李東垣“腎之脾胃病”學(xué)術(shù)思想探析※

●李鵬飛 丘余良 阮詩(shī)瑋 許勇鎮(zhèn)

李東垣在其著作《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]中提出脾胃與其余四臟在生理、病理上關(guān)系密切。胃為十二經(jīng)之海，主氣血化生，脾為胃行其氣血至三陰三陽(yáng)，奉養(yǎng)周身。若“脾胃既虛，十二經(jīng)之邪，不一而出”，由此指出“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肝之脾胃病”“腎之脾胃病”的四維脾胃病病理體系。而“腎之脾胃病”理論對(duì)于后世闡明脾腎關(guān)系的研究有著不可或缺的重要意義，本文旨在對(duì)“腎之脾胃病”學(xué)術(shù)思想作一探析，以期為中醫(yī)臨證從脾胃論治腎病拓寬思路。

1 “腎之脾胃病”釋義

《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]曰：“本部本證脈中兼見(jiàn)沉細(xì)，或見(jiàn)善恐欠之證，此腎之脾胃病也?！泵鞔_指出了腎之脾胃病的具體含義及證治。腎之脾胃病，亦即脾胃病基礎(chǔ)上所引起的腎系相關(guān)疾病，當(dāng)飲食勞倦、情志內(nèi)傷而致脾胃病時(shí)，脈可見(jiàn)或緩或虛弱，于此基礎(chǔ)上，又可見(jiàn)尺中脈沉細(xì)，兼有善恐欠等癥狀。腎在志為恐，仲景有云“少陰病，脈微細(xì)但欲寐也”，故腎虛則恐、善欠；在脈象上，腎所主為尺部脈，因病傷于里，腎虛精血虧弱，故見(jiàn)尺中沉細(xì)，臨證若兼有陰火，脈可見(jiàn)沉細(xì)而數(shù)，或陽(yáng)氣久虛則沉細(xì)而遲。該段文字雖較為簡(jiǎn)潔，但基本凝練出腎之脾胃病的證候特征，可視為腎之脾胃病的診斷提綱。

對(duì)于腎之脾胃病治療大法，李氏指出“當(dāng)于本經(jīng)藥中，加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥”，也就是在治療脾胃病的基礎(chǔ)方藥上，加入瀉腎水藥，如酒洗知母、黃柏、肉桂等；若陰火內(nèi)伏，則“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生”?！秲?nèi)外傷辨惑論》[2]所出方劑神圣復(fù)氣湯、沉香溫胃丸即為腎之脾胃虛代表方。

2 “腎之脾胃病”理論基礎(chǔ)

2.1 脾胃與腎生理關(guān)系首先，脾胃與腎之間存在著經(jīng)脈上的聯(lián)系。腎脾兩臟既可通過(guò)舌本相聯(lián)系，也可通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)在督脈的大椎穴相聯(lián)系，另外，二者在筋脈上亦相通，在奇經(jīng)上又密切聯(lián)系[3]，這為脾胃與腎之間的聯(lián)系提供了生理基礎(chǔ)。其次，在五行方面，脾胃與腎之間又存在著相克勝?gòu)?fù)關(guān)系，以維持脾胃與腎之間的生理平衡，二者可相互資生，又互為制約。

2.1.1 脾胃可養(yǎng)先天 脾腎相關(guān)理論肇始于戰(zhàn)國(guó)至秦漢時(shí)期。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》[4]指出：“五臟相通，移皆有次?！薄端貑?wèn)·五臟生成》[4]云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也。”《靈樞·本神》亦指出：“脾氣虛則四肢不用，五藏不安?！边@些論述都表明了脾腎之間存在密切的聯(lián)系。李氏在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上對(duì)脾腎相關(guān)理論有了進(jìn)一步的論述，比如李氏[1]指出：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》[1]曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！崩钍线€認(rèn)為脾胃乃“氣血陰陽(yáng)之根蒂也”。從中可看出脾胃之重要性。一者，脾胃健旺，則脾胃之氣可滋養(yǎng)先天元?dú)?；二者，脾胃昌盛，則變化而為血，以奉養(yǎng)生身，五臟均有所藏，精血同源，血之有余，腎精得存。因此先天腎之精氣所充，皆有賴于脾胃之氣充盛。

