孫晶 曹春娟 姚文

( 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院1.腫瘤科;2.護理部，上海 200092)

橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma，RMS)是兒童最常見的軟組織腫瘤，占兒童腫瘤的6.5%。世界衛(wèi)生組織將RMS按病理型分為胚胎型、腺泡型和多形型或間變型[1]。陰道RMS多發(fā)于2歲內的嬰幼兒，約20%的患兒RMS發(fā)生在泌尿生殖系統(tǒng)，常見部位是陰道[2]。近距離放射治療指將密封的放射源通過人體的天然腔道或經插針置入、經模板敷貼于瘤體內或臨近瘤體瘤體表面進行的照射。近距離放療的特點是放射源的周圍劑量高，靶向區(qū)域以外的劑量大幅度下降。但由于患兒發(fā)病年齡低，身心尚未成熟，適應能力差，依賴性強，容易產生緊張和焦慮的情緒，影響治療效果，因此，在治療過程中予以相應的護理措施十分重要。鑒此，我院對陰道RMS術后并化療后的患兒行陰道近距離放療，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院于2010年8月-2018年7月肌肉瘤術后化療后行陰道近距離放療的10例陰道RMS患兒。納入標準：(1)實施RMS術后行橫紋肌肉瘤國際協(xié)作組(Inter group rhabdomyosarcom study group,TRSG)(2001)推薦的標準化療方案[3]化療4個療程后第13周需開始放療的患兒。(2)未發(fā)現(xiàn)盆腔以外的腫瘤病灶。(3)無放射治療禁忌證。(4)患兒家屬簽署知情同意書?；純耗挲g1.2～5.2歲，平均年齡(2.7±0.4)歲，其中6例為胚胎型，4例為腺泡型。本組10例患兒按照國際橫紋肌肉瘤研究組的術后-病理分組系統(tǒng)[1]分期均為IRS-Ⅲ組，危險度為中危組。

1.2治療方法 所有患兒均在治療前使用鎮(zhèn)靜處理，取仰臥截石位，真空墊固定，選取近距離用單槍管施源器，置入陰道后，予以大孔徑CT模擬定位掃描，圖像傳至HDplus TPS系統(tǒng)進行正常組織和靶區(qū)勾畫。采用60Co高劑量率三維后裝聯(lián)合外照射放療[4]，3 DCRT 1.8 Gy/次，5次/周，16次共28.8 Gy后進行后裝治療，3 Gy/次，1次/d，共4次。

1.3結果 所有患兒均取得良好的治療效果，無明顯陰道出血、放射性膀胱炎、放射性直腸炎及肛門陰道瘺等并發(fā)癥，其中5例放療后出現(xiàn)陰道滲出，流淡黃色液體，無異味，無感染；1例患兒出現(xiàn)放療后陰道腫脹，3 d后緩解，門診放療結束后即回家休息，無感染發(fā)生。隨訪1年后，按照實體瘤療效評價標準[5]，其中完全緩解9例，部分緩解1例，無其他合并癥狀。

2 護理

2.1心理護理

2.1.1加強與患兒的溝通 由于患兒適應能力差且剛經歷了手術和化療，普遍對醫(yī)護人員及治療存在抵觸心理，從而影響治療效果。術前給予患兒及家屬適當的心理疏導，允許患兒攜帶熟悉和喜歡的玩具，幫助患兒快速適應陌生環(huán)境，提高患兒的依從性。

2.1.2做好患兒家屬的心理護理 兒童惡性腫瘤不僅影響著患兒的生理健康，更對患兒及家長的心理造成巨大影響[6]?；純杭覍僖蛉狈膊∠嚓P知識，擔心放療費用高，對于預后及療效未知而焦慮?？勺層薪涷灥钠渌純杭覍俜窒砥涓惺?，從而減輕家屬的焦慮。護士應為家屬耐心講解關于本次治療的相關知識，包括治療的時間、次數、照射的部位及可能出現(xiàn)的不適及合并癥，讓患兒及家屬有心理準備，并簽署知情同意書。

