李 賀 李?yuàn)櫳?蘇文全 郝曉輝 吳圣賢

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌疾病的一門臨床學(xué)科，內(nèi)容涉及神經(jīng)解剖學(xué)、影像學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)等，具有多學(xué)科交叉、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，其特有的疾病定位、定性診斷思路對(duì)醫(yī)生的邏輯思維能力有較高要求[1-2]。神經(jīng)內(nèi)科學(xué)既復(fù)雜而又相對(duì)抽象，只有掌握了一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)并有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)積累才能形成系統(tǒng)的臨床思維[3]。臨床思維指醫(yī)生所具備的將理論聯(lián)系臨床實(shí)際工作，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行正確決策的能力[4]，而初入臨床的醫(yī)學(xué)生尚未具備將理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合的能力，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)過程中接診患者后常感到無從下手，如問診查體常漏掉關(guān)鍵線索、開檢查沒有方向，有時(shí)甚至僅根據(jù)影像學(xué)報(bào)告就過早地做出判斷，這些均會(huì)導(dǎo)致漏診、誤診的出現(xiàn)。因此盡早對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練是教學(xué)的重點(diǎn)[5]。

1 目前神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中存在的問題及“收縮圈+三級(jí)線索”思維的引入

目前神經(jīng)內(nèi)科的課堂學(xué)習(xí)常以講授單個(gè)解剖、疾病知識(shí)的形式開展，同時(shí)在臨床教學(xué)實(shí)踐中，帶教老師為方便學(xué)生理解，也常從特定疾病出發(fā)，將其特征性的臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程、鑒別診斷及診治思路等以知識(shí)點(diǎn)的形式為學(xué)生們進(jìn)行講解，在這種教學(xué)背景下，學(xué)生多形成了以記憶散在知識(shí)點(diǎn)為主的思維模式。因此，盡管學(xué)生們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中可有知識(shí)量的增加，但所建立的知識(shí)體系相對(duì)松散和片面，在進(jìn)入臨床后，常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重知識(shí)脫節(jié)現(xiàn)象，對(duì)臨床實(shí)際工作中疾病的病情判斷和處理存在一定困難[6-7]。

為解決以上神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)過程中面臨的問題，本課題組基于學(xué)生的基本情況及學(xué)科自身特點(diǎn)，逐漸探索出了一種能培養(yǎng)學(xué)生較快形成神經(jīng)內(nèi)科臨床思維的模式——“收縮圈+三級(jí)線索”思維。該思維突破了傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)與臨床教學(xué)中以單一疾病為主的講解方式，通過指導(dǎo)學(xué)生建立神經(jīng)科相關(guān)知識(shí)點(diǎn)間的聯(lián)系，以形成相應(yīng)的癥狀、體征或疾病的“收縮圈”，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)由點(diǎn)到面的銜接擴(kuò)展，再通過教授學(xué)生“三級(jí)線索”的思維模式，快速提取相關(guān)疾病的核心內(nèi)容，從而橫向?qū)Ρ取⒖s小相應(yīng)的“收縮圈”，盡可能實(shí)現(xiàn)全面、準(zhǔn)確的定位定性診斷?！笆湛s圈+三級(jí)線索”思維以神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷思路為基礎(chǔ)，能真實(shí)地再現(xiàn)臨床醫(yī)師診斷的實(shí)際過程。根據(jù)臨床教學(xué)的反饋，該模式在引導(dǎo)學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床診病思維方面具有良好的效果。

2 “收縮圈+三級(jí)診斷線索”思維介紹

神經(jīng)系統(tǒng)不同的部位損傷可能會(huì)造成患者出現(xiàn)相似的臨床癥狀，不同病灶組合所呈現(xiàn)的影像學(xué)等特征又可對(duì)應(yīng)不同的疾病，故對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行定位，明確患者的病灶；其次定性，對(duì)可能出現(xiàn)該病灶的不同疾病進(jìn)行鑒別，明確疾病的性質(zhì)并做出診斷[8]。“收縮圈+三級(jí)線索”是將神經(jīng)定位、定性診斷以及各種臨床資料整合分析的一種神經(jīng)內(nèi)科診斷思維，下面分別介紹“收縮圈”思維[9]、“三級(jí)線索”的思維，并介紹“收縮圈”思維與“三級(jí)線索”思維相結(jié)合的應(yīng)用方法。