2.1.2 共司水液代謝 《素問(wèn)·厥論》[4]曰：“脾主為胃行其津液者也。”《素問(wèn)·逆調(diào)論》[4]云：“腎臟水臟，主津液?！庇盅裕骸澳I者，胃之關(guān)也。”從中可見(jiàn)脾胃主運(yùn)化水液，腎主水而化氣，共司水液代謝。李氏引《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[4]中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”之論，詳細(xì)闡述了水液之代謝均由脾胃之運(yùn)輸轉(zhuǎn)化，津液可上輸肺之上源，走三焦而達(dá)水之下源膀胱與腎，腎主化氣而蒸騰津液，合膀胱一道促進(jìn)尿液形成與排出。因此機(jī)體水液生成、輸布、代謝、排出與脾胃、腎關(guān)系最為密切。若脾胃一虛，土氣不行，反被水侮，病證叢生。

2.2 “腎之脾胃病”病理機(jī)制腎之脾胃病的發(fā)生緣于脾胃氣有所損傷，致使腎與脾胃間的生理關(guān)系被破壞。何以見(jiàn)得？《內(nèi)外傷辨惑論·腎之脾胃虛方》[2]中所列沉香溫胃丸方證“治中焦氣弱，脾胃受寒，飲食不美，氣不調(diào)和，臟腑積冷……”，便指出該方所治實(shí)則為脾胃虛弱引起下焦虛寒臟腑積冷病證；神圣復(fù)氣湯亦是腎之脾胃病方，李氏論該方“治復(fù)氣乘冬，足太陽(yáng)寒水、足少陰腎水之旺。子能令母實(shí)，手太陰肺實(shí)，反來(lái)侮土，火木受邪”“此皆寒水來(lái)復(fù)火土之仇也”，便是脾胃虛損，引發(fā)復(fù)氣腎之水寒相對(duì)亢盛，來(lái)復(fù)母仇之證?？梢?jiàn)“腎之脾胃病”的病理機(jī)制可總結(jié)為：其一，脾胃已傷而腎失所養(yǎng)，一損俱損；其二，實(shí)乃兩者之間相克勝?gòu)?fù)關(guān)系失去平衡。

2.2.1 脾胃先虛，腎元失養(yǎng) 先天之元?dú)饪亢筇炱⑽钢畾獬漯B(yǎng)，因此脾胃一傷，則腎元失養(yǎng)，是乃后天不養(yǎng)先天。因此，《脾胃論·脾胃盛衰論》[1]曰：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！崩钍蟍1]引《黃帝針經(jīng)》中“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則為痿厥心悗……”之論，指出腎之元?dú)獠蛔憧梢?jiàn)耳鳴、眩暈、二便不利、腸鳴、痿厥心悗等諸癥，并提出元?dú)獠蛔阒蔀槠⑽柑澨?，亦即“此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。

2.2.2 谷氣下流，水復(fù)母仇 脾胃一虛，谷氣下流，實(shí)則土氣虛損，水濕大盛。因脾胃虛弱，則水谷不磨，濕氣內(nèi)生，則下流并行于下焦肝腎之間，故謂之谷氣下流。從其著述來(lái)看，脾胃虛損所引起谷氣下流，腎水來(lái)復(fù)，大體可分為三個(gè)病理階段。①谷氣下流，陰火得乘?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗穂1]曰：“相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼⑽敢惶?，則濕邪下趨，氣機(jī)不遂，則陽(yáng)氣不行陽(yáng)道，反入陰道，煎熬血分，陰火由生。②陰火所生，諸癥蜂起。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通》[1]云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”陽(yáng)氣本升于上，今脾胃一虛，陰火四起，陰陽(yáng)反作，清空蒙蔽，諸竅不利而四體皆受其害。③陽(yáng)虛火退，濕濁大盛?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗穂1]言：“濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無(wú)春夏。”陰火本是體內(nèi)失調(diào)之陽(yáng)氣，乃生理陽(yáng)氣逆亂所生，若久病為陽(yáng)氣日虛，則陰火亦隨之而退，終發(fā)展為陽(yáng)虛致寒之重證。

