羅 寧 李榮榮 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

三叉神經(jīng)痛（TN）是指三叉神經(jīng)的一個(gè)或多個(gè)分支突然的、反復(fù)發(fā)作的呈刀割樣、電擊樣、燒灼樣疼痛。常單側(cè)發(fā)病，可因刷牙、洗臉、大笑或觸碰扳機(jī)點(diǎn)而誘發(fā)，發(fā)病時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至幾分鐘不等[1]。目前，本病年發(fā)病率約為0.03‰～0.05‰，好發(fā)年齡為40歲以上，尤以女性更為多見(jiàn),TN的分支發(fā)病概率不等，依次從第一支（眼支）、第二支（上頜支）、第三支（下頜支）遞增變化。該病發(fā)作時(shí)，疼痛劇烈，常不能忍受，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等情況。臨床研究表明，針灸是治療TN的有效手段，具有安全性高、遠(yuǎn)期療效好、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。因此，筆者基于針灸選穴，通過(guò)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)腧穴進(jìn)行分析，探究針灸治療TN的診療思路，并予以總結(jié)，以供臨床參考。

1 傳統(tǒng)針灸選穴

針灸治療TN以局部選穴為主，循經(jīng)選穴、辨證選穴為輔。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，三陽(yáng)經(jīng)皆上于頭面，因此本病多與三陽(yáng)經(jīng)受邪相關(guān)，眼支痛與足太陽(yáng)經(jīng)聯(lián)系最密切，上頜支痛、下頜支痛與手、足陽(yáng)明和手太陽(yáng)經(jīng)密切相關(guān)，治療本病的關(guān)鍵在于疏通手足陽(yáng)明經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣[2]。關(guān)于針灸治療TN的選穴規(guī)律，局部常選用病變所屬分支附近的穴位，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”理論。筆者通過(guò)文獻(xiàn)搜索總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床上常采用針刺經(jīng)穴、針刺解剖結(jié)構(gòu)或針刺扳機(jī)點(diǎn)等方式治療TN，其解剖位置，與三叉神經(jīng)關(guān)系緊密相連。

2 基于神經(jīng)解剖學(xué)理論探討針灸選穴

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)雖有別于神經(jīng)系統(tǒng)，但與人體解剖學(xué)，尤其是與神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)密切相關(guān)。分述如下。

2.1 傳統(tǒng)選穴位置：三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，三叉神經(jīng)半月節(jié)出顱內(nèi)發(fā)出眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)三支，呈放射樣分布于相應(yīng)頭面的皮膚、黏膜以及深部的各器官、組織，控制三叉神經(jīng)的觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)纖維。眼支支配額部、眼瞼、鼻背等部位，上頜支支配下瞼、鼻翼、面頰、上唇等部位，下頜支支配外耳道周圍、下嘴唇、下頜角等部位[3]，三叉神經(jīng)痛常發(fā)生在上述神經(jīng)支配部位。據(jù)《靈樞?經(jīng)脈》記載“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額”“大腸手陽(yáng)明之脈……貫頰……交人中……上夾鼻孔”“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻……還出夾口，環(huán)唇……循發(fā)際，至額顱”“小腸手太陽(yáng)之脈……從缺盆循頸，上頰……別頰上，抵鼻，至目?jī)?nèi)眥”，由此可見(jiàn)，此四條經(jīng)在頭面部的循行路線與三叉神經(jīng)分支走向大致相吻合。上述針灸治療TN選穴位置多在該四條陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈上，且其定位與三叉神經(jīng)分支所支配的部位一致。

2.2 針刺經(jīng)穴：根據(jù)三叉神經(jīng)分支組成，筆者在常用經(jīng)穴與各分支神經(jīng)的聯(lián)系分析上發(fā)現(xiàn)，針刺所選腧穴位置臨近所屬神經(jīng)支干，甚至直接位于相應(yīng)的神經(jīng)支干上。如魚腰穴淺層分布有眶上神經(jīng)，深層有眶上動(dòng)、靜脈的外側(cè)支；睛明穴上方為鼻睫神經(jīng)分支；夾承漿穴淺部有頦神經(jīng)分布，深層為頦孔的外側(cè)；下關(guān)穴正當(dāng)面神經(jīng)顴眶支及耳顳神經(jīng)分支，最深層即為下頜神經(jīng)分支，布有下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)，其局部深層組織與三叉神經(jīng)節(jié)、腦干的三叉神經(jīng)中腦核以及三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核等有直接通路投射[4]；其他常用腧穴中，陽(yáng)白穴、攢竹穴分別有眶上神經(jīng)、額神經(jīng)分布，四白穴、地倉(cāng)穴、顴髎穴分別有眶下神經(jīng)、頰神經(jīng)、面神經(jīng)分布。

