劉宜兵 戴璟瑜 王 晶

深圳市龍崗中心醫(yī)院普外科，廣東深圳 518172

膽囊結(jié)石是外科膽道疾病中的常見疾病，大部分膽囊結(jié)石患者服用消炎、利膽、融石的藥物即可治愈，但膽囊結(jié)石常易合并有膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石危害嚴重，如未及時治療，可能會引發(fā)膽道出血、膽汁性肝硬化、重癥膽管炎等并發(fā)癥，發(fā)展至后期還有患癌風險[2]。因此確診病情后，應及早對癥治療，降低潛在危害，臨床上常采取內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其治療效果好，恢復快，但ERCP取石后何時進行LC手術(shù)才能達到最佳治療效果，目前尚無統(tǒng)一定論[3]。因此本研究將ERCP取石后不同時期行LC手術(shù)的老年膽囊膽總管結(jié)石的手術(shù)效果及預后進行比較，以期為ERCP取石后選擇最佳LC手術(shù)時機提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月深圳市龍崗中心醫(yī)院ERCP取石后需進行LC手術(shù)的老年膽囊膽總管結(jié)石患者98例，按取石后行LC術(shù)的時機，分為試驗組（n=48）和對照組（n=50）。試驗組男24例，女24例，平均年齡（68.12±5.69）歲，平均病程（6.54±1.12）個月，膽總管結(jié)石平均數(shù)量（1.23±0.21）顆，膽總管平均擴張（9.15±1.58）mm；對照組男28例，女22例，平均年齡（67.82±6.14）歲，平均病程（6.74±1.08）個月，膽總管結(jié)石平均數(shù)量（1.31±0.24）顆，膽總管平均擴張（9.24±1.48）mm。納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[4]；②符合LC手術(shù)指征[5]；③膽總管結(jié)石≤3 cm；④年齡＞60歲。排除標準：①合并其他肝腎疾?。虎趷盒阅[瘤；③腹部手術(shù)史；④行ERCP取石后無急性胰腺炎、無膽管炎、無出血、無高淀粉酶血癥等并發(fā)癥；⑤臨床資料不全。

1.2 方法

手術(shù)操作方法：對患者實施全身麻醉，建立氣腹，戳卡位置采取腹部三孔法。導絲引導造影導管至膽總管，注入造影劑后行ERCP檢查，探查膽總管內(nèi)結(jié)石情況，根據(jù)探查結(jié)果，選擇最佳的手術(shù)方案，在內(nèi)窺鏡下進行切開取石術(shù)，取石完畢后再次進行ERCP檢查，檢查結(jié)石是否清除完畢。LC術(shù)：患者采取仰臥位，全身麻醉，采取四孔法，采用腹腔鏡對膽囊進行探查，確定位置后，夾閉膽囊動脈，距肝總管1 cm處的膽囊管，同時夾閉膽囊遠端膽囊管，切除膽囊。對照組：確保患者在取石后生命體征良好，第7天進行LC手術(shù)。試驗組：確保患者在取石后生命體征良好，3 d內(nèi)進行LC手術(shù)。

1.3 觀察指標

①記錄兩組LC手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、LC術(shù)后住院時間、住院費用；②比較兩組LC手術(shù)前后肝功能指標，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平；③比較兩組LC手術(shù)前后炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）水平；④比較兩組LC術(shù)后發(fā)熱、感染、出血、膽漏、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以（）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗；以[n（%）]表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LC手術(shù)相關(guān)指標比較

試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、LC術(shù)后住院時間、住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組LC手術(shù)相關(guān)指標比較（± s）

表1 兩組LC手術(shù)相關(guān)指標比較（± s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） LC術(shù)后住院時間（d） 住院費用（元）試驗組 48 56.36±11.69 25.46±8.65 5.34±1.14 28 044.68±1562.15對照組 50 68.12±14.95 39.41±11.11 7.14±1.58 32 546.48±1622.15 t值 4.325 6.916 6.444 13.984 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組LC手術(shù)前后肝功能指標比較

術(shù)后試驗組ALT、GGT、TBIL、AST水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LC手術(shù)前后肝功能指標比較（± s）

表2 兩組LC手術(shù)前后肝功能指標比較（± s）

組別 n ALT（U/L） GGT（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值試驗組 48 93.58±9.58 31.25±5.12 40.574 0.000 253.68±21.36 45.65±9.62 62.792 0.000對照組 50 92.89±9.69 44.26±6.64 29.273 0.000 255.41±22.11 91.23±11.22 46.823 0.000 t值 0.354 10.830 0.393 21.549 P值 0.723 0.000 0.694 0.000組別 n TBIL（μmol/L） AST（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值試驗組 48 68.45±12.12 17.36±5.23 27.367 0.000 65.32±11.47 25.14±4.65 22.955 0.000對照組 50 67.23±11.98 34.21±7.12 16.754 0.000 63.98±12.39 41.21±12.21 9.255 0.000 t值 0.501 13.306 0.554 8.541 P值 0.617 0.000 0.580 0.000

