李焉，張緣緣，宋景東

(興安盟人民醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 興安盟 137400)

口臭，是指從口腔或其他充滿空氣的空腔中如鼻、鼻竇、咽,所散發(fā)出的臭氣。口腔的國際分類標準將口臭分為真性口臭、假性口臭和口臭恐懼癥[1]。中醫(yī)學(xué)對口臭的研究有著很長的歷史，認為口臭或其他口腔異味和臟腑疾病有著千絲萬縷的聯(lián)系?？诔簦置跉?、口殠，殠，《說文解字》謂:“腐氣也”，表現(xiàn)為口腔內(nèi)呼出臭氣。從經(jīng)絡(luò)上講，心之本脈，系于舌根；脾之絡(luò)，系于舌兩旁；肝脈循陰器，絡(luò)于舌本；腎之津液，出于舌端。諸經(jīng)皆會于口。由此觀之，口與五臟關(guān)系緊密。雖然口臭的主要相關(guān)臟腑為脾胃，但也與心肝肺腎臟腑相關(guān)。相關(guān)研究表明，口臭也與體質(zhì)有著緊密的聯(lián)系[2]。中醫(yī)不僅對口臭有相關(guān)的論述，還進行了口苦、口甘、口酸、口咸之間的鑒別。辨識口臭的病因病機和其他口腔異味與五臟之間的關(guān)系對中醫(yī)的臨床治療有著積極作用。

1 口臭的病因病機

引起口臭的病因病機，各代醫(yī)家都有不同的闡明與論述?！吨T病源候論·口臭候》中所述：“口臭，由五藏六府不調(diào)，氣上胸鬲[3]?！币嘤小夺t(yī)論選要》曰:“口臭者，乃臟腑臊腐之氣，蘊積于胸臆之間而生熱，沖發(fā)于口也?！笨芍?，口臭與臟腑病變的關(guān)系密切。后如《景岳全書》中所述：“口臭雖由胃火，而亦有非火之異?！庇纱丝诔糁売煞譃橛谢鹋c無火之分。胃火所致之口臭，必有口熱、口干之相，或者有其他陽明火熱證。沒有熱相的口臭，臭氣腐敗，反酸呃逆，宿食停滯。隨著時代的發(fā)展，后世醫(yī)家對口臭的認識越來越全面，口臭也不單純認為只由胃熱所致，到清朝醫(yī)家對口臭所述更加詳細，分型更加清晰，治法也更加明確，如《雜病源流犀燭》曰：“虛火郁熱，蘊于胸胃之間，則口臭，宜加減甘露飲；或心勞味厚之人，亦口臭……年高體弱、過食厚味及服食補陽藥等，亦可發(fā)生口臭”[4]。結(jié)合以上各家所述，關(guān)于口臭的中醫(yī)病因病機和口臭與臟腑關(guān)系的描述越來越復(fù)雜,也越來越詳細，但是現(xiàn)代中醫(yī)對口臭病因病機缺乏標準的制定。本文通過分析古代醫(yī)家對于口臭的病因病機的描述，可以將其簡單概括為“熱”與“虛”。

1.1 病機為“熱”屬性

1.1.1 熱雍心肺

心肺所處三焦最高的位置，上焦之所，易受陽邪侵襲?！督饏T要略》中所述：“心火氣盛,則傷肺;肺被傷,則金氣不行”[5],心火易灼傷肺金，適逢病人外感六淫，情志內(nèi)傷，熱在上焦者，心肺收之，心火盛，肺金易傷。又如《雜病源流犀燭》云：“或心勞味厚之人，亦口臭；或肺為火爍亦口臭。”[4]此類癥狀多口內(nèi)出氣臭穢,面赤、咽干，或有鼻塞、喉痛,或有咳喘、咯吐膿痰等。

蓋熱壅心肺口臭之原由有二，《難經(jīng)》云:“心主五臭，入肺為腥臭”[6],肺臭腥，心臭焦,肺金被心火所煉，故口臭是也,此其一;勞心過度，肺金有傷，以致氣出腥臭，涕唾稠黏，咽喉不利，熱蘊肺絡(luò),蘊結(jié)成癰,腐臭之氣上沖出于口,此其二。

1.1.2 熱積脾胃

脾胃中焦，為后天之本，六經(jīng)陽明所屬也?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“口出氣臭，則為胃熱?！盵7]《醫(yī)法圓通》言:“口臭一證，有胃火旺極而致者，有陰盛而真精之氣發(fā)泄者?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰:“口之于味也,皆統(tǒng)于脾,蓋脾熱則口臭等”[6]。此種癥狀多為因脾胃火旺而致者。《傷寒論》云：“陽明之為病，胃家實是也。”[8]其人必有陽明之證，煩躁惡熱，面頰灼熱，甚至牙齦腫痛，飲冷不休，或舌苔芒刺，干黃、干黑、干白等色，苔黃燥，氣粗汗出，聲音響亮，二便不利等癥。

