上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，20899)指導(dǎo)喜棣

南通喜氏婦科，源于清代御醫(yī)。喜棣為喜氏婦科第七代傳人，自幼隨父臨證，深得家學(xué)，行醫(yī)55載，傳承并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長治療婦科不孕癥。我們整理喜師經(jīng)驗(yàn)，分析總結(jié)如下，以饗同道。

中醫(yī)對不孕的認(rèn)識(shí)及治療歷史悠久。早在《山海經(jīng)》中即有記載，“不孕”一詞則首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴す强照摗份d：“督脈為病，其女子不孕?！逼浜螅吨T病源候論》進(jìn)一步對“無子”的病因病機(jī)進(jìn)行了專題闡述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將不孕癥定義為夫婦婚后同居，有規(guī)律、未采取任何避孕措施、正常性生活滿1年而未孕者。2015年美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的女性不孕癥診斷和評(píng)估指南中，建議年齡在35歲以上的女性，如果半年內(nèi)自然受孕失敗，就需要考慮進(jìn)行不孕的診斷和評(píng)估。在不孕的女性中，約25%有排卵障礙，排卵障礙已成為不孕癥的主要原因之一。喜師通過臨床實(shí)踐認(rèn)為，不孕的原因主要為脾腎虧虛，沖任不調(diào)。此外，現(xiàn)代人不良的生活作息習(xí)慣以及生活工作壓力帶來的情志不暢也是不可忽視的病因。其治法為在補(bǔ)益脾腎、調(diào)補(bǔ)沖任的同時(shí)，運(yùn)用分期調(diào)經(jīng)的方法以達(dá)到“助孕”的目的。

分期治療，調(diào)經(jīng)助孕

助孕之道重在調(diào)經(jīng)。喜師治療排卵障礙型不孕癥的主要方法就是“調(diào)經(jīng)”，即喜師常說的“種子先調(diào)經(jīng)”，主要運(yùn)用喜氏傳承的分期調(diào)經(jīng)法。該法主要依據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期陰陽消長轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、月經(jīng)后期、月經(jīng)間期、月經(jīng)前期，在不同時(shí)期，治療的側(cè)重點(diǎn)也各有不同。

行經(jīng)期(為月經(jīng)來潮期)以行氣活血通經(jīng)為主，以四物湯為底方，常用藥有當(dāng)歸、川芎、熟地黃、川牛膝、益母草、澤蘭、香附、炙甘草等。經(jīng)后期(約為月經(jīng)凈后一周，排卵期之前)，這個(gè)時(shí)期治法上側(cè)重補(bǔ)腎兼以理氣，以五子衍宗丸及六味地黃丸方化裁，常用藥有當(dāng)歸、炒白芍、川芎、熟地黃、山茱萸、女貞子、菟絲子、覆盆子、黨參、黃芪、炙甘草等。經(jīng)間期(排卵期)側(cè)重溫陽通絡(luò)，行氣活血，常用藥有當(dāng)歸、川芎、熟地黃、葛根、路路通、菟絲子、淫羊藿、黨參、黃芪、香附、懷牛膝、炙甘草，一般口服2～3天即可。經(jīng)前期(排卵后到下次月經(jīng)來潮前)為陰充陽長，腎陽漸旺，胞宮溫暖待孕，聚血養(yǎng)胎階段，治療上側(cè)重育陰養(yǎng)陽，注意在平補(bǔ)腎陰腎陽的前提下，可稍佐理氣之品，謹(jǐn)防大量辛溫走竄動(dòng)血之藥影響妊娠。常用藥有當(dāng)歸、炒白芍、川斷肉、杜仲、白術(shù)、熟地黃、菟絲子、鹿角霜、黨參、黃芪、制香附、炙甘草等。在以上基本用藥基礎(chǔ)上，若腎陽虛則酌加巴戟天、仙靈脾、紫石英、補(bǔ)骨脂、鹿茸等補(bǔ)益腎陽的藥物，若腎陰虛則酌加生熟地、女貞子、旱蓮草、桑椹、枸杞子等，若肝郁甚則酌加佛手、柴胡、郁金等疏肝解郁之品，若脾困夾濕則酌加白茯苓、懷山藥、蓮子、砂仁、陳皮以祛濕醒脾，若心神不安則酌加柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神等安神之品?？傊?，是其證，用其法，遣其方，調(diào)經(jīng)需要時(shí)日。在辨證準(zhǔn)確的前提下，用藥應(yīng)盡量平和、輕重有節(jié)以圖陰陽平衡，切忌燥猛峻烈之藥傷正。

夫妻同診，重視細(xì)節(jié)

喜師診療不孕癥一般都要求丈夫陪同妻子雙方來診，并對雙方都進(jìn)行問診和把脈，其原因有三。首先，方便確定不孕的男女雙方健康影響因素。夫妻雙方對自身及配偶各方面的講述比通過單方面了解更全面，若為男性原因亦方便勸其去進(jìn)行專科檢查。其次，男方陪同來診有利于了解患者家庭是否和睦，飲食是否健康，有無不良的生活習(xí)慣，這些都是引起不孕的不良因素，很多患者來診時(shí)往往會(huì)隱瞞一些不良嗜好及習(xí)慣。由于患者的情志狀況也對排卵有影響，所以請其配偶陪同來診具有客觀了解病情的積極意義。最后，通過夫妻雙方來診，可以使雙方更加了解診療的內(nèi)容及目的，有利于診間教育，使雙方彼此了解和理解，可達(dá)到互相關(guān)愛、互相敦促，促使患者積極配合治療的目的。

