殷濤，馬莉萍

（涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院 麻醉科，四川 西昌 615000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年患者，常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓及糖尿病等各種慢性?。煌瑫r(shí)其手術(shù)出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，給圍手術(shù)期麻醉管理帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)。如何選擇正確的麻醉方式將對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生重要影響。研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采用全身麻醉的效果和安全性高于椎管內(nèi)麻醉[1-2]。目前硬膜外麻醉復(fù)合小劑量靜脈麻醉在臨床逐漸受到重視，既可避免全身麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，又可獲得良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。本文對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中分別采用連續(xù)硬膜外麻醉和硬膜外麻醉復(fù)合小劑量靜脈麻醉進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月在涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院行全髖置換術(shù)的74 患者。其中，男性38例，女性36例；年齡57 ～82 歲，平均（68.45±2.27）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)52例。體重指數(shù)（BMI）18 ～25 kg/m2，平均（22.43±1.22）kg/m2。74例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心臟、肝、腎等功能不全；②髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或有嚴(yán)重創(chuàng)傷；③并發(fā)嚴(yán)重感染；④并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或血流動(dòng)力學(xué)異常。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道。

1.2.1 對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉：經(jīng)L2、L3間隙穿刺并置管，偏向頭側(cè)，深度約3 cm，經(jīng)導(dǎo)管注入0.25%丁卡因和1%利多卡因15 ml，麻醉平面固定在T6～T10，術(shù)中可根據(jù)麻醉平面的要求酌情追加用量。

1.2.2 觀察組采用硬膜外麻醉復(fù)合小劑量靜脈麻醉：首先采用與硬膜外麻醉相同方法穿刺、置管，并注入0.25%丁卡因和1%利多卡因5 ～15 ml；當(dāng)麻醉平面固定在T6～T10時(shí)，聯(lián)合靜脈麻醉藥物咪達(dá)唑 侖0.05 ～0.10 mg/kg，芬 太 尼1.5 ～2.0μg/kg 進(jìn)行麻醉維持，并給予喉罩通氣，術(shù)中每隔1 h 可予硬膜外注射1%利多卡因5 ml，患者麻醉平面固定在T6～T10。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉前（T1）、麻醉完成時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、術(shù)畢即刻（T4）及術(shù)后30 min（T5）檢測(cè)兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽合度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）和氣道峰壓（Ppeak）。對(duì)照組采取與觀察組相同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)于各時(shí)點(diǎn)采集動(dòng)脈血標(biāo)本測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄手術(shù)時(shí)間，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)中漏氣及術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、呼吸抑制及心動(dòng)過(guò)緩等。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定：0 分為無(wú)疼痛感；＜3 分為輕度疼痛感，可以忍受；4 ～6 分為疼痛能忍受；＞7 分為疼痛感較強(qiáng)，須輔助藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SPO2、PetCO2 和Ppeak 比較

觀察組與對(duì)照組在T1～T5時(shí)間點(diǎn)的SPO2、PetCO2和Ppeak值比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)SPO2、PetCO2和Ppeak無(wú)差異（F=0.953、1.221 和1.498，P=0.434、0.302 和0.203）；②兩組SPO2、PetCO2和Ppeak無(wú)差異（F=1.214、0.048和0.228，P=0.274、0.827 和0.634）；③兩組SPO2、PetCO2和Ppeak變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=1.728、0.132 和0.052，P=0.144、0.971 和0.995）。見表1～3。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的SPO2 比較 （n =37，%，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的SPO2 比較 （n =37，%，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 97.6±1.2 97.5±1.4 97.5±1.0 97.6±1.0 97.2±1.3對(duì)照組 97.3±1.1 97.5±1.2 97.4±1.1 97.9±1.3 97.8±1.2

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的PetCO2 比較 （n =37，mmHg，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的PetCO2 比較 （n =37，mmHg，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 34.8±3.1 35.7±3.3 34.7±3.4 35.5±3.2 35.6±3.4對(duì)照組 35.2±3.4 35.6±3.2 34.5±3.5 35.2±3.2 35.4±3.5

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Ppeak 比較 （n =37，cm H2O，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Ppeak 比較 （n =37，cm H2O，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 16.2±2.0 16.7±2.3 16.8±2.1 16.7±2.4 16.1±2.4對(duì)照組 16.0±1.8 16.5±2.4 16.8±2.2 16.6±2.5 16.0±2.3