2.2多學科協(xié)作制定治療方案 成立我院兒童腫瘤多學科協(xié)作組，由小兒外科、兒血液腫瘤科、放療科、病理科、影像科、核醫(yī)學科和腫瘤護理組組成。所有患兒均經多學科協(xié)作組討論，共同制定整體治療方案。我院協(xié)作組發(fā)揮多學科優(yōu)勢，給予患兒準確的腫瘤分期及最佳治療方案，并給予全程密切觀察和護理。腫瘤護理組在整個診療過程中起到了具體實施者的作用。護理人員需根據不同患兒及家屬的文化、生活、內心的想法和困擾的問題，與以往的案例相結合制定出個性化的護理方案，且通過在實際操作中遇到的問題不斷地改變和完善護理方案，從而為患兒及家屬提供科學有效的護理，更好的達到治療效果。

2.3放療前準備

2.3.1飲食護理 由于放療后惡心嘔吐的風險與照射組織、分割計量和總劑量成正相關[7]，因此，進行兒童陰道近距離放療的患兒存在輕微催吐性風險，一般無需給予患兒預防性嘔吐治療。本次治療的10例患兒均無惡心和嘔吐發(fā)生，更多的是由于疾病消耗的原因，引起的營養(yǎng)不良。因此，應當加強患兒營養(yǎng)的攝入，鼓勵家屬在患兒的飲食中多加入高蛋白、高維生素和高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、豆制品和新鮮蔬菜等，保證機體的營養(yǎng)攝入。

2.3.2避免膀胱損傷 成年人在陰道放療前須大量飲水保持膀胱充盈以避免膀胱損傷，患兒由于年齡小，無法憋尿且無法保持膀胱充盈，但插導尿管在增加患兒不必要的痛苦同時也會影響治療效果。近距離放療具有定位準確、靶區(qū)劑量精確和單管腔施源器較小等特點，因此不需要患兒在放療前多飲水保持膀胱充盈。

2.3.3鎮(zhèn)靜護理 由于患兒年齡小，清醒狀態(tài)下難以配合治療，定位時不能安靜的躺在治療臺上。為保證便于操作及操作質量，所有患兒均予臨床常用的水合氯醛，其作用溫和、藥效快、用法簡單易行且十分安全，鎮(zhèn)靜的效果與藥量呈正相關[8]。因此我院患兒進行鎮(zhèn)靜前均無需禁食。鎮(zhèn)靜時采取口服10%水合氯醛按照0.5 mg/kg計算與同等量的糖水混合后口服。鼓勵患兒自己口服，對于不能口服的患兒用注射器抽取藥液后從患兒嘴角緩緩注入。一般于用藥后10～15 min進入深睡眠，可減少操作過程中因吵鬧導致的損傷。

2.3.4體位固定 體位固定是確保放療精準實施的前提，一般情況下放療前需先排空大便，但由于施源器管子較細，患兒照射劑量小，近距離照射范圍小與成人不同，因此無需排空膀胱。予以鎮(zhèn)靜措施入睡后患兒采取仰臥位，真空墊固定患兒的體位，選取單管腔施源器，前端連接一卵圓體(長3 cm，直徑1 cm)，置入過程方便簡捷，縮短整個后裝治療時間，將施源器置入后就可進行CT掃描進行靶區(qū)規(guī)劃與正常組織勾畫。

2.3.5陰道清潔準備 患兒放療前進行陰道沖洗能及時沖洗血塊、膿液和壞死組織等，從而提高放射敏感度，防止細菌感染及陰道充血、黏連以及盆腔炎的發(fā)生等。放療前患兒先使用溫開水沖洗外陰，再用安爾碘棉球消毒外陰、周圍皮膚及肛門。最后用1∶5 000高錳酸鉀溶液沖洗陰道，對于異味濃且分泌物多的患兒可適當增加沖洗次數。

2.4病情觀察 患兒放療后教會家長如何觀察陰道流血及陰道黏膜損傷情況，若輕微損傷或少量出血可不予處理，如尿不濕上血跡手掌大或超過并且無血塊。若出血較多，顏色鮮紅或陰道粘膜撕裂，如有血塊和陰道持續(xù)出血則需立即告知醫(yī)生，并做好搶救準備?；純悍祷夭》亢笮枧P床休息1 h，減少運動后外陰摩擦損傷的可能。鼓勵患兒多飲水，飲水1 000～1 500 mL促排小便，以利于污染物的排出。放療后由于腫瘤壞死及可能發(fā)生炎性反應，需檢測患兒體溫變化，如有發(fā)熱應及時告知醫(yī)生查血，檢查是炎癥反應還是放療后的白細胞下降。