熱積脾胃之證，除陽明火勝之由，亦有溫?zé)岵∷?，更有陰火所致口臭[9]?！段烈哒撗a注》言：“唇燥裂、唇焦色，唇口皮氣，鼻孔如煙煤，口臭，胃家熱多有此證?！薄稖?zé)峤?jīng)緯》中述：“口臭牙疳，煩熱昏沉，與以尋常消導(dǎo)，病不解……惟用升麻葛根湯以宣發(fā)之?！盵10]由此觀之，陽明熱盛，脾胃實火者，治宜清瀉脾胃之熱。若口臭者為溫?zé)岵⌒盁狁九c葷腥油膩紐結(jié)不解者，治宜宣發(fā)清熱。另有陽厥者，雖手足皆涼，劇者身冷如石，血凝紫黑成片，或六脈無力，或脈微欲絕，諸般陰證，但見齦爛口臭，煩渴譫語，舌苔黃黑或生芒刺，此證治宜隨證治之，切勿以溫?zé)嶂沃?/p>

1.1.3 熱積心脾

心脾兩臟，從五行來說屬相生也，心火平和，引火下生脾土，則脾氣健旺。若心火過盛，則脾氣運化失司，熱氣上濁，正如《證治匯補》曰:“有熱積心胸之間,脾氣凝滯不能運化,濁氣熏蒸而口臭者,此臟氣移熱為病也”[11]。從中醫(yī)臟腑功能來說，心主神，而脾主意，思慮過重，情志內(nèi)傷，而熱積中焦。《圣濟總錄》言：“論曰口者脾之候，心脾感熱，蘊積于胃，變?yōu)楦畾?，腑聚不散，隨氣上出，熏發(fā)于口，故令臭也”[12]。

熱積心脾為心火灼傷脾土，加之思慮過度，脾胃升降功能失調(diào)，痞滿脹痛，傳至胃中，胃氣不降，濁氣上升，外出于口，是謂口臭。

1.2 病機為“虛”屬性

1.2.1 脾腎兩虛

腎中水火調(diào)和之時，則陰平陽秘，精神乃治。若腎陰虛火旺，則易致齒衄口臭。馮魯瞻曰：“蓋齒屬腎，腎氣一虛則虛火壅于上焦，故乃口臭，名曰臭息”(《瘍醫(yī)大全》)。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“傷腎陰虛，則口中有味?！薄端氖バ脑础分兴觯骸靶闹魑宄簦肽I為腐，心為火而腎為水，土者水火之中氣，水泛于土則濕生，火郁于土則熱作，濕熱熏蒸，則口氣腐穢而臭惡。久病傷陽或年老陽氣衰微，水氣之逆而脾承之，反為寒中，脾胃衰微之火，被迫炎上，虛火作祟，以此口臭?！盵13]腎中陰寒內(nèi)勝，迫使腎虛陽浮越，虛火上擾，而水不制火。此類病多腎陰虛火旺，見口瘡?fù)卖?、口干煩渴，伴有疲乏無力、腰膝酸軟等癥，竇漢卿曰:“病患瘥后口中臭，腹中絞痛者，皆因熱毒積于脾家”(《瘍醫(yī)大全》)。此為久病愈后腎陰陽兩虛，兼中土難以伏火。由此可知，治法常用引火歸原，脾腎兼顧之法[14]。

1.2.2 脾虛食滯

脾胃倉廩之官，為氣血生化之源。夫脾胃虛弱，則陽氣不升，中焦運化無力，此飲入于胃之飧食，中土運化遲緩，遂腐敗于胃中，其氣猶如隔夜之餿，則生息臭?！毒霸廊珪吩唬骸盁o火脈火證而臭如餿腐，亦猶陰濕留垢之臭，是必思慮不遂，及脾弱不能化食者多有之。”[15]《證治匯補·傷食》言：“亦有舊谷未消，新谷遽入，脾氣虛弱，經(jīng)宿不化者，其無熱者，令人噫臭?！盵11]《金匱翼》云：“經(jīng)歷晉才卿，膏粱而飲，至春病衄，易醫(yī)數(shù)四，皆用苦寒之劑……言語無聲，口氣臭穢，惡冷風(fēng)，而其衄之余滴，則未絕也?！盵16]此類證型大致皆為脾虛難以運化，宿食停留胃腸，脾胃升降功能失調(diào)，久之腐食之氣上逆。其癥多為腹脹氣逆，膨脹拒按，倦怠乏力，不思飲食如敗卵臭，或嘔逆惡心，吞酸噯腐，欲吐不吐，惡聞食氣，或胃口作痛，飲食噯滯。治法多用健脾消食法。