觀察組與對(duì)照組在T1～T5時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 有差異（F=16.497 和45.853，均P=0.000），與T1相比，觀察組HR 在T2～T5時(shí)均升高（P＜0.05）；②兩組的HR、MAP 有差異（F=20.592和14.985，均P=0.000）；③兩組HR、MAP 變化趨勢(shì)有差異（F=2.577 和11.961，P=0.038 和0.000）。見表4、5。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較 （n =37，次/min，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較 （n =37，次/min，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 63.0±6.2 68.2±10.2 74.5±7.2 71.8±6.8 71.3±7.3對(duì)照組 62.8±6.1 63.4±11.2 67.7±6.8 71.5±6.6 66.9±6.6

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較 （n =37，mmHg，±s）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較 （n =37，mmHg，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 91.6±7.6 79.4±6.7 87.8±8.6 86.6±8.5 90.8±9.1對(duì)照組 91.4±7.5 76.1±6 .5 100.5±9.6 94.3±8.8 91.1±8.9

2.2 兩組麻醉時(shí)間比較

觀察組與對(duì)照組麻醉時(shí)間分別為（79.06±7.49）min 和（79.02±7.48）min，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.224，P=0.659）。

2.3 兩組術(shù)后24 h 和48 h VAS 評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后24、48 h VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分有差異（F=11.695，P=0.000）；②兩組VAS 評(píng)分有差異（F=12.587，P=0.000）；③兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=23.429，P=0.000）。見表6。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.363，P=0.000），觀察組低于對(duì)照組。見表7。

表6 兩組術(shù)后24 h 和48 h VAS 評(píng)分比較（n =37，±s）

表6 兩組術(shù)后24 h 和48 h VAS 評(píng)分比較（n =37，±s）

組別 24 h 48 h觀察組 3.8±0.3 2.4±0.2對(duì)照組 4.6±0.4 2.8±0.3

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n =37，例（%）]

3 討論

行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)多為高齡患者。部分患者麻醉前ASA 分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)，麻醉方式的選擇較為棘手。高齡患者大多伴有慢性基礎(chǔ)性疾?。煌瑫r(shí)機(jī)體組織器官功能性退變，重要臟器儲(chǔ)備功能減退，對(duì)麻醉手術(shù)耐受力和適應(yīng)性有限。另外，全髖置換手術(shù)術(shù)中患者一般取側(cè)臥位或一側(cè)臀部稍墊高，若患者清醒，常會(huì)感到不適，尤其是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)；其次，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在失血較多導(dǎo)致血壓急速降低的風(fēng)險(xiǎn)；最后，手術(shù)過(guò)程中骨水泥填塞導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有可能給高齡患者帶來(lái)致命的后果[3-5]。這些因素制約著麻醉方案的選擇。

目前，全髖置換手術(shù)主要采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，但是2 種方法均有其弊端。全身麻醉對(duì)患者呼吸、HR 都有一定程度的影響，且能明顯地減少下肢血流速度，同時(shí)患者也易出現(xiàn)蘇醒延遲[6]。而連續(xù)硬膜外麻醉由于阻斷了交感神經(jīng)，可導(dǎo)致麻醉平面以下血管擴(kuò)張，從而增加下肢血供，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓起到一定的作用[4]；但是局部麻醉藥物用量不易控制，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉深度不足而追加用藥，而若用量過(guò)多又對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響很大，甚至出現(xiàn)局部麻醉藥物的毒性反應(yīng)[5]。部分高齡全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者存在肺間質(zhì)病變、順應(yīng)性下降，容易出現(xiàn)麻醉平面偏高，從而導(dǎo)致呼吸困難及缺氧[6-7]。因此避免全身麻醉過(guò)深，而采用術(shù)中定時(shí)加局部麻醉藥物的方法可避免此并發(fā)癥，而在本研究中也未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高的問(wèn)題，說(shuō)明聯(lián)合麻醉的安全性較高[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。有研究表明，雖然復(fù)合麻醉對(duì)麻醉時(shí)間有所延長(zhǎng)，但并不加重并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合小劑量靜脈麻醉可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有較好的療效。但麻醉前期工作不可忽視：做好術(shù)前評(píng)估，正確了解患者重要器官的功能狀態(tài)；完善術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度地改善合并疾病造成的生理改變。