2.5并發(fā)癥的觀察護理

2.5.1陰道放射性損傷 治療過程中，陰道既是治療的靶向器官同時也是重要的危及器官，有較高的可能性會發(fā)生放射性損傷[9]。但國內對于放射性陰道炎的報道甚少，美國國立癌癥研究所將陰道放射性損傷的診斷標準(4.0版)[10]分為4度，Ⅰ度：陰道長度>正常長度的2/3，無干燥、出血、潰瘍及壞死淺表≤1 cm3，陰道輕度萎縮；Ⅱ度：陰道長度為正常長度的1/3～2/3，有接觸性出血，無干燥、出血、潰瘍及壞死淺表但>1 cm3，陰道萎縮較嚴重；Ⅲ度：陰道長度<正常長度的1/3，干燥、間斷出血、深潰瘍和陰道萎縮嚴重；Ⅳ度：陰道閉鎖或形成瘺，彌漫性萎縮，常伴出血。由于對于已發(fā)生的陰道放射性損傷尚無有效的治療方法及藥物，目前只能進行宣傳教育及預防[11]。因此，放射前應指導家屬重視陰道的健康問題，觀察陰道有無出血及潰瘍，堅持每日陰道沖洗至少持續(xù)1～2年，以減輕陰道的輻射損傷，盡量減少對患兒今后生活的影響。

2.5.2放射性直腸炎 放射性直腸炎常表現(xiàn)為里急后重、腹痛及腹瀉等。但由于患兒年齡小，表達能力有限，護士應教會患兒家屬如何正確觀察患兒排便的色、質和量。在每次放療前應告知患兒家屬讓患兒盡量排空大便，忌辛辣刺激性食物，應進食清淡、高蛋白和易消化的食物，保持肛門及肛周皮膚清潔和衛(wèi)生干燥[12]。如出現(xiàn)放射性直腸炎，應對患兒及家屬做好解釋工作，消除緊張焦慮的情緒并遵醫(yī)囑予以藥物處理。

2.5.3放射性膀胱炎 放射性膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急尿痛和排尿困難等。護士應教會患兒家屬正確觀察患兒排尿的色、質和量。護士應告知患兒及家屬多飲水(1 000～1 500 mL/d)，按時排尿，排尿后仔細清潔會陰部，防止逆行性尿路感染。如出現(xiàn)放射性膀胱炎的相應癥狀應及時安慰患兒及家屬并做好解釋工作，消除緊張焦慮心理；并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。

2.6出院服務 (1)評估患兒家屬的照顧能力及后續(xù)照顧的需求，提供家長后續(xù)轉介的資源、后續(xù)追蹤以及用藥安全及教育。(2)責任護士對準備出院的患兒家屬進行個體化宣教，內容包括用藥、飲食及并發(fā)癥等。(3)加強患兒的康復指導，為患兒家屬進行陰道RMS近距離放療相關知識的講解，包括放療后的陰道觀察及如何每日進行陰道沖洗等，并提倡使用陰道潤滑劑和陰道擴張治療，以減輕陰道的放療損傷。(4)出院前責任護士需再次評估患兒家屬確保其具有獨立護理的能力。(5)出院后為患兒及家屬提供持續(xù)性護理，出院后由個案管理師持續(xù)追蹤，指導患兒及家屬定期門診復查。

3 小結

陰道是小兒RMS好發(fā)部位之一，與成人相比兒童陰道近距離放療具有特殊性。首先患兒與成人在心理狀態(tài)方面就會有很大的不同，患兒由于年齡普遍小,很難主動參與治療，為了達到良好的治療效果,放療過程中我們應給予更加細致的心理護理,以增加患兒的配合度，多學科合作可及時發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化,從而提出個性化診療護理方案。本研究通過對10例兒童陰道RMS患兒療效觀察及并發(fā)癥護理分析，采取積極有效的提前護理干預，包括放療前心理護理、胃腸道及大小便準備、陰道護理、圍放療期感染及不良反應干預等，可使患兒順利完成近距離放療，提高其生活質量。目前國內兒童陰道近距離放射治療的實施單位較少，本研究團隊在國內率先實施此治療方案，護理流程順暢，患兒副作用小，提高了患兒的生活質量，值得推廣。