吳文江 周福生

慢性腹瀉是一種常見的臨床疾病,主要表現(xiàn)為排便頻繁、糞便松散,甚至出現(xiàn)水樣腹瀉、長時(shí)間或反復(fù)腹瀉。慢性泄瀉中醫(yī)又稱之為“久泄”,為臨床常見病［1］。中醫(yī)學(xué)上泄與瀉在病情上有一定區(qū)別,大便溏薄而勢緩者稱泄,大便清稀如水而勢急者為瀉,然近代多泄、瀉并稱,統(tǒng)稱為泄瀉。相當(dāng)于西醫(yī)的“吸收不良綜合征”、“腸易激綜合征”、“炎癥性腸病”［2-5］。泄瀉是一種常見的脾胃腸病證,一年四季均可發(fā)生,但以夏秋兩季較為多見,往往病程遷延纏綿,反復(fù)發(fā)作［6］。中醫(yī)藥治療本病有較好的療效。

我國著名的脾胃病專家周福生教授是全國第四及第五批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,周老臨證四十余載,有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),周教授秉承"金元四大家"之一李杲“內(nèi)傷脾胃百病由生”的學(xué)術(shù)理論,主張調(diào)治中州以運(yùn)四旁,以脾胃為論治中心統(tǒng)領(lǐng)四臟來治療泄瀉。周福生教授認(rèn)為慢性腹瀉與脾虛濕熱、血瘀、食積有關(guān)。本病位于脾胃,累及肝腎。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)審察虛實(shí),辨證分寒,辨證分熱,從脾、肝、腎、心論治,靈活開方。同時(shí),要善于利用風(fēng)藥、調(diào)、固、清、瀉并用；注意消除食積、疏風(fēng)止瀉；注意舌診,舌病相互參照?！毒霸廊珪分杏性唬骸靶篂a之本,無不由脾胃”［7］,以脾胃為論治中心統(tǒng)領(lǐng)四臟來治療泄瀉,隨證加減,兼從其余四臟隨兼證的不同靈活施治。筆者跟師多年,現(xiàn)將周教授結(jié)合“五位一體”的學(xué)術(shù)思想,兼從心肝肺腎四臟辨治該病。

1 從“調(diào)肝”治瀉

周教授強(qiáng)調(diào),從肝治瀉,可因脾虛濕熱,而肝氣郁滯,以加強(qiáng)脾虛氣虛,或可因肝陰虛,陰虛內(nèi)熱,治療時(shí)可舒肝健脾,滋陰清熱。肝脾失調(diào)是慢性腹瀉的常見病,肝脾兩臟腑關(guān)系密切,易互為疾病。脾土不足則用肝木,或肝木強(qiáng)則用脾土。本文從肝脾疾病的辨證論治入手,追根溯源,同時(shí)輔以瀉泄、健脾清濕、調(diào)寒熱等常用方法。肝的主要疏通涉及脾胃的功能。肝郁可脾,影響脾胃的運(yùn)輸。明代《醫(yī)方考》中所云：“……瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉……”［8］,意在因憤怒或憂郁情緒,則可能發(fā)生腹痛泄瀉等病癥,伴有胸脅痞滿,納差噯氣,消瘦,舌脈見脈弦,苔薄白或微膩。證型肝郁氣滯者用痛瀉要方加減主之；有脾虛者可予柴芍六君湯加減；心、胃相關(guān)病癥者常常采用甘麥大棗湯合香砂六君丸。此外,周師強(qiáng)調(diào)從肝治泄瀉有其理論淵源,仲景首開從肝治利先河,四逆散、烏梅丸為其代表方劑,更有學(xué)者充實(shí)從肝治利內(nèi)涵,提出清肝、疏肝、柔肝等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。因多數(shù)人因生活壓力較大,情志抑郁加重疾病,故可見“調(diào)肝”以治瀉的重要性。