孕后保胎，鞏固療效

一般由排卵障礙引起的不孕癥患者懷孕后，喜師都會(huì)要求其隨診一段時(shí)間保胎。喜師認(rèn)為，此類患者臟腑氣血素有不足，雖經(jīng)中藥調(diào)治一段時(shí)間后有所恢復(fù)，但仍存在胎元不固的風(fēng)險(xiǎn)。況且妊娠初期患者身體、心理各方面急劇變化，很多患者又是初次妊娠，多有緊張焦慮、不了解注意事項(xiàng)的情況，很容易導(dǎo)致胎動(dòng)不安。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，妊娠初期保胎是不孕癥患者順利過渡到妊娠穩(wěn)定期的關(guān)鍵。

喜師保胎治療通常在患者同房后的一周之內(nèi)就開始了。一般在這個(gè)時(shí)期實(shí)驗(yàn)室檢查很難測出妊娠的結(jié)果，但結(jié)合望聞問切，很多時(shí)候可以初判患者妊娠的可能性。喜師在這個(gè)時(shí)期就會(huì)格外注意遣方用藥，若判斷臟腑氣血虧虛則果斷開始予以保胎治療，如用壽胎丸及保胎丸結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行加減。一般腎虛用續(xù)斷、桑寄生、苧麻根、菟絲子等補(bǔ)腎藥，脾虛則用黨參、炙黃芪、白術(shù)、蓮子、砂仁等健脾益氣，若有腰酸伴少量出血?jiǎng)t予仙鶴草、旱蓮草、阿膠珠、灶心土等止血安胎。

另外，喜師還非常重視妊娠后的注意事項(xiàng)：妊娠早期宜安靜、快樂地養(yǎng)胎；要充分休息，避免勞累；不去有安全隱患的地方；忌大悲大喜；忌同房；動(dòng)作宜緩不宜疾，忌踮腳拿高處的物體，忌彎腰下蹲撿低處物體；飲食需清淡，營養(yǎng)均衡，忌生冷辛辣及黏膩礙脾之物，可吃有食療作用的食物，如蓮子、黑魚、牛肉、烏骨雞等。另外，家人的關(guān)懷也很重要。喜師一般會(huì)囑咐隨行家屬，尤其是丈夫，為孕婦營造一種較輕松愉快的家庭氛圍，避免家庭沖突，在飲食、起居、情志各方面關(guān)心患者所需。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些細(xì)節(jié)往往都可以影響到妊娠結(jié)局。所以，無論醫(yī)生還是患者，都需要重視妊娠后的養(yǎng)胎和保胎細(xì)節(jié)，以提高臨床療效。

驗(yàn)案舉隅

周某，29歲，已婚，職員。初診：2016年3月2日。未避孕未孕3年?；颊咴陆?jīng)不規(guī)律，13歲初潮，經(jīng)期5～7天，月經(jīng)周期60～120天，經(jīng)量少，色淡紅，乳脹，腰酸，口干，便秘，夜寐多夢，末次月經(jīng)2015年11月26日。外院診斷為多囊卵巢綜合征，曾口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片半年，停服3個(gè)月后月經(jīng)仍不規(guī)律。舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。此為不孕癥之腎虛沖任失調(diào)，擬方補(bǔ)腎益沖任。方用菟絲子15 g，川斷肉15 g，覆盆子12 g，山萸肉10 g，黃芪15 g，黨參15 g，制黃精15 g，懷山藥10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，桑寄生10 g，雞血藤15 g，桑椹子10 g，麥冬10 g，川厚樸10 g，炙甘草5 g，7劑。水煎，分兩次溫服。

二診：2016年3月21日。月經(jīng)尚未行，夜寐欠佳，續(xù)前法，擬方如下：菟絲子15 g，川斷肉15 g，雞血藤15 g，炒白芍15 g，柏子仁10 g，懷牛膝10 g，酸棗仁10 g，覆盆子12 g，巴戟天10 g，桑寄生15 g，制狗脊15 g，粉丹皮10 g，麥冬10 g，炙甘草5 g，7劑。水煎，分兩次溫服。由于患者下次無法續(xù)診，予麒麟丸2盒從第二周開始按說明服用。

三診：2016年4月17日。月經(jīng)尚未來潮，續(xù)前法，前方加減：補(bǔ)骨脂10 g，紫石英30 g(先煎)，覆盆子12 g，菟絲子15 g，川斷肉15 g，紫河車10 g(分沖)，當(dāng)歸身10 g，制黃精15 g，炒白芍15 g，桑寄生15 g，懷山藥15 g，炒白術(shù)10 g，白茯苓10 g，麥冬10 g，黃芪15 g，炙甘草5 g，10劑。水煎，分兩次溫服。

