廖家鑫 朱鈺 王潤鵬 陳印祈 馬海鑫 王希典 譚濤

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）是臨床上一種常見的炎癥性疾病，以足趾關(guān)節(jié)、踝、膝及腕等關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴功能受限為主要臨床表現(xiàn)，其主要發(fā)病原因?yàn)轶w內(nèi)嘌呤代謝障礙、尿酸生成過多和排泄減少，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨等組織中沉積[1-2]。我國AGA 發(fā)病率為1%～3%，多發(fā)于青中年男性[3]，其常與高脂血癥、糖尿病、高血壓及心腦血管病伴發(fā)[4]，隨著病程不斷進(jìn)展，后期關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出持續(xù)壓痛、腫痛、畸形及功能障礙，并最終導(dǎo)致多系統(tǒng)損害及腎功能障礙，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療AGA，首要治療目的是快速消炎鎮(zhèn)痛，非甾體類消炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿均是痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線推薦用藥[5-6]。西藥雖能快速抗炎鎮(zhèn)痛，但胃腸道風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)不容忽視[7]。AGA 屬中醫(yī)“痹證”范疇，因內(nèi)外合邪致濕熱痰瘀留滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，不通則痛，故治療當(dāng)以清熱除濕、祛瘀通絡(luò)為主。近年來，中醫(yī)藥治療AGA 的方法和效果成為研究痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的熱點(diǎn)。針灸治療AGA 可有效避免口服藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)及肝腎損傷，研究發(fā)現(xiàn)其可通過控制血尿酸、炎性因子緩解癥狀，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，且安全性較高[8-9]，其中刺血療法使用最多，刺血療法治療急性痛風(fēng)在于祛除包括氣、血、痰、濕等各種病理障礙積聚凝結(jié)而成的尿酸結(jié)晶及其他廢物，實(shí)現(xiàn)迅速疏通氣血，散凝化滯的作用[10]。相關(guān)研究表明刺血療法治療AGA 可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，明顯改善患者關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，且有降低血尿酸，改善血沉、C 反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的趨勢，效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法[11]。本文對國內(nèi)外近10 年來已發(fā)表的刺血療法治療AGA 的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析，以評(píng)估刺血療法治療AGA 的臨床效果和安全性，為臨床運(yùn)用刺血療法治療AGA 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WANFANG DATA）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed 中關(guān)于刺血療法治療AGA 的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索語種限于中文和英文。檢索時(shí)間設(shè)定為從2010 年至今。中文檢索詞為“急性痛風(fēng)”或“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”加“刺血”或“放血”或“刺絡(luò)放血”或“挑刺放血”。英文檢索詞為“acute gout”或“acute gouty arthritis”加“prick blood”或“pricking”或“Blood letting”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）刺血療法治療AGA 的中文和英文臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），隨機(jī)對照需用“隨機(jī)”“隨機(jī)分為”等用語進(jìn)行描述，無論是否采用盲法；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2016 年中國痛風(fēng)診療指南》中推薦使用的2015 年9 月由美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的最新痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）試驗(yàn)組采用單純刺血療法治療（放血工具、選穴、放血量、療程等不限），對照組僅采用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)西藥作為干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案或經(jīng)驗(yàn)報(bào)道等；（2）患者為妊娠期、哺乳期婦女及兒童；（3）所納入患者合并嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、糖尿病、心血管、消化、造血等系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（4）設(shè)置多個(gè)對照組；（5）結(jié)局指標(biāo)不明確；（6）重復(fù)發(fā)表文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 利用Endnote 文獻(xiàn)管理軟件，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、隨機(jī)方法、盲法、干預(yù)措施以及兩組治療方法的效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者獨(dú)立按照改良的Jadad 量表來評(píng)價(jià)納入的RCT 文獻(xiàn)質(zhì)量[12]，對于評(píng)價(jià)結(jié)果有明顯差異的文獻(xiàn)，再次閱讀全文后再討論解決?？偡譃? 分，1～3 分為低質(zhì)量研究，4～7 分為高質(zhì)量研究。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）總有效率；（2）當(dāng)即止痛效果；（3）血尿酸（SUA）；（4）血沉（ESR）；（5）C 反應(yīng)蛋白（CRP）；（6）疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；（7）癥狀體征積分；（8）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3 軟件統(tǒng)計(jì)分析。本研究中總有效率、當(dāng)即止痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生率為二分類變量，采用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)指標(biāo)；SUA、ESR、CRP、VAS 評(píng)分、癥狀體征積分均為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI 為效應(yīng)指標(biāo)。在合并多個(gè)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Meta 分析前，先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受（P＞0.1，I2≤50%）且不存在明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型合并分析；反之，先探索異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析；無法判斷異質(zhì)性來源時(shí)，則不進(jìn)行Meta 分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果、納入文獻(xiàn)的基本特征 檢索收集到相關(guān)文獻(xiàn)347 篇，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終入選文獻(xiàn)[13-25]共13 篇，均為中文文獻(xiàn)。對照組西藥主要包括依托考昔、秋水仙堿、雙氯芬酸鈉、苯溴馬隆、消炎痛等。納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表1。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)中，有10 個(gè)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[13-17，19-21，23-24]，1 個(gè)研究采用抽簽方法[22]，其余僅提及隨機(jī)字樣。13 個(gè)研究均未提及盲法、隱藏方案及隨訪。改良的Jadad 評(píng)分量表顯示有2 篇為4 分，有8 篇為3 分，有2 篇為2 分，有1 篇為1分。1 篇列舉出退出的數(shù)目和理由[13]。見圖1、2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 文獻(xiàn)[13-18，20-25]比較刺血組和西藥組總有效率，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（P=0.28，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，刺血組總有效率高于西藥組[RR=1.11，95%CI（1.07，1.16），P＜0.000 01]，見圖3。