2.1 收縮圈思維

許多學(xué)生在臨床接診患者時(shí)往往思維被固化，習(xí)慣性地順著患者的思路去問診，導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因主要有兩個(gè)，其一是不能針對(duì)患者的主要表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的定位診斷；其二是考慮到的病種少且鑒別診斷思路不清晰[10]，從而無法作出正確的定性診斷。引導(dǎo)學(xué)生建立“收縮圈”思維可解決這些問題。首先，“收縮圈”思維整合了神經(jīng)定位思路，以患者最嚴(yán)重的癥狀體征(如意識(shí)障礙、頭痛、復(fù)視)或典型的影像學(xué)表現(xiàn)(如胼胝體病變、雙側(cè)丘腦病變)為切入點(diǎn)，通過向?qū)W生講授可產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)的病位，讓學(xué)生在接診時(shí)能快速建立一個(gè)病位收縮圈，這個(gè)收縮圈中包含著能導(dǎo)致患者主要癥狀的所有可能病位，之后可據(jù)此收縮圈進(jìn)行與定位診斷相關(guān)的臨床資料收集。例如，當(dāng)遇到四肢無力的患者，不能只考慮顱內(nèi)病變，還要考慮脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變的可能。若以影像學(xué)表現(xiàn)為切入點(diǎn)，則需要判斷影像學(xué)病灶是否為患者的責(zé)任病灶。以上這些定位診斷知識(shí)均散在于課本的各個(gè)章節(jié)，且多以“某個(gè)部位病變會(huì)出現(xiàn)某些癥狀”的形式出現(xiàn)，而臨床接診更需要掌握的是“患者主要癥狀的出現(xiàn)可由哪些部位病變引起”這樣的逆向思維，這就導(dǎo)致很多學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)雖有印象卻未能系統(tǒng)記憶，在接診患者時(shí)難以快速回憶并將所學(xué)內(nèi)容靈活應(yīng)用。若在教學(xué)過程中，帶教老師能引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用“收縮圈”思維，則可使學(xué)生對(duì)疾病的定位診斷有更好的把握。

“收縮圈”思維同時(shí)整合了疾病定性診斷思路。定性診斷需要在定位診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行，由老師給學(xué)生講解哪些系統(tǒng)的哪些疾病可累及此部位，引導(dǎo)學(xué)生建立疾病的診斷收縮圈。例如一個(gè)四肢無力的患者，明確病變部位在神經(jīng)肌肉接頭后，下一步則以重癥肌無力、肉毒素中毒、Lambert-eaton 綜合征等可累及神經(jīng)肌肉接頭的疾病建立收縮圈，學(xué)生進(jìn)行臨床資料的收集時(shí)，收縮圈內(nèi)的相關(guān)疾病均需考慮；假如病變部位在周圍神經(jīng)，且符合慢性多發(fā)周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)后，則建立慢性多發(fā)神經(jīng)炎的疾病收縮圈，之后可提示學(xué)生應(yīng)用“Midnights”原則[11]進(jìn)行鑒別。引導(dǎo)學(xué)生建立收縮圈是一個(gè)訓(xùn)練學(xué)生形成橫向總結(jié)思維的過程，許多學(xué)生經(jīng)過基礎(chǔ)教育后雖有一定的知識(shí)儲(chǔ)備并對(duì)許多疾病都有一定了解，但仍存在思維定勢(shì)，每當(dāng)接診患者時(shí)常將其疾病局限在較小的范圍內(nèi)，僅圍繞一兩個(gè)病進(jìn)行問診，以致于易忽略一些重要但不顯著的癥狀[12]，若學(xué)生接診時(shí)能快速建立疾病收縮圈，就能根據(jù)收縮圈中的疾病進(jìn)行有目的地問診，而不會(huì)被患者陳述病情的思路所左右。由此可見，收縮圈思維是通過一個(gè)切入點(diǎn)聯(lián)系多個(gè)病位，通過病位聯(lián)系多種相關(guān)疾病的思維。以“收縮圈”思維的方式進(jìn)行臨床教學(xué)，可使學(xué)生從多角度對(duì)病例進(jìn)行思考，從而強(qiáng)化神內(nèi)科疾病的臨床診斷流程，建立良好的臨床思維模式[13]。

