賈曉晨 梁俊薇 陳祥靜

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東濟(jì)南 250000

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇[1]。現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鼻鼽在秋季有反復(fù)發(fā)作的規(guī)律，以肺氣虛寒型為主[2]。鼻塞、鼻癢及眼癢等癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，也影響其心理情緒[3]。天人相應(yīng)在中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的道路上起到里程碑的作用，即將人視為一個(gè)有機(jī)整體，與自然變化規(guī)律相適應(yīng)，其中包括人體生理、病理以及疾病診斷等都與自然變化相適應(yīng)。“肺應(yīng)秋”這一理論思想是“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”中的關(guān)鍵部分，是指肺與秋天的氣候相通應(yīng)，肺氣在秋季較為旺盛，肺與秋相通應(yīng)，肺臟容易受到秋季邪氣的侵襲，而“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”是指人體的五臟適應(yīng)著自然四時(shí)變化規(guī)律，很好地體現(xiàn)了天人相應(yīng)，故“肺應(yīng)秋”在天人相應(yīng)的理論體系中也是重要組成部分。小青龍湯多用于治療肺系疾病，鼻與肺之間存在密切的聯(lián)系，且鼻鼽多發(fā)于秋季，肺與秋相通應(yīng)，故小青龍湯在秋季治療肺氣虛寒型鼻鼽有很好的效果[4]。因此本文欲從“肺應(yīng)秋”天人相應(yīng)觀思想的角度來探討小青龍湯治療鼻鼽的內(nèi)在機(jī)制。

1 “肺應(yīng)秋”是中醫(yī)整體天人相應(yīng)觀的重要組成部分

“肺應(yīng)秋”在《素問·六節(jié)藏象論》中表述為“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其沖在皮，為陽(yáng)中之太陰，通于秋氣”。肺與秋均為陽(yáng)中之太陰，在五行中均屬金，故肺臟與秋相通應(yīng)[5]，不僅體現(xiàn)在肺臟適應(yīng)秋季的消長(zhǎng)規(guī)律而變化，更體現(xiàn)在肺臟受到秋季氣候的影響，從而導(dǎo)致肺的功能失常。

秋季陰氣始出，氣機(jī)始降，不僅寒涼之邪隨之而來，因著空氣的干燥，燥邪亦多。“肺應(yīng)秋”，肺氣與秋季相通應(yīng)，肺主肅降，肺臟干燥、肅降作用為適應(yīng)秋氣而隨之增強(qiáng)，隨著秋季氣機(jī)的下降，氣血津液也相應(yīng)收斂，肺主宣發(fā)，由于氣機(jī)的下降，宣發(fā)衛(wèi)氣津血到體表作用減弱，故表現(xiàn)為正氣虛弱，腠理不固，邪氣乘虛而入。肺開竅于鼻，通過鼻及氣道與外界相通，肺主衛(wèi)氣，衛(wèi)氣在肺部合成，外合皮毛，秋季多風(fēng)且寒涼，外邪易從鼻、氣道和皮膚侵襲，內(nèi)侵肺臟，導(dǎo)致肺系疾病的發(fā)生，肺臟宣發(fā)衛(wèi)氣功能失常。肺為嬌臟，邪氣容易侵襲肺臟且難治[6]。不論是葉天士所說的“秋暑燥氣上受，先干于肺”[7]，還是范學(xué)文提到的“外感寒濕之邪入侵，每先犯肺”[8]，都體現(xiàn)出了肺臟容易受到秋季燥邪及寒濕之邪的侵襲。肺主行水，主要通過其宣發(fā)肅降的作用推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的運(yùn)行和輸布，肺臟在受到秋季寒邪與燥邪的侵襲后，其宣發(fā)肅降功能失常，水液輸布異常，聚而為痰，內(nèi)飲停積于肺，在感受外邪后，內(nèi)外合邪，更易引發(fā)肺系疾病。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，秋季氣溫降低，空氣干燥，干燥的空氣會(huì)使鼻腔及氣管黏膜脫水，黏膜彈性隨之降低，分泌的黏液也減少，排出外面進(jìn)來的灰塵、細(xì)菌能力降低，免疫力降低，肺系疾病容易被誘發(fā)甚至加重[9]。另有臨床研究表明，哮喘兒童在秋季就診的比例占34.7%[10]，另外，秋季出生的孩子較其他季節(jié)出生的孩子更易出現(xiàn)哮喘，且平均年齡較其他季節(jié)出現(xiàn)的年齡小[11]；一些慢性的呼吸道疾病像慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等多發(fā)于秋季且在一些干燥地區(qū)發(fā)病率較高[12]。以上這些都表明，“肺應(yīng)秋”是肺的肅降作用隨秋季氣機(jī)下降而增強(qiáng)，宣發(fā)衛(wèi)氣的功能降低，免疫力減弱，容易受到外邪侵襲，水液輸布失調(diào)，痰飲停聚于肺，內(nèi)外合邪，容易誘發(fā)和加重肺系疾病。

