廖軍紅 黃蘭卿 梁紅衛(wèi)

廣東省江門市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529000

重癥肺炎并呼吸衰竭是呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）急危重疾病之一，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，極易出現(xiàn)呼吸衰竭，致患者死亡[1]。因此治療時(shí)應(yīng)及時(shí)改善氧合，改善呼吸衰竭。HFNC是一種新型的無(wú)創(chuàng)氧療呼吸支持方法，與傳統(tǒng)氧療不同，HFNC是將空氧混合氣體加溫加濕至接近人體溫度和濕度后經(jīng)鼻導(dǎo)管輸送給患者[2]。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，國(guó)外多項(xiàng)研究表明，在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者中選擇經(jīng)鼻高流量氧療較常規(guī)吸氧更能提高患者的舒適性，改善氧合情況，能夠降低患者病死率[3-4]。但是，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于HFNC治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者的臨床研究論證。本研究主要觀察HFNC治療對(duì)重癥肺炎并呼吸衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江門市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2017年1月至2019年12月收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患者84例，平均年齡（71.68±4.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)胸片或胸部CT檢查確診；③符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①OI（PaO2/FiO2）＜110 mmHg，使用高流量吸氧2 h，患者低氧血癥無(wú)法改善或全身情況惡化；②肺癌；③肺栓塞；④合并消化道出血；⑤精神疾??；⑥溝通障礙；⑦心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑧血?dú)庑亍⒎未炝褌?；⑨各種慢性疾病終末期。將患者隨機(jī)分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=42），其中對(duì)照組男31例，女11例，年齡43～80歲，平均（70.56±7.90）歲，觀察組男28例，女14例，年齡40～81歲，平均（69.74±8.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染、祛痰平喘、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等治療。對(duì)照組患者給予普通高流量面罩吸氧，氧流量4～6 L/min，濕化瓶中加入蒸餾水，量不超過(guò)濕化瓶體積的2/3，進(jìn)行濕化吸氧，每日對(duì)濕化瓶進(jìn)行消毒并更換濕化液。觀察組患者給予經(jīng)鼻高流量氧療（Optiflow系統(tǒng)AIRVO2呼吸濕化治療儀，新西蘭Fisher-Paykel公司）治療，參數(shù)設(shè)置：氧流量為30～50 L/min、FiO2為40%～50%、溫度為31～37℃，濕度為44 mgH2O/L。使用Stephan F的二次氣管插管標(biāo)準(zhǔn)[6]：氧療期間排除其他因素的影響，出現(xiàn)心、腦、肺、腎等臟器衰竭，主治醫(yī)師根據(jù)臨床實(shí)際情況是否決定氣管插管。兩組患者治療后1、3、7 d評(píng)估病情，病情加重，由主治醫(yī)師決定改V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣，或氣管插管治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前（0）和治療后1、3、7 d采動(dòng)脈血和靜脈血，分別送檢驗(yàn)科，行血?dú)夥治觥CT、C-反應(yīng)蛋白等檢測(cè)，同時(shí)記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率（RR）及計(jì)算氧合指數(shù)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者住院天數(shù)、抗感染治療療程、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用、需改V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣比例和需氣管插管比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血氧飽和度、血氧分壓比較

治療前，兩組患者指脈氧飽和度（SaO2）、氧分壓（PaO2）、RR值、OI（PaO2/FiO2）等，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1、3、7 d兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，且觀察組SaO2、PaO2、RR值等指標(biāo)的變化情況與氧合指數(shù)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者血氧飽和度、血氧分壓比較（± s）