2.2 “三級(jí)線索”思維

當(dāng)學(xué)生懂得通過收縮圈去思考疾病時(shí)，往往又陷入另一個(gè)困境，那就是雖知哪些疾病會(huì)導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)，但不清楚如何通過問診查體、輔助檢查進(jìn)行診斷與鑒別。神經(jīng)內(nèi)科每個(gè)疾病均有大量的知識(shí)點(diǎn)需要記憶，學(xué)生往往不能明確哪些知識(shí)點(diǎn)是臨床接診所需重點(diǎn)，極大地增加了記憶負(fù)擔(dān)。在建好收縮圈的基礎(chǔ)上，“三級(jí)線索”思維可為學(xué)生提供診斷與鑒別的思路。首先，讓學(xué)生牢記“三級(jí)線索”的大綱，即一級(jí)線索——問診(包括發(fā)病年齡、病史、起病方式、病程、癥狀)與查體；二級(jí)線索——影像(包括病灶分布、病灶形態(tài)、病灶信號(hào)特點(diǎn))、血液檢查等；三級(jí)線索——病理檢查、基因檢測(cè)等，指導(dǎo)學(xué)生將每個(gè)疾病的相關(guān)內(nèi)容添在此大綱中，通過將書本上的內(nèi)容精煉為三級(jí)線索的模式，可讓學(xué)生快速提取每個(gè)疾病最核心的內(nèi)容。之后，在完善了收縮圈中每個(gè)疾病的三級(jí)線索大綱后，引導(dǎo)學(xué)生分別對(duì)多種疾病的各級(jí)線索橫向?qū)Ρ扔洃?，可幫助學(xué)生快速將所學(xué)到的單個(gè)、零散的疾病知識(shí)轉(zhuǎn)化為接診時(shí)所要求的知識(shí)框架。最后向?qū)W生講授臨床接診患者時(shí)的大原則，即在接診時(shí)，先建立收縮圈，這樣就有了一個(gè)診斷的范圍，之后通過收集與收縮圈內(nèi)容相關(guān)的各級(jí)線索逐步縮小診斷范圍。一級(jí)線索中的問診與查體，應(yīng)兼顧到收縮圈所包含疾病的好發(fā)年齡、病史、起病方式、病程、癥狀等，在重要的一級(jí)線索、二級(jí)線索未收集完全時(shí)，盡量不開展三級(jí)線索的檢查。

通過“收縮圈”思維與“三級(jí)線索”思維模式相結(jié)合的方式，既能讓學(xué)生快速記憶每個(gè)疾病的重點(diǎn)，又能讓學(xué)生構(gòu)建好全面的問診查體內(nèi)容框架并明確鑒別診斷思路，快速獲取診斷疾病的突破口，從而在接診時(shí)能準(zhǔn)確地從自己所建立的收縮圈及三級(jí)線索知識(shí)庫(kù)中提取所需內(nèi)容。

3 定位診斷中“收縮圈+三級(jí)線索”的應(yīng)用

通過“收縮圈+三級(jí)線索”思維，學(xué)生可全面、系統(tǒng)地進(jìn)行定位診斷。例如，接診到四肢無力患者后，先以“四肢無力”為切入點(diǎn)建立病位的收縮圈，包括雙側(cè)錐體束(半球、腦干)、脊髓(上頸髓、下頸髓、前角)、周圍神經(jīng)(多發(fā)神經(jīng)炎、多發(fā)單神經(jīng)炎)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉等部位，以上每個(gè)部位均包含相應(yīng)的問診查體要點(diǎn)，遺漏掉一個(gè)部位就意味著漏掉了相應(yīng)的診斷要點(diǎn)。以往學(xué)生沒有收縮圈思維，問診與查體時(shí)常沒有方向，易遺漏重要線索，如接診四肢無力的患者時(shí)常忘記詢問是否有晨輕暮重、是否存在遠(yuǎn)端重于近端或感覺異常等。在建立收縮圈后，就可從收縮圈中可能的病位入手進(jìn)行問診查體，做到不遺漏要點(diǎn)，進(jìn)而從患者表述中獲取有效信息?！笆湛s圈”的具體內(nèi)容可在教學(xué)時(shí)以思維導(dǎo)圖的形式呈現(xiàn)，有助于學(xué)生抓住核心知識(shí)點(diǎn)、將零碎的知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)化，從而讓學(xué)生快速記憶，提高學(xué)習(xí)效率[14]。

