孫占軍 張永東 李冬 仇幫 劉喬保

乳頭內(nèi)陷是臨床較為常見的一種乳房畸形。據(jù)統(tǒng)計，女性乳頭內(nèi)陷在我國的發(fā)病率約為2%[1]，以先天畸形居多，另有少部分患者是因后天乳腺疾病、乳腺手術(shù)等引起[2]。乳頭內(nèi)陷對女性的生理、心理均會造成不良影響。目前，輕度乳房內(nèi)陷患者經(jīng)過按摩刺激或者牽拉吸引可使乳頭突出，但對于中重度乳房內(nèi)陷患者，則需采用外科手術(shù)進(jìn)行矯正治療[3]。改良乳暈菱形真皮瓣支撐法是乳暈三角形皮瓣支撐法的改良術(shù)式。有研究提示，改良乳暈菱形真皮瓣支撐法治療乳頭內(nèi)陷可取得較好的臨床療效[4-5]。但是，目前仍有部分重度乳頭內(nèi)陷患者不能得到有效治療。有學(xué)者提出，在改良乳暈菱形真皮瓣支撐法治療基礎(chǔ)上，給予持續(xù)牽引法治療對提高治療效果具有積極作用[4]。本研究將采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正治療和單獨采用改良乳暈菱形真皮瓣治療的中重度乳頭內(nèi)陷患者進(jìn)行了對比分析，旨在明確改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正中重度乳頭內(nèi)陷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年6 月于本院接受治療的中重度乳頭內(nèi)陷患者120 例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度乳頭內(nèi)陷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②包括單側(cè)和雙側(cè)發(fā)病者；③未生育女性；④原發(fā)性乳頭內(nèi)陷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有乳頭手術(shù)史者；②有乳頭感染史者；③精神疾病、意識障礙者。根據(jù)簡單隨機分組法將其分為觀察組60 例（118 只乳頭）和對照組60 例（116 只乳頭）?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用改良乳暈菱形真皮瓣治療，具體如下，（1）患者取平臥位，使用亞甲藍(lán)標(biāo)出乳頭基底范圍，直徑為8～12 mm 的圓形，然后在3、9 點鐘方向設(shè)計2 對菱形切口，切口根據(jù)乳暈情況而定。（2）刺激乳頭至最大突起后，進(jìn)行乳頭基底局部麻醉。麻醉方法為采用1%利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022388）進(jìn)行肌肉注射麻醉（不用腎上腺素），1 次性給藥，給藥量4.3 mg/kg。（3）完成局麻后，使用1 號牽引線將患者乳頭充分牽引出乳暈平面，沿設(shè)計線向下垂直切開至真皮層，去除菱形皮膚。（4）從切口處插入直剪，鈍性分離結(jié)扎乳頭根部包括乳腺導(dǎo)管在內(nèi)的攣縮組織，對內(nèi)陷乳頭進(jìn)行充分松解、牽拉。（5）將菱形皮瓣轉(zhuǎn)移折疊縫合于乳頭正下方后，用4 號絲線依次縫合乳頭根部的切口組織，縫合時沿對角線進(jìn)行，共四針。皮膚切口縫合沿垂直于圓的對角線方向縫合。

1.2.2 觀察組 患者采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正治療，具體如下，（1）改良乳暈菱形真皮瓣手術(shù)方法同對照組。（2）改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)完成后，分層縫合手術(shù)切口后，使用自制矯正器進(jìn)行持續(xù)牽引。操作如下：用1%利多卡因做局麻，麻醉方法同對照組，然后使用布巾鉗牽拉出內(nèi)陷乳頭，使用16 號注射器針頭十字交叉引出乳頭基底處鋼絲，在下方墊好凡士林紗布，置入自制矯正器，然后將4 段鋼絲尾端穿過矯正器4 個小孔，牽拉鋼絲使患者乳頭牽拉至合適高度，再將相鄰的2 根鋼絲尾端擰至一處，剪平斷端，使之固定于矯正器上。牽引2～4 周后取出牽引器，拆除縫線，持續(xù)牽拉6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療后的療效。療效分為顯效、有效、無效三個等級，具體為①顯效：患者治療后乳頭形態(tài)良好，挺立在乳暈平面之上，按壓不回縮；②有效：患者治療后乳頭形態(tài)尚可，略高于乳暈平面，按壓未見明顯回縮；③無效：患者治療后乳頭復(fù)陷，乳頭凹于乳暈平面之下[7]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組患者乳頭血運障礙發(fā)生情況。血運障礙分級為1 級：去除矯正器后患者乳頭血運正?；謴?fù)，乳頭頂端皮膚顏色發(fā)暗，表皮無破損；2 級：去除矯正器后患者乳頭血運可部分恢復(fù)，乳頭顏色呈暗黑色，且伴有乳頭表皮松解破損；3 級：去除矯正器后患者乳頭不能恢復(fù)，乳頭顏色呈黑色，深度由乳頭底部延伸至頂部，且伴有乳頭局部壞死。（3）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）比較兩組患者對乳房外觀的滿意度。采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價，分為非常滿意、滿意、不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組118 只乳頭，年齡24～54 歲，平均（34.62±5.38）歲；中度內(nèi)陷乳頭62 只，重度內(nèi)陷乳頭56 只。對照組116 只乳頭，年齡22～55 歲，平均（35.82±5.79）歲；中度內(nèi)陷乳頭59 只，重度內(nèi)陷乳頭57 只。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為99.15%，明顯高于對照組90.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.965，P=0.002），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 只（%）