2.3.2 當(dāng)即止痛效果 文獻(xiàn)[15，18]對比刺血和西藥治療AGA 的當(dāng)即止痛效果，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，刺血組當(dāng)即止痛效果高于西藥組[RR=1.93，95%CI（1.24，3.00），P＜0.05]。見圖4。

2.3.3 SUA 文獻(xiàn)[13，15，17-21，23，25]比較刺血與西藥治療AGA 的SUA 水平，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（P=0.000 1，I2=75%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示在治療GA血尿酸水平方面，刺血療法與西藥療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.24，95%CI（-0.58，0.09），P＞0.05]。見圖5。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及與質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 ESR 文獻(xiàn)[13，17-19，23]比較了刺血與西藥治療AGA 的ESR 水平，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。≒=0.17，I2=37%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示在治療GA 血沉水平方面，刺血優(yōu)于西藥治療[SMD=-0.64，95%CI（-0.97，-0.31），P＜0.05]。見圖6。

2.3.5 CRP 文獻(xiàn)[13，17，23]比較刺血與西藥治療AGA 的CRP 水平，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。≒=0.14，I2=50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示在降低AGA 患者CRP水平方面，刺血療法優(yōu)于常規(guī)西藥治療[SMD=-0.59，95%CI（-1.00，-0.18），P＜0.05]。見圖7。

2.3.6 VAS 評(píng)分 文獻(xiàn)[14，17，21，23]比較了刺血與西藥治療AGA 的VAS 評(píng)分，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（P=0.08，I2=56%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示在改善AGA 的VAS 評(píng)分方面，刺血優(yōu)于西藥治療[SMD=-1.15，95%CI（-1.56，-0.73），P＜0.000 01]。見圖8。

2.3.7 癥狀體征積分 文獻(xiàn)[13，15，17]比較了刺血和西藥改善AGA 的癥狀體征積分，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（P=0.07，I2=69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。因各研究間均值差異較大，故采用SMD 效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示在改善AGA 癥狀體征積分方面，刺血與西藥治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.65，95%CI（-1.32，0.02），P＞0.05]。見圖9。

圖3 試驗(yàn)組和對照組總有效率比較的森林圖

圖4 試驗(yàn)組和對照組當(dāng)即止痛效果比較的森林圖

圖5 試驗(yàn)組和對照組SUA比較的森林圖

圖6 試驗(yàn)組和對照組ESR比較的森林圖

圖7 試驗(yàn)組和對照組CRP比較的森林圖

2.3.8 不良反應(yīng)發(fā)生率 文獻(xiàn)[13-17，19，22-24]比較了刺血與西藥治療AGA 后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。≒=0.82，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，刺血與西藥相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.24，95%CI（0.11，0.54），P＜0.05]。見圖10。

圖8 試驗(yàn)組和對照組VAS評(píng)分比較的森林圖

圖9 試驗(yàn)組和對照組癥狀體征積分比較的森林圖

圖10 試驗(yàn)組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較的森林圖

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“痹癥”[26]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)歷節(jié)、白虎歷節(jié)或熱痹的范疇。其病因病機(jī)主要是由于人體正氣不足、陰陽失調(diào)，以致濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物聚于體內(nèi)，留滯經(jīng)絡(luò)；復(fù)因飲食勞倦、房事不節(jié)、感受外邪、內(nèi)外合邪、氣血凝滯不行[27]。對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，古代及現(xiàn)代醫(yī)家大多將其辨證為濕熱毒邪濁瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故治療上當(dāng)以清熱除濕，祛瘀通絡(luò)。

刺血療法是一種古老而又療效顯著的中醫(yī)學(xué)治病方法，其通過在辨證取穴的基礎(chǔ)上用三棱針、毫針、梅花針等工具刺破軀體的某些腧穴、病灶處、病理反應(yīng)點(diǎn)或淺表小靜脈，放出一定的血液，從而治療疾病[28]。臨床上，刺血療法治療所涉及的病種范圍廣泛，尤其適用于急證、熱證、痛證，取得臨床療效令人滿意。近年來使用刺血療法治療AGA的研究相應(yīng)增多。現(xiàn)代研究認(rèn)為刺血療法可直接放出含有致痛物質(zhì)的血液，放血后產(chǎn)生的負(fù)壓可使新鮮血液向病灶區(qū)流動(dòng)，降低炎性及致痛物質(zhì)的濃度，緩解疼痛，改善病灶區(qū)的微循環(huán)，調(diào)動(dòng)人體的免疫功能，從而激發(fā)體內(nèi)防御機(jī)制[29]。通過神經(jīng)-血液-體液系統(tǒng)，可以有效運(yùn)轉(zhuǎn)、清除、滅活體內(nèi)過多的致痛物質(zhì)（如5-羥色胺、組織胺、緩激肽、前列腺環(huán)素、白三烯等），平衡整個(gè)系統(tǒng)，激發(fā)鎮(zhèn)痛物質(zhì)（內(nèi)啡肽），從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[30]。

本次Meta 分析結(jié)果顯示，刺血療法治療AGA在有效率、當(dāng)即止痛效果、降低ESR 及CRP、緩解疼痛方面均優(yōu)于西藥治療，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥。但在降低SUA 和改善癥狀體征方面，刺血療法和常規(guī)治療AGA 的西藥效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)不多，且所有文獻(xiàn)應(yīng)用修改的Jadad 評(píng)分均≤4 分，亦提示納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高。日后可以通過高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)予以進(jìn)一步證實(shí)。