3 “腎之脾胃病”臨證發(fā)微

3.1 小便澀少、小便頻數(shù)、淋瀝《靈樞·口問(wèn)》[5]云：“中氣不足，則溲便為之變?！泵鞔_指出脾胃虛損，中氣不足，則二便疾病叢生。對(duì)于脾胃中氣不足引起小便不利、淋瀝等癥，李氏多有論述，茲取一二例分析如下。

3.1.1 小便澀少 李氏對(duì)于小便不利病證，總以虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之為原則。李氏對(duì)于脾胃虧虛引起小便澀少病證，明確指出“下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而去矣”。虛者，如《脾胃論·君臣佐使法》[1]曰：“食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益氣補(bǔ)胃自行矣?！庇秩纭胺蚱⑽柑撊酰厣辖怪畾獠蛔?，遇夏天氣熱盛，損傷元?dú)狻”泐l數(shù)，大便難而結(jié)秘……當(dāng)先助元?dú)?，理治庚辛之不足，黃芪人參湯主之?！痹偃缋钍显凇镀⑽刚摗穂1]載，對(duì)于泄利之人而致小便閉塞者，萬(wàn)不可按《內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本論》中“大小便不利，無(wú)問(wèn)標(biāo)本，先利大小便”之法，否則“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽(yáng)氣矣”。李氏認(rèn)為對(duì)于脾胃虧虛引起小便不利者，“必用升陽(yáng)風(fēng)藥即瘥，以羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各一錢(qián)，防風(fēng)根截半錢(qián)，炙甘草根截半錢(qián)，同?咀，水四中盞，煎至一盞，去渣，稍熱服”，如是為正治。

小便癃閉者，亦有責(zé)之實(shí)者。如《脾胃論》[1]載：“治飲食勞倦，而小便閉塞不通，乃血澀致氣不通而竅澀也?！逼渌龇綄?dǎo)氣除燥湯，方用滑石、茯苓、澤瀉淡滲利小便以開(kāi)澀結(jié)，又因脾胃不足，元?dú)馓潛p，下焦陰火內(nèi)伏，血澀氣滯，故以酒洗之知母、黃柏以瀉血中伏火。如此其證可罷。

3.1.2 小便頻數(shù)、淋瀝 此病亦有得之虛實(shí)不同。實(shí)則“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位，清氣不生，陽(yáng)道不行，乃陰血伏火”[1]，又如“飲食勞役皆自汗，乃足陽(yáng)明化燥火，津液不能停，故汗出小便數(shù)也”[1]，此皆得之于脾胃先有所傷，而陰火自盛，伏于血分，傷津耗液，氣化不行所致。此病所得，急者當(dāng)先折其火，如李氏載三黃丸治“丈夫、婦人三焦積熱……下焦有熱，小便赤澀，大便秘結(jié)”[1]，便在此類；或有元?dú)庖阉フ撸之?dāng)升陽(yáng)散火并舉，如李氏治“口?，頰腮急緊，胃中火盛，必汗不止而小便數(shù)”[1]，方用清陽(yáng)湯以升陽(yáng)氣并瀉血中伏火。