當(dāng)通過一級(jí)線索的收集，對(duì)患者病變部位有大體判斷后，可進(jìn)行二級(jí)線索、三級(jí)線索的驗(yàn)證，定位清楚對(duì)開具檢查的方向具有重要的指導(dǎo)意義。例如，若考慮為顱內(nèi)病變，則下一步應(yīng)在諸多二級(jí)線索的檢查中，重點(diǎn)關(guān)注頭顱CT 與MRI；若考慮脊髓病變，則還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注脊髓MRI，僅開具頭顱CT 與MRI 則可能無陽(yáng)性結(jié)果。當(dāng)然，某些疾病早期往往不出現(xiàn)陽(yáng)性影像學(xué)或神經(jīng)電生理學(xué)結(jié)果，這時(shí)則需要對(duì)一級(jí)線索更加熟練地把握，獲得完善的一級(jí)線索對(duì)建立正確的臨床思路乃至做出準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要[15-16]。

4 定性診斷中“收縮圈+三級(jí)線索”的應(yīng)用

當(dāng)明確病位后，應(yīng)以此建立疾病收縮圈。因?yàn)橛邢喈?dāng)多的疾病可造成同一組部位的病變，所以不夠詳盡的問診與查體均有漏診的可能，學(xué)生在接診患者時(shí)之所以問診檢查不全面，是因?yàn)閷?duì)于能導(dǎo)致患者目前表現(xiàn)的疾病考慮不全，故提前引導(dǎo)學(xué)生去記憶這些疾病，培養(yǎng)他們?cè)诮釉\過程中建立疾病收縮圈的能力，再結(jié)合自己在課本上所學(xué)到的知識(shí)，就能全面地進(jìn)行問診與查體。例如，當(dāng)拿到雙側(cè)丘腦病變的影像時(shí)，若能考慮到腦血管病(percheron 梗死、基底動(dòng)脈尖綜合征、正顱內(nèi)靜脈竇血栓)、脫髓鞘疾病(nmosd、mogad、ods)、感染(乙腦、變異型克雅病、急性壞死性腦脊髓炎等)、代謝性疾病(wernicke 腦病)、腫瘤(膠質(zhì)瘤、淋巴瘤)等疾病[17-19]，就能理解鑒別診斷的關(guān)鍵，便可有目的地收集臨床資料。當(dāng)學(xué)生通過定位診斷判斷出患者病位、并建立疾病收縮圈時(shí)，便能意識(shí)到自己的問診與查體內(nèi)容需要覆蓋到收縮圈中所涉及到的疾病，在學(xué)習(xí)課本內(nèi)容時(shí)也會(huì)下意識(shí)地將基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化為問診的形式。例如，當(dāng)一個(gè)靜脈竇血栓的青年女性以癲癇發(fā)作為主訴就診時(shí)，若所建立的疾病收縮圈中包括靜脈竇血栓，那么在問診查體時(shí)就能兼顧到這個(gè)疾病，在問病史時(shí)就會(huì)準(zhǔn)確詢問到是否服用過避孕藥[20]這一關(guān)鍵信息。而在慢性多發(fā)神經(jīng)炎的診斷過程中，則應(yīng)當(dāng)兼顧到免疫性疾病、代謝性疾病、結(jié)締組織病、感染性疾病、中毒、遺傳病這幾個(gè)大類別中的相關(guān)疾病[21]。當(dāng)學(xué)生對(duì)疾病收縮圈熟練掌握后，可根據(jù)收縮圈中不同疾病的特點(diǎn)，通過最易獲得的一級(jí)線索迅速地排除很多疾病。

二級(jí)線索同時(shí)也是定性診斷的重要手段，與未建立收縮圈時(shí)會(huì)遺漏重要問診查體要點(diǎn)類似，學(xué)生也會(huì)經(jīng)常漏掉重要的輔助檢查。若想不到需鑒別診斷的相關(guān)疾病時(shí)，學(xué)生往往很難做到正確全面地開具二級(jí)線索的相關(guān)檢查，當(dāng)學(xué)生在不全面的二級(jí)線索中找不到突破口時(shí)，往往會(huì)訴求于三級(jí)線索，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、神經(jīng)活檢等，這些檢查或價(jià)格昂貴、或有創(chuàng)、或操作難度大，而且沒有通過一級(jí)、二級(jí)線索判斷出大致的診斷方向時(shí)，這些檢查不僅難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，還給患者造成不必要負(fù)擔(dān)，耽誤疾病的確診，若學(xué)生能根據(jù)收縮圈全面正確地把握二級(jí)線索，就能更大概率地找到疾病突破口，也能避免不必要的檢查。

