李 峰，石 磊

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于卒中后失語(yǔ)癥和卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)注度越來(lái)越高，但對(duì)于卒中后失語(yǔ)患者合并認(rèn)知障礙的報(bào)道鮮有。臨床中，卒中后失語(yǔ)合并認(rèn)知障礙的患者，不僅因語(yǔ)言的問(wèn)題，使其在日常生活中難以交流，同時(shí)因認(rèn)知障礙，使其康復(fù)訓(xùn)練配合度極差，因此此類(lèi)患者在臨床中的治療及康復(fù)效果不佳，不僅給患者帶來(lái)極大痛苦，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。鄧北珍等[1]研究表明，腦卒中后失語(yǔ)癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著高于腦卒中后非失語(yǔ)癥患者，其發(fā)生率為89.5 %，亟待我們加大對(duì)卒中后失語(yǔ)癥伴認(rèn)知障礙患者的關(guān)注，尋找簡(jiǎn)便、省時(shí)且療效佳的治療方案，為此類(lèi)患者解除痛苦。

筆者在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床工作過(guò)程中，在導(dǎo)師的指導(dǎo)和幫助下，運(yùn)用醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療卒中后失語(yǔ)患者伴認(rèn)知障礙1例，取得較好療效，現(xiàn)將該病例治療方案及思路記錄如下。

1 病例介紹

黃×，男性，67歲，本科文化程度，退休法官，右利手，因言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體活動(dòng)不利1個(gè)月余，于2020年11月24日就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門(mén)診?；颊?020年10月21日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利，就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，予介入取栓治療，入院時(shí)患者神志嗜睡，失語(yǔ)，時(shí)間、空間、人物定向力不合作。既往有腦出血、腦梗死、房顫及甲亢病史。入院查頭顱CT示:未見(jiàn)出血。神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)評(píng)分:NIHSST評(píng)分15分。復(fù)查頭顱CT(2020-10-24天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)示:左側(cè)額顳島葉、基底節(jié)區(qū)梗死,合并左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血腦白質(zhì)稀疏；雙側(cè)上頜竇、篩竇,右側(cè)蝶竇炎。腦血管造影示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C段閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段閉塞支架取栓術(shù)后。經(jīng)治患者仍遺留語(yǔ)言不利，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為進(jìn)一步恢復(fù)遂來(lái)本院尋求針灸治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者神清，表情淡漠，精神萎靡，聽(tīng)理解能力明顯下降，語(yǔ)言謇澀，答非所問(wèn)，復(fù)述尚可，命名困難，朗讀能力保留。定向力、計(jì)算力、記憶語(yǔ)義加工、執(zhí)行力均差。右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右側(cè)上肢肌力3級(jí)、下肢肌力4級(jí)，NIHSST評(píng)分：10分，WAB評(píng)分：39.8分，BDAE分級(jí)：1級(jí)，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)：1分，非語(yǔ)言性認(rèn)知功能評(píng)估表(NLCA)[2]：10分，納尚可，寐安，二便調(diào)。舌暗、苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)??；中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰瘀阻證)；西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死；Wernicke失語(yǔ)；認(rèn)知障礙。治療原則：醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)。

2 治療方法

2.1 針刺治療

治療選用石學(xué)敏院士創(chuàng)立“醒腦開(kāi)竅針刺法”為主穴，結(jié)合患者病情，選取廉泉、旁廉泉1、旁廉泉2、頭針百會(huì)透前頂、囟會(huì)透前庭、雙側(cè)本神、豐隆、足三里、陰陵泉、太溪為輔穴，并配合語(yǔ)言訓(xùn)練。其中內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤按照醒腦開(kāi)竅針刺法標(biāo)準(zhǔn)操作，廉泉、旁廉泉1、旁廉泉2，針刺2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，向喉結(jié)方向針刺，以舌根部麻脹感為度，百會(huì)向前頂、囟會(huì)向前庭以30°角進(jìn)針，透刺深度達(dá)到帽狀腱膜下，快速捻15 s，本神(雙側(cè))以30°角向上進(jìn)針15 mm，快速捻轉(zhuǎn)15 s，余穴按常規(guī)針刺操作，留針30 min，1次/d，5次/周，14 d為1療程。

2.2 語(yǔ)言康復(fù)

①口唇訓(xùn)練，鍛煉舌及唇周肌肉，提高舌唇自主控制能力，使患者咬字清晰。②呼吸放松訓(xùn)練，激發(fā)呼吸肌群有效運(yùn)動(dòng)，將錯(cuò)誤的胸式呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?，使患者能夠充分利用呼出氣流進(jìn)行有效發(fā)音。③schuell刺激法為基礎(chǔ)，以聽(tīng)理解訓(xùn)練、口語(yǔ)命名訓(xùn)練為主，選擇圖卡及實(shí)物進(jìn)行訓(xùn)練，從數(shù)字、水果及日常使用工具開(kāi)始，鼓勵(lì)患者自發(fā)命名并做出信息匹配，力求將說(shuō)話(huà)與視覺(jué)刺激相結(jié)合起來(lái)。④實(shí)用交流能力訓(xùn)練，以會(huì)話(huà)、書(shū)寫(xiě)為主，糾正患者在口語(yǔ)表達(dá)或書(shū)面語(yǔ)表達(dá)過(guò)程中語(yǔ)法的缺失，由簡(jiǎn)到難。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練1次/日，30 min/次，5次/周，14 d為1療程。

