王涵 張立軍 張蕊

近年來，隨著新技術的不斷問世，屈光手術方式不斷推陳出新，經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術（TransPRK）是近年出現(xiàn)的一種新的表層屈光手術方式，激光一次性去除角膜上皮，避免了傳統(tǒng)表層手術機械或酒精浸泡方式去除角膜上皮術后疼痛和過度刺激等問題，具有術后反應輕，視力恢復快，術后角膜上皮下混濁（haze）發(fā)病率低等優(yōu)勢，并且具有良好的有效性和預測性[1-3]。目前國內(nèi)外對TransPRK 患者術后隨訪研究較少，多聚焦于中低度近視矯正，對于高度近視患者全激光術后的研究鮮有報道，本研究對31 例高度近視患者行TransPRK 后進行了1 年隨訪，對其安全性和有效性進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月-2018 年7 月于本院接受TransPRK 進行屈光治療的高度近視（等效球鏡≥-6 D）患者共31 例62 眼作為高度近視組。另選取同時期進行相同術式治療的中低度近視（等效球鏡＜-6 D）患者共31 例62 眼作為對照組。納入標準：術前矯正視力≥1.0；術前屈光度穩(wěn)定1 年以上；術前停戴角膜接觸鏡，軟鏡停戴2 周，硬鏡停戴1 個月。排除標準：存在屈光介質(zhì)渾濁（角膜瘢痕，白內(nèi)障等）；角膜變性，營養(yǎng)不良，圓錐角膜；角膜活動性疾病，嚴重干眼癥以及眼科其他疾病，如青光眼，眼底疾??；既往接受過內(nèi)眼手術患者；結(jié)締組織疾病；懷孕及其他全身疾病。本研究遵照赫爾辛基宣言，經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前檢查：包括裸眼遠視力、近視力、最佳矯正遠視力、主視眼，非接觸眼壓，電腦驗光，主覺驗光，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、淚液分泌、BUT，角膜染色，角膜地形圖（OrbscanⅡ和Sirius眼前節(jié)綜合分析儀）、角膜厚度、眼軸（A 超）及散瞳眼底檢查等。兩組均進行TransPRK 屈光治療，采用阿瑪仕750s（德國SCHWIND 公司）準分子激光治療系統(tǒng)。術前常規(guī)鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會社，批準文號：國藥準字J20160094，規(guī)格：20 mL︰80 mg）表面麻醉，開瞼器開瞼，擦干角膜及結(jié)膜囊液體，一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削，高度近視組切削直徑5.5～6.0 mm，平均（5.69±0.15）mm；對照組切削直徑5.9～6.8 mm，平均（6.36±0.25）mm。過渡區(qū)為系統(tǒng)自動計算，高度近視組切削深度95.0～153.2 μm，平均（139.60±12.88）μm；對照組切削深度69.4～137.7 μm，平均（114.10±16.30）μm。術畢4 ℃平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床后佩戴軟性角膜接觸鏡并滴入妥布霉素地塞米松滴眼液[生產(chǎn)廠家：S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利時），批準文號：H20150119，規(guī)格：5 mL]1 次，1～2 滴/次。術后每日或隔日裂隙燈觀察角膜情況，角膜上皮愈合后取出軟性角膜接觸鏡。氟米龍滴眼液（生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會社，批準文號：國藥準字J20180068，規(guī)格：5 mL︰5 mg），1～2 滴/次，4 次/d，每月遞減1 次，連用4 個月。人工淚液4 次/d 連用3 個月。術后隨訪1 年。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術后疼痛情況及上皮愈合情況。（2）比較兩組術后1 個月、3 個月、1年的裸眼視力[未矯正遠視力（UDVA）]。（3）比較兩組術后1 個月、3 個月、1 年的屈光度。（4）比較兩組術后haze 發(fā)生情況，并比較有無haze 發(fā)生者的手術切削厚度與光學區(qū)切削直徑。采用裂隙燈檢查，haze 0 級：角膜完全透明；Ⅰ級：在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；Ⅱ級：角膜混濁，輕度影響觀察虹膜紋理；Ⅲ級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；Ⅳ級：角膜嚴重混濁，不能窺見虹膜[3]。（5）比較兩組術后3 個月與1 年的角膜曲率。通過角膜地形圖檢查獲得，在暗室中，患者取坐位，下頜放在下頜托上，用頭帶固定頭位。囑患者受檢眼注視角膜鏡中央的固定燈光，開始檢查，儀器自動掃描和采集角膜情況。所有檢查由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)生進行，每次測量三次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；視力轉(zhuǎn)化為LogMAR 視力進行統(tǒng)計；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 高度近視組男17 例，女14 例；年齡18～31 歲，平均（23.37±4.04）歲；術前最佳矯正視力（BCVA）0～-0.08；等效球鏡-6.00～-9.38 D；中央角膜厚度（CCT）494～601 μm，對照組男17 例，女14 例；年齡18～32 歲，平均（22.30±4.26） 歲；BCVA 0～-0.08，等 效 球鏡-1.63～-5.75 D；CCT 457～607 μm。兩組性別、年齡、BCVA、CCT 及角膜曲率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術后疼痛情況及上皮愈合時間 術后1 d，高度近視組與對照組明顯疼痛異物感的患者分別為27 只眼（43.5%）和28 只眼（45.2%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.03，P=0.86）。兩組疼痛感覺均于術后3 d 內(nèi)緩解。除對照組1 例術后5 d 角膜上皮愈合外，其余患者角膜上皮均于術后3 d 內(nèi)愈合。所有患者均為上皮愈合后取出角膜接觸鏡。