2 從“瀉心”治瀉

周教授曾指出“益火補(bǔ)土”理論中可見心火對脾土的溫養(yǎng)作用,古代醫(yī)案中對泄瀉從心論治的記載并不鮮見,應(yīng)進(jìn)一步臨床總結(jié)和實(shí)際應(yīng)用因此,調(diào)心以緩解泄瀉的病證,無論是在理論闡釋,還是臨床應(yīng)用方面都應(yīng)該引起足夠重視［9］。心與小腸相表里,可影響小腸傳化功能。心主神志的功能失調(diào),會(huì)至情志失節(jié),憂思過度,傷及脾胃,影響脾胃運(yùn)化之功。心火下迫小腸致泄瀉特點(diǎn)：便泄迫急,腹痛,肛門灼熱,多伴口舌生瘡疼痛,口干口苦,小便赤少,舌紅苔薄黃,脈數(shù),可與瀉心湯及導(dǎo)赤散化裁。心神失調(diào),脾胃運(yùn)化失司,表現(xiàn)為失眠、多夢、心煩,同時(shí)伴有泄瀉等癥狀,如腹瀉型腸易激綜合征、更年期綜合征、失眠等。應(yīng)以安神和胃法調(diào)之,方如：甘麥大棗湯合四君子湯加減；若心胃失和,可在辨證基礎(chǔ)上,參用夜交藤、合歡皮、素馨花等養(yǎng)心安神藥,常收良效；又如心肝火旺者可加黃連,清心肝之火；另心陰虛者,可伍用石斛、浮小麥、烏梅等。

3 兼從“固腎”治瀉

脾腎互為影響?！睹麽t(yī)雜著》云：“元?dú)馓撊?飲食難化,食多則腹內(nèi)不和,疼痛,泄瀉”。泄瀉與腎密切相關(guān),脾虛日久,影響到腎,腎虛則蒸化失司,水液不歸正化,反之亦可影響脾臟運(yùn)化之功［10］。腎泄主要以五更溏瀉,甚至完谷不化為臨床表現(xiàn),每于半夜或黎明之際,腸鳴腹痛而瀉；腹部畏寒,喜吃熱食,畏寒肢冷,舌淡胖苔白,脈象沉細(xì)無力。陽虛輕者,多與以四神丸、固腸丸等；陽虛明顯者,則方用附子理中丸、桃花湯等加減。周教授強(qiáng)調(diào)四神丸雖是治療腎虛泄瀉的根本方,然其補(bǔ)腎陽之力不足,故可加用干姜、制附子,以強(qiáng)補(bǔ)陽之力。另應(yīng)注意脾腎兼虛,中氣下陷或清氣不生在泄瀉中的影響,可輔以升提之藥如：升麻、葛根。如單純溫補(bǔ)時(shí)療效欠佳,可適當(dāng)配伍清熱藥,溫清相合,起反佐作用。至于收澀藥的應(yīng)用方面,如久瀉不止,大腸滑脫,可考慮用煨訶子、赤石脂、禹余糧等,澀腸止瀉之藥。而在滋陰藥的應(yīng)用,由于久瀉傷陰,純用陽藥剛藥往往更傷陰分,因此可以在辨證基礎(chǔ)上參用養(yǎng)陰藥,如：石斛、芡實(shí)、淮山等,以達(dá)至陽中求陰。泄瀉是臨床常見病癥,在臟腑辨證中多涉及脾、腎、肝三臟,《傷寒雜病論》指出泄瀉為虛寒下利,亦有病性屬實(shí)或虛實(shí)夾雜者,為臨床辨證論治提供參考。

4 兼從“清肺”治瀉

肺與大腸在生理和病理上有著密切的聯(lián)系,肺的疾病可引起腸道疾病病變,臨床上治療泄瀉、便秘、腸易激綜合征等均可以“肺與大腸相表里”為原則,所以治療慢性泄瀉的診治也從肺著手,辨證而治［11］。有學(xué)者研究表明,肺和大腸在生理和病理信息的表達(dá)上存在共振［12］。周教授提出,肺與大腸相表里,若肺熱下移大腸導(dǎo)致的泄瀉往往伴有咳嗽,或氣喘,可用本方下病上治,可用葛根芩連湯加桑白皮、地骨皮等、山藥、炒苡仁健脾滲濕。肺氣不足波及脾臟時(shí),多見糞便稀溏、不伴有臭惡,多可見面色少華或無華,形寒肢冷、清涎流出、偶有咳喘等癥狀,舌脈則為舌淡苔薄白、脈虛弱無力。肺陽不振,肺氣虛,肺之氣陽不及腑,則氣機(jī)升降失調(diào),可出現(xiàn)泄瀉。此時(shí)可以培土生金之法,采用生脈散合理中丸加減,佐以紫苑、桔梗等；兼證需以溫陽脾肺之法時(shí),可加細(xì)辛、干姜、陳皮等藥。時(shí)有熱下移大腸泄,則肺氣郁閉,導(dǎo)致泄瀉者,多可有脈浮肢腫,此時(shí)則可用發(fā)汗法主之,以麻杏苡甘湯加減,可投升麻、柴胡、豬苓等。