5 “收縮圈+三級(jí)線索”思維的應(yīng)用思考

在傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中，帶教老師多習(xí)慣從確診的疾病出發(fā)，對(duì)其特征性臨床表現(xiàn)、整個(gè)發(fā)病過程及診治思路為學(xué)生們答疑解惑[22]，而從患者入院伊始到疾病診斷的這個(gè)過程中，存在著干擾因素多、檢查結(jié)果與預(yù)期不符等多種不確定因素，且許多患者的特征性的診斷要素常隱藏不顯，多種不同的疾病均可出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)征象，這些在教學(xué)時(shí)均難系統(tǒng)地描述出來。此外，許多學(xué)生的知識(shí)孤立而零碎，未形成完整的知識(shí)體系、缺乏系統(tǒng)完善的知識(shí)框架[23]，導(dǎo)致在臨床遇到患者時(shí)無法靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，難以體會(huì)實(shí)際診病過程中的臨床思維運(yùn)作過程，日久易導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生在診斷疾病時(shí)習(xí)慣性地根據(jù)患者的某個(gè)癥狀、體征或檢查結(jié)果就立刻鎖定某個(gè)疾病，這樣“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的思維形式極易導(dǎo)致漏診、誤診。通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行“收縮圈”思維培養(yǎng)，一方面可引導(dǎo)學(xué)生對(duì)現(xiàn)有的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行橫向的歸納總結(jié)，將散在的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)成面；另一方面可引導(dǎo)學(xué)生建立正確的臨床思考模式，學(xué)生還可通過自主學(xué)習(xí)來不斷拓寬“收縮圈”。在學(xué)生形成具有一定知識(shí)面的“收縮圈”后，開展“三級(jí)線索”思維的培養(yǎng)，以“三級(jí)線索”為導(dǎo)引，對(duì)“收縮圈”的知識(shí)進(jìn)行有效的提煉分析，幫助學(xué)生逐漸縮小診斷范圍，最終由“面到點(diǎn)”敲定診斷，必要時(shí)還可進(jìn)行多個(gè)“收縮圈”的交互聯(lián)系，使學(xué)生形成更為立體的網(wǎng)狀思維結(jié)構(gòu)，從而拓寬思路?！笆湛s圈+三級(jí)線索”思維為學(xué)生構(gòu)建了合理的臨床思維模式，不僅能有效提高學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)與判斷疾病的能力，還能使學(xué)生體會(huì)到臨床實(shí)際診病活動(dòng)中的樂趣，較好地促進(jìn)實(shí)習(xí)生從學(xué)生向臨床醫(yī)師身份的轉(zhuǎn)變，盡早具備獨(dú)立判斷患者病情的能力。

“收縮圈+三級(jí)線索”思維的教學(xué)也存在一些難點(diǎn)。其一，“收縮圈+三級(jí)線索”的模式需要臨床教師提前將收縮圈與三級(jí)線索整理好，并形成一種可以轉(zhuǎn)述、便于學(xué)生理解的模式，在一定程度上將增加教師的工作量。其二，“收縮圈+三級(jí)線索”運(yùn)用能力的提高還需依靠學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。該模式是一種基于臨床實(shí)際的診斷思維模式，學(xué)生在理解此模式的基礎(chǔ)上需要繼續(xù)深入學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床實(shí)踐不斷運(yùn)用及深化完善自己的“收縮圈+三級(jí)線索”，在思維明確的基礎(chǔ)上，接觸的病例資料、患者數(shù)量越多，越能使自己的“收縮圈+三級(jí)線索”思維運(yùn)用自如，并能不斷豐富和完善[24]。

綜上所述，“收縮圈+三級(jí)線索”思維的教學(xué)模式為神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)提供一種可用于書面表達(dá)的方式，可促進(jìn)學(xué)生形成系統(tǒng)的診斷思維，激發(fā)學(xué)生多層次、多角度地思考問題。同時(shí)“收縮圈+三級(jí)線索”思維具有很強(qiáng)的包容性，隨著學(xué)生后期不斷的學(xué)習(xí)及實(shí)踐，其具體內(nèi)容可以逐漸豐富與完善，學(xué)生的臨床診斷能力也將隨之提升。臨床思維能力是臨床醫(yī)師必須具備的基本功，只有掌握了科學(xué)的思維方法，才能在各種臨床癥狀中找出疾病的關(guān)鍵所在，才能透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，做出正確的判斷[25]。