2 其他口腔異味與五臟的關(guān)系

2.1 口甘

口甘為脾熱之相，兼有濕邪。《張氏醫(yī)通》載：“經(jīng)云：‘有病口甘者，此五臟之溢也，名曰脾癉。’治之以蘭，除陳氣也。平人口甘欲渴，或小便亦甜而濁，俱屬土中濕熱。脾津上乘，久之必發(fā)癰疽，須斷濃味氣惱，服三黃湯加蘭葉、白芍、生地。燥渴甚者，為腎虛。日服加減八味丸，可保無虞。中消，脾液上乘口甘者，蘭香飲子。老人虛人，脾胃虛熱不能收斂津液而口甘者，當(dāng)滋補脾氣?！眳^(qū)別了口甘和口臭的鑒別，口甘之證型多為脾虛濕熱、脾胃虛熱、腎虛火旺，治療多用健脾滲濕、滋陰補腎之法?？诟手Y病機復(fù)雜，此處僅與口臭相照應(yīng)，類似癥狀的比較對中醫(yī)臨床診斷有很好的指導(dǎo)作用。

2.2 口苦

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“帝曰∶有病口苦，取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之？岐伯曰∶病名曰膽癉。”《醫(yī)法圓通》謂：“口苦者，心膽有熱也。”[17]《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》云：“心熱則口苦，或生瘡。肝移熱於膽亦口苦?！盵3]《內(nèi)經(jīng)》言“膽癉是也?！薄毒霸廊珪分^：“蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢而為苦?！盵15]綜上所述，口苦之候，病位主要在心與膽。主要證型多為膽腑濕熱、肝膽郁熱、心火亢盛等實證，亦有心脾氣虛、肝腎陰虛之證。然肝主謀，膽主決，或謀不決，為之急怒，則氣上逆，膽汁上溢故也。其多用清心瀉火，疏肝利膽之法。

2.3 口酸

《雜病源流犀燭》中云：“肝熱則口酸，肝乘脾亦口酸。”[4]其病因病機可以歸納為宿食積滯、脾胃虛弱、痰瘀互阻以及情志四傷等方面。臨床中口酸這一癥狀主要為病人自己感覺，并且口酸極易和脾虛食滯型口臭相混淆。肝木與脾土關(guān)系密切，正如《金匱要略》所述：“見肝之病，知肝傳脾。”[5]因此在對口酸的治療多用抑木扶土、和胃降逆、化濕祛痰之法。

2.4 口咸

《醫(yī)宗金鑒》云：“咸味者，腎熱淫脾也?！盵7]《血證論》中所述：“口咸是脾濕．潤下作咸．脾不化水．故咸也”[18]。綜上所述，口咸一癥為多為脾腎兩臟所致，腎陰陽兩虛，腎陰虛者為腎熱淫脾所致口咸，《丹溪心法》云：“腎熱則口咸，宜滋腎丸，宜滋陰補腎；腎陽虛者，上不能溫養(yǎng)脾陽，下不能溫化水液，以此口咸，治宜溫補腎陽”[19]。

關(guān)于五臟五味的理論可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，酸味屬肝，甘味屬脾，咸味屬腎，辛味屬肺，苦味屬心。雖然在辨治口腔異味時可以參考五行理論進行分析，但臨床實踐中，五行理論只是給醫(yī)者一個簡單的方向，仍有少部分患者在治療過程中難以起到治療效果，臨床還是要具體情況具體分析。

3 小結(jié)

口腔異味是中醫(yī)學(xué)診斷過程中特有的一個診斷方向，口腔異味一般情況下對應(yīng)臟腑功能失調(diào)，而與口腔異味關(guān)系最密切的臟腑為脾胃。正如劉清臣著《醫(yī)學(xué)集成·口證》中所述：“脾開竅于口，能運化精液以養(yǎng)五臟，故五臟之氣，皆統(tǒng)于脾。五臟偏盛，皆驗于口，其證熱者固多，而寒者亦不少。臨證急宜審慎，不可概用寒涼，損傷真氣?！盵20]明確地為口腔疾病指出了辨證治療的思路，大多數(shù)為熱證的情況，但也有例外，理應(yīng)做到靈活的遣方用藥，方從法出，法隨證立,在治療過程中應(yīng)當(dāng)因時、因地、因人對疾病的變化調(diào)整治法[21]。

除少部分牙齒原因?qū)е碌目谇划愇锻猓诔艉推渌谇划愇洞蠖嗍桥K腑功能紊亂，兼有脾胃升降功能失調(diào)。五臟之氣偏勝，而應(yīng)于口。通過口腔異味這一癥狀，給醫(yī)者一個臟腑辨證的依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)診斷疾病中見微知著的特性。口腔異味一般而言是全身疾病的伴發(fā)癥狀,它常常能反映全身病變的實質(zhì)。因此,對口腔異味進行總結(jié)與探討將有益于臨床診療水平的提高。