針感的產(chǎn)生、傳導(dǎo)均依賴于神經(jīng)反應(yīng)，通過(guò)穴位刺激深部的神經(jīng)能夠抑制神經(jīng)元興奮性而發(fā)揮重要的止痛作用[5]。因此，針刺三叉神經(jīng)局部經(jīng)穴，能作用于部分三叉神經(jīng)分支，使神經(jīng)阻滯對(duì)痛覺(jué)的傳導(dǎo)而止痛。有學(xué)者認(rèn)為，采用透刺法不僅能一針多穴，減輕患者的恐懼，又可加強(qiáng)兩穴甚至兩經(jīng)之間經(jīng)氣循行，促進(jìn)局部氣血調(diào)和，減輕神經(jīng)壓迫，使受損神經(jīng)得到修復(fù)[6]，常以太陽(yáng)透下關(guān)、顴髎透四白、頰車透地倉(cāng)等穴位透刺或魚腰透刺眶上神經(jīng)、夾承漿透刺頦神經(jīng)、下關(guān)透刺下頜神經(jīng)主干等經(jīng)穴位透刺神經(jīng)干的方式治療三叉神經(jīng)痛。因此，選用上述經(jīng)穴，不僅可以直接刺激神經(jīng)支干，還方便使用透刺手法解決穴位與皮下神經(jīng)分支位置深淺不一的特點(diǎn)，達(dá)到更好的止痛效果。

2.3 針刺神經(jīng)孔、神經(jīng)節(jié)：針刺神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的療效亦與神經(jīng)反應(yīng)相關(guān)，研究表明，針刺神經(jīng)孔、神經(jīng)節(jié)近年來(lái)成為針灸治療三叉神經(jīng)痛臨床中有效的新療法，效果優(yōu)于針刺傳統(tǒng)經(jīng)穴[7]?？羯狭?、翼腭窩、卵圓孔、眶下孔、頦孔、下頜孔等均為三叉神經(jīng)分支通過(guò)的場(chǎng)所，常被選作針刺部位。其原理在于大多數(shù)研究認(rèn)為TN的病理變化，是因?yàn)楫惓Ｑ軌浩犬a(chǎn)生形態(tài)學(xué)變化進(jìn)入附近的三叉神經(jīng)根橋，引起三叉神經(jīng)的脫鞘病變而產(chǎn)生異位沖動(dòng)，從而導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，而神經(jīng)孔、神經(jīng)節(jié)均有三叉神經(jīng)終末支以及豐富的伴行血管通過(guò)，針刺神經(jīng)孔、神經(jīng)節(jié)能夠改善壓迫神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)止痛。另外，該解剖結(jié)構(gòu)含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，正常情況下，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)互相制約，趨于平衡，若受某種致病因素的影響，使其失衡，常會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生[8]。而針感傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ)是皮神經(jīng)或交感神經(jīng)，通過(guò)直接針刺神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)孔的方式，同時(shí)興奮交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，發(fā)揮神經(jīng)抑制和調(diào)節(jié)作用，達(dá)到新的平衡點(diǎn)，提高針刺療效，減少TN的發(fā)作。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，針刺解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)使該神經(jīng)分支支配區(qū)域出現(xiàn)脹、麻、痛甚至過(guò)電樣感覺(jué)來(lái)抑制疼痛，且針刺反應(yīng)越敏感者，止痛效果越好[7]。筆者以為，TN時(shí)發(fā)時(shí)止，針刺時(shí)不應(yīng)盲目追求對(duì)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的針感，以免加重患者疼痛，從而使患者產(chǎn)生對(duì)針刺的恐懼，降低療效。