表2 兩組患者血氧飽和度、血氧分壓比較（± s）

組別 n SaO2（0） SaO2（d1） SaO2（d3） SpO2（d7） F值 P值對(duì)照組 42 82.79±4.74 93.67±2.31 91.27±1.70 93.07±1.80 9.360 0.000觀察組 42 82.88±4.24 93.90±4.51 96.05±3.62 97.43±1.85 11.750 0.000 t值 0.690 3.540 5.200 9.160 P值 0.595 0.019 0.003 0.002組別 n PaO2（0） PaO2（d1） PaO2（d3） PaO2（d7） F值 P值對(duì)照組 42 49.37±4.81 61.60±10.10 70.85±11.36 80.67±11.82 10.690 0.000觀察組 42 50.24±4.21 77.70±15.88 91.17±13.72 97.60±12.39 13.780 0.000 t值 0.622 4.770 5.890 5.760 P值 0.531 0.021 0.002 0.001

2.2 兩組患者治療前后PCT、C-反應(yīng)蛋白比較

治療前兩組PCT、C-反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1、3、7 d兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均有改善，與對(duì)照組相比觀察組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后PCT、C-反應(yīng)蛋白比較（± s）

表4 兩組患者治療前后PCT、C-反應(yīng)蛋白比較（± s）

組別 n PCT（0，ng/ml） PCT（d1，ng/ml） PCT（d3，ng/ml） PCT（d7，ng/ml） F值 P值對(duì)照組 42 0.76±0.67 0.65±0.61 0.42±0.39 0.28±0.22 8.890 0.000觀察組 42 0.78±0.72 0.59±0.56 0.30±0.32 0.14±0.15 13.020 0.000 t值 0.579 2.860 3.500 5.115 P值 0.593 0.007 0.001 0.001組別 n CRP（0，mg/L） CRP（d1，mg/L） CRP（d3，mg/L） CRP（d7，mg/L） F值 P值對(duì)照組 42 98.36±14.63 86.45±9.49 61.58±5.86 40.80±3.67 9.580 0.000觀察組 42 95.28±13.87 78.26±8.87 42.36±5.08 11.26±1.89 12.980 0.000 t值 8.870 0.642 4.378 4.835 P值 0.532 0.006 0.003 0.001

2.3 兩組患者住院天數(shù)、抗感染治療療程、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用比較

觀察組住院天數(shù)、抗感染治療療程、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表3 呼吸頻率及氧合指數(shù)比較（± s）

表3 呼吸頻率及氧合指數(shù)比較（± s）

組別 n RR（0，次） RR（d1，次） RR（d3，次） RR（d7，次） F值 P值對(duì)照組 42 24.4±1.67 22.34±1.72 21.05±0.93 20.80±0.71 8.020 0.000觀察組 42 24.1±1.73 20.72±1.27 19.9±0.65 19.33±0.22 10.310 0.000 t值 0.460 5.120 5.880 6.770 P值 0.650 0.013 0.002 0.000組別 n OI（0） OI（d1） OI（d3） OI（d7） F值 P值對(duì)照組 42 195.95±20.34 250.50±45.39 288.33±46.45 320.88±47.59 9.030 0.000觀察組 42 196.80±16.04 313.80±55.77 361.79±57.65 390.28±48.45 11.500 0.000 t值 0.750 5.130 5.960 6.140 P值 0.466 0.010 0.003 0.000

表5 兩組患者住院天數(shù)、抗感染治療療程、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用比較（± s）

表5 兩組患者住院天數(shù)、抗感染治療療程、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用比較（± s）

組別 n 抗感染治療療程（d） 抗菌藥物費(fèi)用（元） 住院天數(shù)（d） 總住院費(fèi)用（元）觀察組 42 9.11±3.42 2509.13±346.19 13.20±3.86 8659.62±637.32對(duì)照組 42 16.78±4.52 3812.76±468.21 18.57±6.42 9923.52±592.78 t值 8.558 13.326 4.483 8.170 P值 0.001 0.002 0.002 0.001

2.4 兩組改V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣及氣管插管比例比較

觀察組V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣的改換率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組氣管插管改換率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組改V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣及氣管插管比例比較