5 動(dòng)靜結(jié)合,用藥宜輕

周教授指出,脾胃之病,寒熱虛實(shí)不難分辨,所謂“實(shí)者承氣,一藥可愈,虛者理中,數(shù)劑可安?！逼⑽覆〕３Ｊ翘搶?shí)并見的,寒熱互存,諸證相兼者多見,用藥也多動(dòng)靜結(jié)合。如補(bǔ)氣之參類、白術(shù)、黃芪、五爪龍、牛大力、千斤撥多配青皮、陳皮、木香、枳殼、蘇梗之疏散,使其補(bǔ)而不滯；補(bǔ)血之當(dāng)歸,熟地,黃精,阿膠、血竭、紫河車等多配云苓、白術(shù)、陳皮,川芎等和胃行氣,使其養(yǎng)血而不膩；如滋養(yǎng)之沙參,玉竹,生地黃,百合,石斛等,宜配伍升麻,葛根,云苓,白術(shù),扁豆之健脾化濕,使之養(yǎng)胃陰而助胃氣。處方要注意藥性用量用法,尤其是毒性中草藥,如細(xì)辛,附子,半夏,生川烏、草烏等,注明用法,苦寒之類,易敗胃氣,辛溫燥熱之類,易劫傷津,均應(yīng)注意用法用量。

6 典型病案

廖某,男,69 歲。簡要病史：大便次數(shù)增多2 年,解稀爛便4～8 次/d,伴肛門墜脹感,大便后可緩解,無便血,無肛門疼痛,無畏寒、發(fā)熱,腹痛,為臍周隱痛不適,腹脹,便后減輕,無黏液膿血便,伴里急后重感,呃逆,無惡心嘔吐,善太息,舌淡紅,伴齒痕,苔白膩,脈弦滑。查體：體溫36.5℃,心率88 次/min,呼吸20 次/min,血 壓115/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全腹平,觸軟,無壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未觸及,墨菲氏征(-),麥?zhǔn)险?-),肝腎區(qū)叩擊痛陰性,腸鳴音4 次/min,調(diào)不高。膀胱區(qū)無充盈。膽脾胰彩超示：肝囊腫聲像,膽壁毛糙；腹部立位片未見明顯異常。中醫(yī)診斷為泄瀉,證型為脾虛濕困,西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。治則治法為：疏肝理脾、滲濕止瀉,方藥如下：柴胡10 g,生白術(shù)15 g,云苓15 g,鉤藤15 g,益智仁15 g,白芍20 g,醋香附15 g,廣郁金15 g,葛根30 g,砂仁15 g,炙甘草10 g,石決明20 g,7 劑,加水500 ml,水煎取汁200 ml,1 劑/d,早晚各1 次。

復(fù)診：大便次數(shù)明顯減少,平均2～3 次/d,成形,腹痛、腹脹緩解,繼續(xù)予原方基礎(chǔ)上予加減。

按語：本病患者辨證屬脾虛濕困,兼見肝郁,肝屬木,脾屬土,肝氣不舒則克脾土,運(yùn)化失職,清氣不升,清濁不分,便可成瀉,故治以疏肝健脾滲濕止瀉之法,方中柴胡透解邪熱、疏達(dá)經(jīng)氣；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；郁金活血止痛、行氣解郁；鉤藤清熱息風(fēng)；益智仁溫脾止瀉；甘草配伍白芍以緩急止痛；香附疏肝解郁、理氣寬中；葛根升陽止瀉；砂仁溫脾止瀉；石決明平肝潛陽；炙甘草調(diào)和諸藥。全方肝脾共調(diào),共奏滲濕止瀉的作用。