古人認(rèn)為，氣為天地萬物相互聯(lián)系的媒介，且將這個(gè)理論概括為“天人相應(yīng)”，即人體與整個(gè)自然界的對(duì)應(yīng)聯(lián)系，“肺應(yīng)秋”作為“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”的一部分，肺與秋季相通應(yīng)，也很好地體現(xiàn)出“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)[13]。

以上論述均說明“肺應(yīng)秋”是天人相應(yīng)整體觀的重要組成部分，肺與秋季相通應(yīng)，容易受到秋季氣候的影響，且肺與鼻有著密切關(guān)系，鼻鼽多發(fā)于秋季，因此在“肺應(yīng)秋”天人相應(yīng)理論的指導(dǎo)下對(duì)于鼻鼽在秋季多發(fā)從肺論治提供了很好的思路及理論依據(jù)。

2 “肺應(yīng)秋”在鼻鼽診治中的應(yīng)用

2.1 鼻與肺關(guān)系的相應(yīng)性

《素問·金匱真言論》中的“西方白色，入通于肺，開竅于鼻”論述了肺與鼻之間臟腑與官竅的對(duì)應(yīng)關(guān)系。肺主鼻，鼻為肺之官竅，這為臨床從肺治鼻提供了思路，也體現(xiàn)出五臟與五官的相對(duì)應(yīng)。而肺與秋氣相通，這種四時(shí)與五臟的對(duì)應(yīng)，更是說明了人體與自然相對(duì)應(yīng)的“天人相應(yīng)”整體觀。所以從肺臟的角度來對(duì)鼻部的疾病進(jìn)行論治也更具有明確性和可操作性。

2.1.1 鼻與肺生理關(guān)系的相應(yīng)性 肺與鼻同屬中醫(yī)學(xué)中的肺系。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻門》中說到：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利?！狈沃鞅牵堑纳砉δ苷?，肺氣充沛，肺道清利，肺宣發(fā)肅降的功能也可以正常實(shí)現(xiàn)，精氣、衛(wèi)氣可以正常到達(dá)清竅，鼻竅得到濡養(yǎng)；鼻是肺氣出入的重要通道，對(duì)于肺的呼吸功能有著重要意義，鼻竅通暢，肺臟清氣的吸入、濁氣的呼出正常，這些都表現(xiàn)了鼻與肺的密切相關(guān)，所以中醫(yī)臨床治療鼻的疾病多從肺入手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過科學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證肺與鼻的密切關(guān)系，“肺鼻反射”這一研究發(fā)現(xiàn)，無論人是在正常清醒狀態(tài)還是處于麻醉狀態(tài)，在鼻腔阻力增大，或者鼻黏膜受到外界刺激時(shí)，支氣管都會(huì)有收縮，從而肺的通氣換氣也會(huì)受到相應(yīng)的影響，“肺開竅于鼻”有了很好的生理實(shí)驗(yàn)依據(jù)，無論是鼻與肺的關(guān)系還是臨床從肺治鼻都有了更加明確的理論依據(jù)[14]。