2.3 兩組LC手術(shù)前后炎癥因子水平比較

術(shù)后試驗組TNF-α、IL-6、CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組LC手術(shù)前后炎癥因子水平比較（± s）

表3 兩組LC手術(shù)前后炎癥因子水平比較（± s）

組別 n TNF-α（mg/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值試驗組48 26.14±4.58 14.23±2.69 15.5350.000 24.69±5.18 12.15±2.69 14.8840.000 39.17±10.36 16.32±5.69 13.3930.000對照組50 26.22±5.14 18.69±2.88 9.037 0.000 25.36±4.89 19.32±3.11 7.369 0.000 39.25±11.14 26.54±5.98 7.108 0.000 t值 0.081 7.914 0.658 12.185 0.036 8.660 P值 0.935 0.000 0.511 0.000 0.970 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

術(shù)后試驗組發(fā)熱、感染、出血、膽漏、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在做膽囊切除時應先進行膽總管切開取石術(shù)[6]。膽囊結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石，膽囊結(jié)石若＜0.5 cm，則能通過膽囊管排到膽總管下段，因此，膽總管下段結(jié)石大部分都是由于膽囊結(jié)石流入所致，而膽總管本身出現(xiàn)結(jié)石概率很小[7]。膽囊主要作用為儲存膽汁，有“膽汁倉庫”之稱，將膽囊切除后會一定程度上影響膽汁調(diào)節(jié)，但人體膽總管存在部分代償功能，起到維持膽道內(nèi)正常壓力平衡[8]，因此臨床上常在膽總管取石后，將膽囊切除進行膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療[9]。然而取石后如何選擇正確的手術(shù)時機尚無明確定論，能否進行LC手術(shù)的主要依據(jù)為患者取石后的身體狀況。

本研究將ERCP取石后按照LC手術(shù)時間將老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分為兩組，結(jié)果顯示試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、LC術(shù)后住院時間、住院費用明顯低于對照組，術(shù)后試驗組ALT、GGT、TBIL、AST水平明顯低于對照組，術(shù)后試驗組TNF-α、IL-6、CRP水平明顯低于對照組，術(shù)后試驗組發(fā)熱、感染、出血、膽漏、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示ERCP取石后3 d內(nèi)進行LC手術(shù)可降低手術(shù)難度，緩解患者經(jīng)濟壓力，有助于保護患者肝功能，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。究其原因ERCP取石后擇期進行LC手術(shù)時，術(shù)中膽囊三角常發(fā)生粘連且伴有水腫，導致手術(shù)難度增大，可能是由于造影劑和反復插管導致的膽囊三角發(fā)炎，隨著時間延長對膽囊影響越大，不利于膽囊順利摘除[10-11]，因此實驗組手術(shù)情況及炎癥反應要優(yōu)于對照組，而LC手術(shù)中需建立CO2氣腹，氣腹會改變肝臟的血流動力學，通往肝臟的血流減少，最終因缺氧及營養(yǎng)物質(zhì)導致肝細胞死亡，損傷肝功能，時間越長對肝功能影響越大[12]，ERCP取石后3 d行LC手術(shù)的手術(shù)時間明顯低于擇期手術(shù)，因此對肝功能影響較小，兩組所行LC手術(shù)均在腹腔鏡引導下進行具有微創(chuàng)特點，術(shù)后并發(fā)癥較少，且恢復較快，但隨著手術(shù)時機延長，膽囊遭受炎癥因子影響，發(fā)生纖維化，與周圍發(fā)生粘連，導致手術(shù)過程中轉(zhuǎn)開腹術(shù)可能性增加且容易損傷膽管，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的可能性[13-14]。張鵬飛等[15]在ERCP取石后LC手術(shù)應用時機的研究中發(fā)現(xiàn)，在1～3 d內(nèi)行LC手術(shù)，可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，提高患者治療滿意度，但LC手術(shù)時機的最終選擇還要參考患者自身身體情況，與本研究結(jié)果類似。但手術(shù)結(jié)果受多方因素影響，如腹腔鏡清晰度、醫(yī)師手術(shù)水平等，本研究研究病例較少，本結(jié)論可能存在局限性，日后還需深入研究。

綜上所述，ERCP取石后3 d內(nèi)為行LC手術(shù)最佳時間，可降低手術(shù)難度，減少對肝臟的損傷，抑制炎癥反應，并發(fā)癥總發(fā)生率低，預后效果好。