小便頻數(shù)淋瀝不盡者，亦有因虛所致。此不同于濕熱或?qū)崯嶂C，實(shí)者可瀉可利，導(dǎo)熱從小便出，然虛者非其治也。李氏言：“小便數(shù)不可更利，況大瀉陽(yáng)氣，反行陰道。”因此升陽(yáng)除濕是為正治。李氏[1]載半夏枳術(shù)丸加澤瀉治療冷食內(nèi)傷有小便淋者。方中用白術(shù)健中顧護(hù)脾胃；半夏、枳實(shí)化濕和胃；少用澤瀉淡滲除濕；用荷葉裹燒飯為丸，引胃氣上行。

3.2 骨痿、腰背疼痛《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[4]認(rèn)為“腎生骨髓”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》[4]認(rèn)為腎“其充在骨”，又《素問(wèn)·脈要精微論篇》[4]認(rèn)為“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，指出大凡骨關(guān)節(jié)、骨髓、腰部疾患，責(zé)之在腎。李氏對(duì)腎之所病骨痿、腰背疼痛的論治頗有見(jiàn)地。

3.2.1 骨痿 李氏認(rèn)為骨痿雖病屬腎，但責(zé)之脾胃。如“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽(yáng)虛之證”[1]。又引《下經(jīng)》曰：“骨痿者，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無(wú)力，故治痿獨(dú)取陽(yáng)明。”其所出治法為“汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽(yáng)也”[1]。依辛甘升陽(yáng)治法，李氏治骨痿一病，選方如清暑益氣湯。方中以黃芪、人參、甘草補(bǔ)脾益氣為君；甘草、橘皮、當(dāng)歸為臣養(yǎng)胃氣，和血脈；白術(shù)、澤瀉淡滲；升麻、葛根解肌熱；炒曲、青皮辛溫以消食快氣；并以黃柏泄熱補(bǔ)水虛者；合麥冬、五味子滋其化源。

3.2.2 腰背疼痛 《脾胃盛衰論》[1]認(rèn)為“土火復(fù)之，及三脈為邪，則足不任身，足下痛，不能踐地，骨之無(wú)力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄聞妄見(jiàn)，腰脊背胛皆痛”，指出對(duì)于脾胃虧虛，腎水來(lái)復(fù)，引起腰背痛，選用干姜為君以暖中土，以白術(shù)、川烏頭為臣散寒除濕，佐以蒼術(shù)、附子、肉桂、茯苓、豬苓化氣淡滲，以澤瀉為使入腎。全方可起到溫陽(yáng)散寒、除濕止痛之效。該方亦是腎之脾胃病所治例。

3.3 耳鳴、耳聾等腎竅諸疾腎開(kāi)竅于耳，并司二陰。因此歷來(lái)醫(yī)家論治耳及二陰諸疾多從腎入手，而李氏認(rèn)為此類疾病的治療不盡于此?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》[4]曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！薄镀⑽刚摗穂1]曰：“耳鳴、耳聾，九竅不利，腸胃之所生也?！庇衷唬骸熬鸥[者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！盵1]故對(duì)于耳鳴耳聾一病，李氏善從脾胃調(diào)之，若有“耳鳴耳聾，目中流火，視物昏花，胬肉紅絲，熱壅頭目，不得安臥，嗜臥無(wú)力，不思飲食，調(diào)中益氣湯主之”[1]。方中黃芪、人參、甘草、蒼術(shù)益氣健脾；柴胡、升麻補(bǔ)上氣，從陰引陽(yáng)也；橘皮、木香旋轉(zhuǎn)腹中之氣。另有益氣聰明湯治“飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內(nèi)障耳鳴”者，立方之旨未出其右。

