劑香附四物湯的代表藥對(duì)。香附和當(dāng)歸同用，一主氣分，一主血分，氣血并治，理氣活血。香附配郁金是經(jīng)典藥對(duì)，香附性溫入氣分，為氣中血藥，擅長(zhǎng)疏肝行氣，郁金性涼入血分，為血中氣藥，擅長(zhǎng)活血止痛，兩藥配伍以行氣活血。

3 結(jié)語(yǔ)

本文從脾虛濕盛兼瘀血病機(jī)的成因、癥狀表現(xiàn)及健脾清化祛瘀治法應(yīng)用三個(gè)方面闡釋UC的治療思路。希望本文的論述能給本病的理論學(xué)習(xí)和臨床運(yùn)用帶來(lái)幫助，同時(shí)激發(fā)學(xué)者進(jìn)一步探討。