2.1.2 鼻與肺的病理關(guān)系 根據(jù)鼻與肺的相互通應(yīng)關(guān)系，鼻之病理的出現(xiàn)可以是鼻部本身發(fā)生變化，也可以是肺臟功能異常導(dǎo)致鼻出現(xiàn)異常[15]?！秶?yán)氏濟(jì)生方·鼻門》中說：“夫鼻者，肺之候……其為病也，為衄……或不聞香臭。此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)積于肺，清道壅塞而然也?！边@段話說明鼻病與肺臟的失調(diào)有密切的關(guān)系，邪氣蘊(yùn)于肺，肺氣不利，鼻竅亦為之不利。肺病也可由鼻病影響，《辨證錄·咳嗽論》中說到：“夫肺竅通于鼻，肺受風(fēng)寒之邪，而鼻竅不通者，阻隔肺金之氣也。”風(fēng)寒邪氣侵襲肺臟，鼻竅不能通利，也會(huì)阻隔肺氣的正常出入，導(dǎo)致肺病，如由傷風(fēng)引起的鼻窒可能會(huì)伴隨咳嗽、胸部憋悶等癥；鼻鼽、鼻淵等證如果長(zhǎng)時(shí)間沒有治愈，可能會(huì)導(dǎo)致咳嗽、哮喘等肺系疾病的出現(xiàn)；都是由于鼻感受邪氣，從而影響肺的功能[16]。由于肺與鼻的相互影響，為臨床在從肺治鼻及肺病從鼻論治提供了更加明確的理論思路。

2.2 鼻鼽秋季多發(fā)與肺的關(guān)系

鼻鼽是以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水為主要表現(xiàn)的疾病，其診斷應(yīng)結(jié)合患者的病史，鼻癢、噴嚏等臨床表現(xiàn)，鼻黏膜水腫、灰白等體征表現(xiàn)，以及點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)及血清檢測(cè)等診斷實(shí)驗(yàn)[17]。目前普遍認(rèn)為，鼻鼽的機(jī)制為特異性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，在肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的作用下，由IgE介導(dǎo)引發(fā)鼻黏膜炎癥反應(yīng)[18]。

《圣濟(jì)總錄》中提到：“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此?！庇梢陨险撌隹芍闻K感受寒邪，肺與鼻緊密相關(guān)，同屬肺系，寒氣從肺臟上達(dá)鼻竅，導(dǎo)致鼻流清涕不止，秋季寒氣始出，肺為嬌臟易受到寒涼邪氣侵襲，肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，外邪趁虛而入，使肺氣不利，肺氣對(duì)鼻竅的濡養(yǎng)失司，故鼻鼽多在秋季感寒誘發(fā)。眾多醫(yī)家也認(rèn)為，鼻鼽的病因分為外因與內(nèi)因，外因?yàn)轱L(fēng)寒邪氣，內(nèi)因主要是臟腑的陽(yáng)虛與氣虛[19]；肺臟虛弱，肺的衛(wèi)外及宣發(fā)功能異常，秋季多寒涼邪氣侵襲肺臟，導(dǎo)致水液停聚，化而為痰，痰飲積聚于肺，肺氣虛加陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生，加風(fēng)寒外邪的入侵，肺開竅于鼻，表現(xiàn)在鼻塞、鼽嚏及清涕等更甚，故鼻鼽多發(fā)于秋季，且在臨床辨證施治時(shí)也多從肺論治[20]。

3 “肺應(yīng)秋”在小青龍湯治療鼻鼽的體現(xiàn)

3.1 小青龍湯組方及功效

小青龍湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。古代醫(yī)家主要將其用于內(nèi)有伏飲的肺系疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其廣泛應(yīng)用，一些看似沒有聯(lián)系的疾病，像變應(yīng)性鼻炎、中耳積液、癲癇甚至關(guān)節(jié)炎，抓住“飲停于內(nèi)”的病機(jī)，均起到很好的療效[21]。方中麻黃、桂枝、甘草解表散寒，芍藥、五味子收斂肺氣，細(xì)辛、干姜溫陽(yáng)益氣，半夏溫化寒飲，共同起到解表散寒、溫化寒飲、收斂固護(hù)肺氣的作用，寒氣、水飲得去，肺氣正常，用藥皆與四時(shí)之氣升降相關(guān)，利用五臟之氣與四時(shí)的對(duì)應(yīng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)升降之法得當(dāng)。