2.3 兩組術后UDVA 比較 高度近視組術后1個月、3 個月、1 年UDVA≥1.0 分別為35 只眼（56.5%）、62 只眼（100%）、57 只眼（91.9%），對照組分別為60 只眼（96.8%）、60 只眼（96.8%）、62 只眼（100%）。術后1 個月，高度近視組UDVA與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3 個月與1 年，兩組UDVA 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高度近視組術后1 個月，3 個月，1 年UDVA 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中術后3 個月UDVA 最佳。對照組術后1 個月、3 個月、1 年UDVA 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組術后屈光度比較 隨著術后時間的推移，高度近視組與對照組等效球鏡均由遠視逐漸向正視轉(zhuǎn)變。術后1 個月、3 個月、1 年，兩組等效球鏡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高度近視組術后1 個月、3 個月、1 年等效球鏡比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中術后1 個月與術后3 個月等效球鏡比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.57，P=0.57），術后1 年等效球鏡低于術后3 個月（t=11.20，P=0.00）。對照組術后1 個月、3 個月及1 年等效球鏡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

表2 兩組術后1、3個月及1年UDVA比較（）

表2 兩組術后1、3個月及1年UDVA比較（）

表3 兩組術后1、3個月及1年等效球鏡比較[D，（）]

表3 兩組術后1、3個月及1年等效球鏡比較[D，（）]

2.5 兩組術后haze 發(fā)生情況比較 術后1 個月，高度近視組1 級haze 發(fā)生率為14.5%（9/62）高于對照組的0，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.70，P=0.00）。兩組均無2 級及2 級以上haze 出現(xiàn)。術后3～6 個月所有haze 均消失。發(fā)生haze 者切削厚度為（140.65±9.47）μm 高于未發(fā)生haze 者（124.23±18.26）μm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.10，P=0.04）。發(fā)生haze 者光學區(qū)切削直徑（6.07±0.40）mm 高于未發(fā)生haze 者（5.82±0.15）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.91，P=0.01）。

2.6 兩組術后角膜曲率變化比較 高度近視組術后3 個月角膜曲率為34.95～40.85 D，平均（36.71±2.45）D；術后1 年角膜曲率為34.13～41.02 D，平均（36.78±2.44）D；高度近視組術后3 個月和1 年角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術后3 個月角膜曲率為35.68～44.16 D，平均（38.91±2.26）D；術后1 年角膜曲率為35.75～44.02 D，平均（38.83±2.18）D；對照組術后3 個月和1 年角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

1990 年出現(xiàn)PRK 手術標志著現(xiàn)代角膜屈光表層手術的開始，相對于板層手術，表層手術的“無瓣”方式，較少的角膜切削量以及術后角膜力學的穩(wěn)定性，使得一些屈光手術醫(yī)生提出屈光手術“回歸表層”新理念。然而相對于板層手術，表層手術術后疼痛不適、視力恢復較慢和haze 的高發(fā)生率，使得表層手術大多用于低度近視及對角膜瓣不能接受的特殊人群，限制了表層手術的適應范圍。最初的TransPRK 手術是二步式手術方式，可用于各種角膜或屈光手術后的再次手術。2009 年，德國SCHWIND 公司推出了全新的一步式TransPRK 手術設備，避免傳統(tǒng)表層手術使用酒精和刮刀去除上皮時對前彈力層的刺激，近期研究表明，這種新的手術模式在術后疼痛，視力恢復速度均較傳統(tǒng)表層手術有了明顯的改善[4-6]。

本研究利用前瞻性對照研究比較了高度近視組與對照組術后恢復情況。除對照組1 例術后5 d 角膜上皮愈合外，其余患者角膜上皮均于術后3 d 內(nèi)愈合。均未出現(xiàn)遠期角膜上皮不良情況發(fā)生。所有患者出現(xiàn)疼痛不適癥狀均于術后3 d 內(nèi)緩解，相對于傳統(tǒng)表層手術，術后恢復快，術后不適的程度和持續(xù)時間均有明顯改善[7-8]。