2.4 針刺“扳機(jī)點(diǎn)”：“扳機(jī)點(diǎn)”又稱為敏感痛點(diǎn)，即輕微的觸發(fā)面部導(dǎo)致TN突然發(fā)作，引起某一特定部位劇烈疼痛[9]。研究表明，扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)TN的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)在于三叉神經(jīng)末梢在眼瞼、鬢角、鼻翼、口角區(qū)密集表淺分布[10]。臨床上針灸治療TN常配合針刺“扳機(jī)點(diǎn)”疏通局部經(jīng)氣。鑒于扳機(jī)點(diǎn)的敏感性與神經(jīng)末梢分布特點(diǎn)，為避免觸發(fā)扳機(jī)點(diǎn)引發(fā)疼痛，應(yīng)避開扳機(jī)點(diǎn)而在其周圍針刺，且針具選擇宜細(xì)，針刺部位宜淺，“取分肉間,無(wú)中其經(jīng),無(wú)傷其絡(luò)”，針刺手法宜輕，針刺范圍宜廣，部位和手法可與“毛刺”“半刺”相類,“刺浮痹皮膚也”“使精氣無(wú)得出,以養(yǎng)其脈,獨(dú)出其邪氣”，解除神經(jīng)末梢超敏感狀態(tài)，改善周圍神經(jīng)血液循環(huán)，達(dá)到止痛的效果。方劍喬教授基于此，首創(chuàng)“叢針淺刺”針?lè)?，在臨床上療效甚佳[11]。

3 選穴規(guī)律思路

TN是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，具有難治療、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用藥物、手術(shù)的方法療效欠佳。目前，針灸作為有效的治療方式，神經(jīng)解剖學(xué)理論為針灸治療TN提供方向，已普遍應(yīng)用于針灸臨床。在運(yùn)用針灸治療TN時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者疼痛發(fā)生的部位，結(jié)合三叉神經(jīng)解剖位置，辨證選穴施以手法。筆者通過(guò)分析，現(xiàn)總結(jié)如下：①對(duì)于疼痛明顯分布于三叉神經(jīng)分支主干，疼痛范圍與三叉神經(jīng)分支走向一致的患者，應(yīng)選用處于該神經(jīng)分支支配范圍的腧穴及相應(yīng)神經(jīng)孔、神經(jīng)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，操作時(shí)，了解諸穴與三叉神經(jīng)支干間的位置深淺，掌握針刺穴位的深度和角度，采用深刺、透刺或其他行針手法，使氣至病所，促使針感刺激相應(yīng)的神經(jīng)支干，發(fā)揮神經(jīng)阻滯對(duì)痛覺(jué)的傳導(dǎo)，平衡交感和副交感神經(jīng)達(dá)到止痛的作用。②臨床上常有患者疼痛部位與三叉神經(jīng)分支走向關(guān)系并不密切，僅發(fā)生于眼瞼內(nèi)側(cè)、鬢角、鼻翼、口角區(qū)等某一或多個(gè)部位的扳機(jī)點(diǎn)附近。對(duì)于該類患者，為避免針刺再次觸碰扳機(jī)點(diǎn)引發(fā)疼痛，針刺需不拘泥于傳統(tǒng)針灸選穴，應(yīng)以痛為腧，對(duì)疼痛區(qū)域采用叢針淺刺手法，以擴(kuò)大針刺面積，增強(qiáng)針刺效應(yīng)，通過(guò)解除三叉神經(jīng)末梢超敏狀態(tài)，松解神經(jīng)根粘連，改善周圍血液循環(huán)，達(dá)到止痛的效果。

4 展望

針灸治療三叉神經(jīng)痛是基于神經(jīng)受累分支而選擇相應(yīng)的腧穴，以直接刺激神經(jīng)支干，達(dá)到氣至病所的效果。但穴位與神經(jīng)支干位置有深淺不一的特點(diǎn)，且神經(jīng)孔、神經(jīng)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，伴行重要血管，直接與顱內(nèi)、眶內(nèi)相連，盲刺或降低針刺效果，或易導(dǎo)致不良反應(yīng)。因此，筆者認(rèn)為在今后針灸治療TN的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)，探究針刺神經(jīng)支干的最佳選穴位置及通路，掌握進(jìn)針的角度和深度，提高針刺三叉神經(jīng)支干的成功率，有效發(fā)揮神經(jīng)抑制和調(diào)節(jié)作用而止痛。