2.3 兩組患者乳頭血運障礙發(fā)生情況比較 觀察組乳頭血運障礙發(fā)生率5.93%，低于對照組16.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.582，P=0.037），見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率6.78%，顯著低于對照組20.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.513，P=0.001），見表3。

2.5 兩組患者對乳房外觀的滿意度比較 觀察組患者的滿意度為95.00%，高于對照組75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.411，P=0.002），見表4。

表2 兩組患者乳頭血運障礙發(fā)生情況比較 只（%）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 只（%）

表4 兩組患者對乳房外觀的滿意度比較

3 討論

乳頭內(nèi)陷是指乳頭低于乳暈平面，呈火山口狀。乳頭內(nèi)陷多為先天發(fā)病，并以雙側(cè)發(fā)病為主。乳頭內(nèi)陷不但影響乳房美觀，而且容易聚集污垢，引起感染、糜爛，應(yīng)盡早給予積極治療[8-9]。目前，治療乳頭內(nèi)陷的方法包括手術(shù)療法和非手術(shù)療法。非手術(shù)療法大多預(yù)后差，多用于輕度乳頭內(nèi)陷治療。中重度乳頭內(nèi)陷多采用手術(shù)療法，包括埋線縫合法、乳暈皮瓣法、自體組織游離法、人工材料移植法、組織瓣轉(zhuǎn)移法等，但療效不一[10-11]。如何進(jìn)一步提高乳頭內(nèi)陷治療效果，減少復(fù)發(fā)是當(dāng)前臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。

原發(fā)性乳頭內(nèi)陷是因胚胎發(fā)育過程中，中層胚發(fā)育障礙引起乳頭下支撐組織缺失以及乳頭下纖維組織、周圍平滑肌及乳腺管內(nèi)部牽拉所致[12]。手術(shù)治療乳頭內(nèi)陷多以松解攣縮的纖維組織，切斷閉鎖輸乳管，填充乳頭下支持組織為主。乳暈菱形真皮瓣術(shù)式于1998 年由毛運春、張群等開始應(yīng)用，該術(shù)式在患者乳暈中下部位設(shè)計了2 個對稱的菱形皮瓣，將表皮去除后，形成真皮瓣，在松解攣縮的纖維組織后，將真皮瓣相互重疊填充缺失的支撐組織[13-14]。改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)式在原有的乳暈菱形真皮瓣術(shù)式2 個菱形皮瓣設(shè)計的基礎(chǔ)上增加為4 個菱形皮瓣，通過向內(nèi)翻轉(zhuǎn)180°至乳頭下方相互交叉重疊并縫合。4 個菱形真皮瓣交錯重疊能最大限度地增加支撐組織量，增強乳頭隆起力量和凸起效果。已有研究表明，改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)式對重度乳頭內(nèi)陷患者的治療效果更佳，是當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式之一[15-16]。但不可否認(rèn)的是，包括改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)在內(nèi)的真皮皮瓣手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。持續(xù)牽引是治療乳頭內(nèi)陷的非手術(shù)療法，通過牽引可促使患者乳頭及其支撐組織的相關(guān)生長因子的表達(dá)水平發(fā)生變化，改善乳頭內(nèi)陷癥狀。由于單純的持續(xù)牽引治療時間不宜過長，且對中重度乳頭內(nèi)陷的治療效果欠佳[17]，因此多用于輕度乳頭內(nèi)陷治療。但隨著對乳頭內(nèi)陷治療研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將持續(xù)牽引治療作為真皮皮瓣手術(shù)的輔助療法有助于鞏固療效，改善預(yù)后[18]。近年來，真皮皮瓣手術(shù)結(jié)合牽引治療逐漸成為臨床治療乳頭內(nèi)陷的發(fā)展新方向。

本研究對比發(fā)現(xiàn)，采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正患者臨床療效明顯優(yōu)于采用單純改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)式治療的患者。乳頭內(nèi)陷程度不同治療方案也不同。持續(xù)牽引治療主要針對輕度、中度治療有較好的治療效果，對重度乳頭內(nèi)陷患者效果欠佳，但改良乳暈菱形真皮瓣則適用于中重度乳頭內(nèi)陷患者。分析認(rèn)為，采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正不僅發(fā)揮了改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)后的優(yōu)勢，也充分利用了牽引原理，使療效最大化。因此改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正對提高中重度乳頭內(nèi)陷的效果顯著。本研究中采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正患者術(shù)后血運障礙發(fā)生率及其他并發(fā)癥發(fā)生率均少于采用單純改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)式治療的患者。原因在于采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正不僅增強了乳頭對回縮力的對抗效應(yīng)，而且持續(xù)牽引又有利于乳頭基底部恢復(fù)，皮膚表皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞的分裂增殖，血管組織增生等[19]，從而減少了血運障礙及乳頭回縮等并發(fā)癥發(fā)生。此外，從患者滿意度來看，采用改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正的方法治療的患者的滿意度顯著高于采用單純改良乳暈菱形真皮瓣術(shù)式治療的患者，側(cè)面說明通過改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正治療可獲得較好的效果，從而提高了患者滿意度。

綜上所述，改良乳暈菱形真皮瓣聯(lián)合牽引矯正中重度乳頭內(nèi)陷臨床療效確切，可作為治療中重度乳頭內(nèi)陷的有效方法推廣應(yīng)用于臨床治療中。