傳統(tǒng)表層手術術后較高的haze 發(fā)生率一直是臨床中的一個難題[9]。而一些研究證實，相較于Lasik 等板層手術TransPRK 的haze 發(fā)生率沒有明顯差異[10]。由于0.5 級haze 發(fā)生率較高，而視力影響輕微，預后較好，故本研究主要統(tǒng)計術后1 級和以上haze 的情況。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)高度近視患者術后9 例（14.5%）出現(xiàn)1 級haze，高度近視組haze發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。文獻[11]研究結(jié)果顯示，TransPRK 術后1 個月有約3%的患者出現(xiàn)1級haze，術后6 個月haze 消失，該研究的1 級haze發(fā)生率低于本研究中的高度近視組。分析原因：該研究選取的患者等效球鏡為-1.50～-6.75 D，平均（-3.54±1.81）D，而本研究中高度近視組等效球鏡為-6.00～-9.38 D，平均（-7.27±1.09）D，矯正更高的屈光不正需要更大的切削厚度，更多的激光能量引起角膜基質(zhì)溫度升高，造成更多損傷，從而引起haze[8]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生haze 者切削厚度與光學區(qū)切削直徑均高于未發(fā)生haze 者（P＜0.05），可證實上述原因分析。另外不同研究存在患者個體差異和紫外線暴露等原因。

術后UDVA 是屈光手術效果重要的參考指標。術后1 年高度近視組與對照組視力UDVA 在1.0 及以上的比例分別為91.9%和100%。兩組術后3 個月視力均達到最佳，與文獻[12-14]結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，術后1 個月，高度近視組UDVA 與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3 個月與1 年，兩組UDVA 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見高度近視早期視力恢復較慢，分析原因：可能是由于高度近視患者需要更大的矯正量，需要更深的切削深度，引起更多的基質(zhì)炎癥反應從而引起早期更高的波前相差改變進而影響視力，而后隨著角膜組織修復和炎癥的逐漸控制，波前相差減小，視力逐漸恢復。

無論是表層還是板層手術，高度近視屈光手術都面臨著屈光回退的問題。本研究顯示，隨著術后時間延長，兩組等效球鏡由遠視逐漸向正視轉(zhuǎn)變。術后1 個月、3 個月、1 年，兩組等效球鏡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。雖術后1 年高度近視組等效球鏡低于術后3 個月（P＜0.05），但與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明高度近視患者術后1 年并未出現(xiàn)明顯近視情況，視力維持較穩(wěn)定。Aslanides 等[10]對41 例高度近視眼進行TransPRK 術后1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者隨訪終點屈光狀態(tài)和UDVA 均未出現(xiàn)明顯下降，Mounir 等[15]對紫外線照射強烈地區(qū)高度近視人群進行TransPRK術后1 年隨訪同樣顯示高度近視患者屈光回退與表層手術相比無明顯差異，有較好的安全性和有效性；說明對于一定程度高度近視而言，TransPRK 手術對于屈光狀態(tài)的長期穩(wěn)定性良好。另外本研究結(jié)束時中高度近視組術后等效球鏡在目標屈光度±0.5 D的有55 只眼（88.7%），與文獻[16]研究結(jié)果近似。說明TransPRK 手術對于高度近視術后屈光度有較好的預測性。

高度近視屈光術后由于切削深度較深，切削角膜基質(zhì)較多，面臨術后角膜生物力學改變，存在術后醫(yī)源性角膜擴張甚至圓錐角膜的可能[17-18]。Bohac 等[19]通過對Lasik 術后16 732 例患者8 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術前薄角膜，切削百分比大于40%，和較薄的殘留基質(zhì)床是發(fā)生角膜膨隆的重要危險因素。本研究中，兩組術后3 個月和1 年角膜曲率均無明顯變化，術后所有受試者均未出現(xiàn)圓錐角膜或角膜膨隆。筆者猜測由于手術設計原因，表層手術相較于板層手術而言，角膜切削較少，在一定的角膜基質(zhì)保留的前提下，TransPRK 這種表層手術對于高度近視具有較好的安全性。

綜上所述，本研究中高度近視患者行TransPRK術后1 年顯示了較好的安全性和有效性，說明在排除相對禁忌證和保留安全的角膜基質(zhì)厚度的前提下，對于此類患者進行TransPRK 是可行且有效的。長期隨訪、術后早期減少紫外線暴露和術中使用絲裂霉素等藥物會有效減少haze 的發(fā)生率[2]。對于那些術后角膜基質(zhì)厚度在安全范圍內(nèi)，能夠定期隨訪的患者，臨床工作中可以適當擴大適應證。另外TransPRK 術后疼痛仍是一個不可回避的問題，目前臨床中使用繃帶鏡，冷敷和非甾體抗炎藥等方法緩解[20]。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時間所限，未來仍需更長的隨訪時間和納入更多的臨床資料來進一步證實。