3 治療結(jié)果

治療1周后測(cè)評(píng)NIHSST評(píng)分7分，WAB評(píng)分59.7分，BDAE分級(jí)為1級(jí)，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)5分，非語(yǔ)言性認(rèn)知功能評(píng)估表(NLCA)29分，患者能夠發(fā)現(xiàn)自述語(yǔ)句的語(yǔ)義及語(yǔ)法錯(cuò)誤，并自行更正，基礎(chǔ)信息問(wèn)答基本正確，能夠進(jìn)行禮貌問(wèn)候等語(yǔ)言交流。治療第14天測(cè)評(píng)NIHSST評(píng)分5分，WAB評(píng)分70.5分，BDAE分級(jí)為2級(jí)，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)17分，非語(yǔ)言性認(rèn)知功能評(píng)估表(NLCA)42分，患者面部表情較之前明顯生動(dòng)，能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單日常對(duì)話(huà)，主動(dòng)進(jìn)行禮貌問(wèn)候，可用右手流暢默寫(xiě)姓名，抄寫(xiě)家庭地址、手機(jī)號(hào)碼及詩(shī)句等，能夠獨(dú)立行走。治療1個(gè)月后，生活基本自理，能夠進(jìn)行日常對(duì)話(huà)，可默寫(xiě)姓名、家庭地址、手機(jī)號(hào)碼。3個(gè)月后隨訪，患者語(yǔ)言較之前明顯進(jìn)步，聽(tīng)理解能力提高，生活質(zhì)量明顯提高。

4 討 論

腦卒中失語(yǔ)癥的發(fā)病主要是由于大腦語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)半球及相關(guān)中樞遭受器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致患者語(yǔ)言組織運(yùn)用等諸多功能出現(xiàn)失調(diào)[3]，卒中后失語(yǔ)患者除經(jīng)典語(yǔ)言區(qū)損傷外，還可合并左側(cè)基底節(jié)及丘腦損傷[4]。而卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生則與基底節(jié)和腦白質(zhì)的破壞息息相關(guān)。生物學(xué)研究表明，大腦基底節(jié)區(qū)集中了大量與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞，腦白質(zhì)與記憶、行為、情緒等活動(dòng)有關(guān)。腔隙性腦卒中與患者信息處理、關(guān)聯(lián)記憶顯著相關(guān)，可導(dǎo)致機(jī)體執(zhí)行功能受到損害[5]。

本例患者顱腦CT可見(jiàn)，語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)半球、基底節(jié)及白質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，因此該患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，伴認(rèn)知障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。其病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。該患者為中風(fēng)后出現(xiàn)語(yǔ)言謇澀、健忘伴右側(cè)肢體不利等癥，選用醒腦開(kāi)竅針?lè)橹餮?，治以“醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)”[6]。方中人中為督脈穴，有醒神開(kāi)竅、調(diào)和陰陽(yáng)之用，又與手、足陽(yáng)明經(jīng)相交，可上入巔頂，通行一身之陽(yáng)；內(nèi)關(guān)涵養(yǎng)心神，為心包經(jīng)與陰維脈相交之穴；三陰交為足三陰經(jīng)交匯穴，既有健脾益氣又有補(bǔ)益肝腎之功。尺澤為肺經(jīng)合穴利肺開(kāi)音，極泉為心經(jīng)之始，可調(diào)心神、利舌竅，配以頭針百會(huì)、前頂、囟會(huì)、前庭、本神，具有改善元神之府、開(kāi)竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，廉泉、旁廉泉1、旁廉泉2有化瘀祛痰、通竅解語(yǔ)之效，陰陵泉、豐隆共助燥濕化痰之力，足三里培補(bǔ)脾胃之氣，太溪補(bǔ)益腎元。以上組穴可上清頭目、開(kāi)肺利音、溝通心腎、益精填髓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中提示，醒腦開(kāi)竅針?lè)蓽p輕神經(jīng)元損傷、抑制炎癥反應(yīng)、改善血液循環(huán)，能夠用于治療卒中后認(rèn)知障礙[7～8]。兼用語(yǔ)言訓(xùn)練法，極大限度地促進(jìn)患者語(yǔ)言表達(dá)、聽(tīng)理解能力及書(shū)寫(xiě)、閱讀功能的重構(gòu)和恢復(fù)。

傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練所耗時(shí)間較長(zhǎng)，且模式單一，患者及家屬配合度不高，效果不佳，而針刺結(jié)合語(yǔ)言訓(xùn)練，多種模式并行，使康復(fù)過(guò)程中趣味性增加，不但能夠縮短治療時(shí)間，同時(shí)針刺可改善患者肢體功能，使患者及家屬配合度極大提高。

醒腦開(kāi)竅針?lè)商岣吣X卒中患者的臨床療效，且治療時(shí)間越早效果越好[9]。臨床及基礎(chǔ)研究證明，此法對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙均具有明確治療效果[10～11]。且針刺操作方法可量化，易于臨床推廣和應(yīng)用。本病例治療結(jié)果也提示，醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療腦卒中后失語(yǔ)伴認(rèn)知障礙患者有明顯的療效，可促進(jìn)患者認(rèn)知功能及語(yǔ)言功能恢復(fù)，緩解患者家屬及社會(huì)壓力，值得臨床進(jìn)一步研究。