3.4 婦、外科疾病對(duì)于婦科、外科疾病，亦有因脾胃及腎所致者。如《蘭室秘藏》[6]論治崩漏，引《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”之論，認(rèn)為“婦人脾胃虛損，致命門(mén)脈沉細(xì)而數(shù)疾，或沉弦而洪大有力，寸關(guān)脈亦然。皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”。治療宜“大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)?，可一服而愈”，選方如調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯。再如《蘭室秘藏》[6]載升陽(yáng)調(diào)經(jīng)湯“治瘰疬繞頸，或至頰車”，李氏論該病“皆出足陽(yáng)明胃經(jīng)中來(lái)。若瘡深遠(yuǎn)，隱曲肉底，是足少陰腎經(jīng)中來(lái)，乃戊脾傳于癸腎，是夫傳于妻”。

4 “腎之脾胃病”現(xiàn)代應(yīng)用研究

在臨床中，“腎之脾胃病”理論應(yīng)用頗廣，目前在中醫(yī)腎病領(lǐng)域從李氏脾胃理論出發(fā)論治腎臟病研究較多，茲簡(jiǎn)略總結(jié)如下。

4.1 陰火學(xué)說(shuō)與腎病余仁歡等［7］研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者常有乏力、腹瀉、口舌生瘡并見(jiàn)的“互聯(lián)征”，是典型的脾胃虛損，陰火內(nèi)熾之證。國(guó)醫(yī)大師張琪［8］也較為推崇從陰火學(xué)說(shuō)理論治療慢性腎炎，尤其對(duì)升陽(yáng)益胃湯治療蛋白尿研究頗深。阮詩(shī)瑋教授［9］認(rèn)為血尿的發(fā)生主要包括脾胃元?dú)馓摀p，脾失固攝及陰火內(nèi)盛，灼傷脈絡(luò)兩方面，擅長(zhǎng)從瀉陰火、補(bǔ)脾胃入手以治療血尿。

4.2 陽(yáng)氣下陷與腎病有學(xué)者指出《脾胃論》中“陽(yáng)氣下陷”的疾病狀態(tài)，與蛋白尿的發(fā)生機(jī)制一致［10］。王曉鳳［11］觀察補(bǔ)中益氣湯加減治療20例慢性腎炎蛋白尿的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其總有效率達(dá)90%，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。肖相如教授［12］認(rèn)為慢性腎臟病本虛以脾胃虛損為主，補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯從脾胃入手，兼升舉陽(yáng)氣、降上炎之陰火，臨床中對(duì)慢性腎臟病蛋白尿療效較佳。

4.3 風(fēng)藥運(yùn)用與腎病“風(fēng)能勝濕”是李氏用風(fēng)藥之辛香溫燥、升陽(yáng)舉陷之性以健運(yùn)脾氣，升陽(yáng)除濕之法。治療脾虛濕盛之證，李東垣最擅運(yùn)用升麻、柴胡等風(fēng)藥，并提出“肝腎下焦之病，非風(fēng)藥引經(jīng)不可”的思想。因此，對(duì)于慢性腎臟病水腫、蛋白尿等方面的治療，風(fēng)藥是不可或缺的一部分［13］。

4.4 其它李氏所載濕熱致痿、陰盛陽(yáng)極或陰盛陽(yáng)虛所致骨痿一病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎性骨病發(fā)病有相似之處，故從升陽(yáng)除濕、補(bǔ)元?dú)?、瀉陰火等方面作為切入點(diǎn)治療腎性骨病具有一定的理論基礎(chǔ)及臨床優(yōu)勢(shì)[14]。

5 總結(jié)

李氏脾胃相關(guān)理論對(duì)于指導(dǎo)疾病治療頗有意義，臨床上不少疾病可從脾胃入手進(jìn)行防治。對(duì)于腎臟病而言，臨證運(yùn)用益元散火、升陽(yáng)除濕、補(bǔ)益中氣等法從脾胃入手進(jìn)行治療效果確切。故本文對(duì)李氏“腎之脾胃病”理論思想作進(jìn)一步的探析，有望對(duì)脾腎相關(guān)理論研究作進(jìn)一步補(bǔ)充，亦有助于為臨床從脾胃論治腎臟病提供更完善的思路。