四診：2016年5月8日。末次月經(jīng)2015年11月 26日，夜寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)，舌脈同前，續(xù)前法，擬方如下：補(bǔ)骨脂10 g，紫石英30 g(先煎)，益母草15 g，西川芎6 g，仙靈脾10 g，炒白術(shù)10 g，白茯苓10 g，川牛膝10 g，麥冬10 g，肥玉竹10 g，炒白芍15 g，粉丹皮10 g，雞血藤15 g，炙甘草5 g，10劑。水煎，分兩次溫服。

五診：2016年5月22日。前方加減：補(bǔ)骨脂10 g，紫石英30 g(先煎)，黨參15 g，黃芪15 g，覆盆子12 g，懷山藥15 g，當(dāng)歸10 g，桑椹子10 g，枸杞子10 g，雞血藤15 g，炒白芍15 g，制狗脊15 g，菟絲子15 g，川斷肉15 g，麥冬10 g，炙甘草5 g，10劑。水煎，分兩次溫服。

六診：2016年6月26日。月經(jīng)于2016年6月7日來潮，續(xù)前法，經(jīng)后期用藥：補(bǔ)骨脂15 g，紫石英30 g(先煎)，黨參15 g，黃芪15 g，炒白芍15 g，巴戟天10 g，麥冬10 g，懷山藥15 g，大熟地10 g，懷牛膝10 g，當(dāng)歸身10 g，桑椹子10 g，紫河車5 g(分沖)，炙甘草5 g，7劑。水煎，分兩次溫服。

七診：2016年7月6日。末次月經(jīng)6月7日，得孕脈，查血人絨毛膜促性腺激素陽性，時(shí)有腰酸，少腹不舒。建議臥床休息，愉快恬靜養(yǎng)胎。予補(bǔ)腎安胎，擬方如下：黨參15 g，炙黃芪15 g，菟絲子10 g，川斷肉10 g，炒杜仲10 g，桑寄生15 g，炒黃芩5 g，炙甘草6 g，共7劑。水煎，分兩次溫服。其后隨診安胎，彩超提示宮內(nèi)妊娠?；颊咦阍马槷a(chǎn)一女嬰。

按：該患者從初潮開始至來診期間，月經(jīng)周期錯(cuò)后10余年，且有月經(jīng)過少的病史，雖婚后備孕開始重視，但由于此前數(shù)十次監(jiān)測排卵，從未成功測得成熟卵泡，口服西藥后療效不佳，來診時(shí)懷有焦慮和自卑情緒。所以喜師先耐心聽取患者的訴說，鼓勵(lì)、勸導(dǎo)患者重新樹立信心，放松心情，患者情志狀況得到了明顯的改善。經(jīng)四診合參可知，此為腎虛日久，任脈欠暢，沖脈虛，故見月經(jīng)量少、月經(jīng)周期錯(cuò)后、腰酸等癥。由于患者焦慮日久，久思傷脾，化血乏源，且久虛生熱，熱擾心神，故可見月經(jīng)量少，色淡紅，夜寐欠佳，大便秘，口干等。此外，患者乳脹、脈有弦意，可知兼有肝氣郁滯。故治法上以補(bǔ)腎調(diào)沖任為大法，兼以健脾養(yǎng)血理氣。結(jié)合喜氏婦科分期調(diào)經(jīng)的方法，用藥上以補(bǔ)腎為主，兼養(yǎng)血健脾，酌加通絡(luò)疏肝之品，根據(jù)月經(jīng)的不同時(shí)期，加減用藥。此外，如本案早期切得孕脈一樣，臨床中很多情況下(無論患者備孕與否)都可能切得此脈。所以醫(yī)者需格外注意，從而做到早期干預(yù)，對早期妊娠的患者予以安胎治療，以期未病先防。

喜師治療排卵障礙性不孕癥具有分期調(diào)治、重視調(diào)攝、早期保胎等診療特點(diǎn)。用藥平和、藥味精簡、輕重有節(jié)、藥食并用亦為喜師用藥風(fēng)格，因此喜師所開方大多簡廉。侍診多年，我們未見喜師用過峻猛燥烈之品，對于肝郁氣滯證的治療也僅用寥寥兩三味中藥，常用有佛手、柴胡、香附、郁金、陳皮，用量大多在6 g左右，對肝郁較輕的患者僅一味佛手6 g。喜師重視診間問診，會(huì)耐心傾聽患者講述情況，了解患者所苦。常常會(huì)有那些看似開朗的患者突然開始哭泣，此時(shí)喜師不問緣由，輕輕安慰，使患者慢慢平復(fù)，其后患者肝郁氣滯程度即大減。這種勝似用藥的診間治療，亦為喜師體恤患者、傳承喜氏家訓(xùn)“仁慈、博愛、謙和、敬業(yè)”的具體體現(xiàn)，也為同道治療肝郁氣滯型排卵障礙性不孕癥患者提供另一種思路。

(本文蒙喜棣老師審閱，謹(jǐn)表謝忱！)