3 討論

重癥肺炎并呼吸衰竭患者起病急、進(jìn)展迅速，短時(shí)間即出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，患者生命受到嚴(yán)重威脅。因此，重癥肺炎并呼吸衰竭患者治療關(guān)鍵是糾正缺氧、改善呼吸功能、控制感染。有研究顯示無(wú)創(chuàng)輔助通氣不能完全治愈重癥肺炎并呼吸衰竭患者，但可以改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸功能，緩解臨床癥狀[7]。但無(wú)創(chuàng)輔助通氣需通過(guò)鼻（面）罩與患者口鼻進(jìn)行連接，形成密閉的空間，較多患者會(huì)因閉塞窒息感、驚恐等不配合治療，或因呼吸道黏膜干燥出血、胃腸脹氣、吞咽進(jìn)食困難、氣壓損傷等原因停止使用[8]。普通高流量面罩吸氧方法由于吸入氣體相對(duì)干燥，氧氣利用度低等原因，導(dǎo)致較多氧氣被浪費(fèi)，另外患者因吸入干燥的氧氣出現(xiàn)鼻腔黏膜出血、結(jié)痂等，治療效果欠佳。

經(jīng)鼻高流量氧療法是一種效率高、較舒適，適用范圍廣的氧療方法，可以通過(guò)鼻導(dǎo)管將一定濃度的濕化加溫氧氣送給患者，患者舒適度高，操作簡(jiǎn)單。且高流量吸氧能夠迅速有效提高患者的氧合，改善缺氧及血?dú)夥治鲋笜?biāo)從而改善呼吸功能，在呼吸科等肺疾病的臨床治療中廣泛應(yīng)用[9-11]。

本研究中，觀察組患者治療后PaO2、SaO2、OI顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），呼吸頻率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；本研究證明HFNC能有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，從而改善呼吸功能?？赡茉颍孩貶FNC參照人體生理學(xué)、高流量輸送氧氣高于患者的主動(dòng)吸氣速度，使吸氣阻力降低，減少呼吸機(jī)做功，減少疲勞[13-14]。②氧合指數(shù)可以判斷患者肺功能的損傷程度，HFNC使鼻咽部腔內(nèi)的CO2減少，加快氧氣與CO2的交換，從而提高患者氧合指數(shù)。③加濕加熱氣體能夠補(bǔ)充呼吸道丟失的水分，降低呼吸中樞的刺激，呼吸道黏膜得到保護(hù)，避免黏膜損傷，改善癥狀，使患者康復(fù)，舒適度大大提高。④HFNC能根據(jù)患者實(shí)際病情及需求隨時(shí)調(diào)整氧流量、氧濃度、溫度等參數(shù)，這種適宜的氧氣濃度及氧流量很好提供給患者，還可以減少患者的不良反應(yīng)[15-16]。

另外本研究顯示，觀察組患者治療后PCT、CRP下降程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以證明HFNC不僅能促進(jìn)炎癥因子的吸收，使肺炎迅速康復(fù)，還能促進(jìn)患者呼吸衰竭的恢復(fù)。使用HFNC的觀察組患者住院天數(shù)、抗感染治療療程、抗菌藥物費(fèi)用、總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示HFNC能夠減少患者住院時(shí)間、抗感染治療療程及費(fèi)用，從而提高患者生活質(zhì)量及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，觀察組改V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣改換率明顯低于對(duì)照組。提示HFNC在治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者中，可以降低使用無(wú)創(chuàng)通氣的比率及插管率。本研究結(jié)果因樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大隨機(jī)樣本進(jìn)行更深入地研究。

綜上所述，HFNC治療重癥肺炎并呼吸衰竭患者，不僅提供準(zhǔn)確、舒適氧氣，而且能夠有效改善重癥肺炎并呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)、降低呼吸頻率、促進(jìn)炎癥因子的吸收，加快呼吸功能的恢復(fù)，使患者早日康復(fù)，降低患者住院時(shí)間、抗感染治療療程及費(fèi)用，從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；降低需V60無(wú)創(chuàng)輔助通氣、氣管插管的比例。因此值得臨床工作中推廣使用。