3.2 “肺應(yīng)秋”與小青龍湯的聯(lián)系

秋季寒氣始出，肺與秋緊密相關(guān)，肺為嬌臟，感受秋季肅殺寒涼邪氣，肺臟失調(diào)，津液輸布失常，積聚為痰，痰飲停于肺，肺主宣發(fā)，外合皮毛，肺氣虛則腠理不固，風(fēng)寒邪氣入侵引發(fā)肺臟的伏飲，小青龍湯在治療外感表寒，內(nèi)有伏飲的肺系疾病方面有很好的療效，故治療選用小青龍湯。

3.3 小青龍湯在季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎治療中的臨床應(yīng)用

季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)鼻鼽的范疇，具有在秋季規(guī)律發(fā)作的特點(diǎn)。沈金鰲《雜病源流犀燭·卷二十三》：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也。”古代醫(yī)家認(rèn)為鼻鼽的主要病因?yàn)轱L(fēng)寒邪氣侵襲，肺臟感寒。小青龍湯的病因也為外感風(fēng)寒濕邪引發(fā)體內(nèi)伏飲。從病機(jī)來看，小青龍湯所治痰飲為體內(nèi)水液輸布失常，積聚于肺臟；鼻鼽又稱鼽水，肺主通調(diào)水道，若肺臟感寒，水液輸布功能失調(diào)，若津液外滲于鼻腔則流大量清水樣涕，從以上可以看出鼻鼽與痰飲的病機(jī)均為臟腑失調(diào)，津液輸布失常，因此可以推斷出鼻鼽的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)都與小青龍湯相似，而且鼻鼽所流清水樣涕與體內(nèi)伏飲均屬于飲邪，飲邪屬寒，故治療均為溫陽(yáng)化飲[4]。

現(xiàn)代臨床也在持續(xù)研究小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎的機(jī)制。近幾年有臨床研究發(fā)現(xiàn)，Th17/Treg 免疫平衡失調(diào)與變應(yīng)性鼻炎的嚴(yán)重程度有著密切關(guān)系[22]；有實(shí)驗(yàn)研究得出小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎的機(jī)制主要為小青龍湯可抑制變態(tài)反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子的生長(zhǎng)因子，即與先天免疫系統(tǒng)中的受體有關(guān)[23]；有研究認(rèn)為小青龍湯的抗變態(tài)反應(yīng)作用主要是從固有免疫應(yīng)答、適應(yīng)性免疫應(yīng)答兩個(gè)方面，發(fā)揮治療變應(yīng)性鼻炎的作用[24]。王秉權(quán)等[25]對(duì)于小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行了相關(guān)的meta 分析，認(rèn)為小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎相對(duì)常規(guī)治療的效果較好。杜恩光[26]認(rèn)為，在肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者的治療上選用小青龍湯，可以有效改善患者的臨床癥狀，顯著提高生活質(zhì)量，且降低其不良反應(yīng)發(fā)生率，在臨床變應(yīng)性鼻炎的治療應(yīng)用中具有可推廣性。在阮巖教授所主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科》教材更是小青龍湯作為治療鼻鼽中肺氣虛寒證的基本方[21]。

由以上分析，可以得知?dú)v代醫(yī)家運(yùn)用小青龍湯治療肺系疾病或鼻鼽均是在充分理解肺和鼻的生理、病理及其與五臟聯(lián)系與四時(shí)的對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)天人相應(yīng)整體觀這一思想的指導(dǎo)下進(jìn)行的。

綜上所述，“肺應(yīng)秋”不僅是“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”的重要組成部分，而且體現(xiàn)了天人相應(yīng)的整體觀，這種思想不僅可以指導(dǎo)中醫(yī)藏象理論與實(shí)驗(yàn)的研究，而且可以作為治病處方的依據(jù)。以小青龍湯為例，在“肺應(yīng)秋”天人相應(yīng)整體觀的指導(dǎo)下，通過“癥狀-臟腑-鼻-方劑”的思維過程，確定應(yīng)用小青龍湯來醫(yī)治鼻鼽等相關(guān)疾病。