程 鈺，蘇 濤，管玉梅，*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 519090；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院

癡呆是以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，導(dǎo)致病人日常生活、社會(huì)交往及工作能力明顯減退的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，一方面影響病人的生活質(zhì)量，另一方面給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前全世界約有癡呆病人5000萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2030年癡呆病人人數(shù)將達(dá)8200萬(wàn)人，到2050年將達(dá)1.52 億人[2]。癡呆病人病情呈漸進(jìn)性發(fā)展，藥物治療費(fèi)用高、療程長(zhǎng)，給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，且目前尚無(wú)特效藥物改善癡呆[3]。非藥物治療主要目的是改善病人的認(rèn)知功能，抑制和逆轉(zhuǎn)早期部分關(guān)鍵性病理過(guò)程，合理的非藥物替代療法可延緩癡呆進(jìn)展，有效管理癡呆病人行為問(wèn)題，提高其日常生活能力，最終提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（American Psychiatric Association，APA）將癡呆的非藥物治療分為認(rèn)知導(dǎo)向、行為導(dǎo)向、感覺導(dǎo)向以及情感導(dǎo)向4大類[6]。常用的非藥物治療方法包括虛擬現(xiàn)實(shí)療法[7]、認(rèn)知刺激療法[8]、音樂(lè)療法[9]、多感官刺激療法[10]、懷舊療法[11]、寵物機(jī)器人干預(yù)[12]、創(chuàng)造性故事療法[13]、舞動(dòng)療法[14]、園藝療法[15]。其中舞動(dòng)療法著重于癡呆病人的身心健康，依靠即興舞動(dòng)體驗(yàn)，支持病人進(jìn)行創(chuàng)意性自我表達(dá)，在改善個(gè)體身體功能和心理狀況以及社會(huì)功能方面發(fā)揮著重要作用[16]。舞動(dòng)療法在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于癡呆病人，而國(guó)內(nèi)針對(duì)癡呆舞動(dòng)療法報(bào)道尚少。本研究綜述舞動(dòng)療法相關(guān)概念及發(fā)展、理論基礎(chǔ)及實(shí)施、在癡呆病人中的應(yīng)用效果，以期為我國(guó)癡呆病人護(hù)理照護(hù)提供參考。

1 舞動(dòng)療法相關(guān)概述

1.1 相關(guān)概念 舞動(dòng)療法又稱舞蹈治療，主要是利用舞蹈及運(yùn)動(dòng)或通過(guò)即興動(dòng)作的方式，使病人創(chuàng)造性地參與整個(gè)過(guò)程，以此促進(jìn)個(gè)體情感、認(rèn)知、身體和社會(huì)的融合，最終達(dá)到增進(jìn)個(gè)體身體機(jī)能、改善認(rèn)知狀況、促進(jìn)心理健康的目的[17]。對(duì)于有認(rèn)知障礙、文字閱讀障礙或表達(dá)困難的病人而言，舞動(dòng)療法是一種有用且適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法，可以在不同環(huán)境中進(jìn)行，包括衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、志愿組織及養(yǎng)老院等，具體取決于接受治療的人群[18]。

1.2 理論基礎(chǔ)及發(fā)展 舞動(dòng)療法主要采用創(chuàng)造性、行動(dòng)導(dǎo)向以及具體化的治療方法[19]，其理論基礎(chǔ)可追溯到拉班動(dòng)作分析（Laban movement analysis，LMA）。LMA是一種觀察、評(píng)估和分析動(dòng)作的方法，強(qiáng)調(diào)外在運(yùn)動(dòng)與內(nèi)在情感的雙向關(guān)系，由舞蹈/動(dòng)作治療師運(yùn)用到評(píng)估中，通過(guò)動(dòng)作、表演捕捉參與者的情緒表達(dá)[20]。LMA的核心理論框架包括身體、力效、空間和體形4部分[21]，身體部分揭示了全身各部分的連接方式與相互關(guān)系；力效部分描述了動(dòng)作的能量、品質(zhì)和內(nèi)在態(tài)度；空間部分明確了身體在環(huán)境中的移動(dòng)；體形部分總結(jié)了在運(yùn)動(dòng)中身體形態(tài)的動(dòng)靜轉(zhuǎn)化模式。LMA的目的在于對(duì)身體動(dòng)作進(jìn)行清晰化和擴(kuò)展化，以研究身體動(dòng)作的基本規(guī)律，通過(guò)提高身體意識(shí)反過(guò)來(lái)可以提高參與者觀察能力，使他們能夠有意識(shí)地移動(dòng)身體，表達(dá)角色的情感生活[22]。美國(guó)[17]及英國(guó)[23]均有舞動(dòng)療法相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，除形成了成熟的舞動(dòng)療法人才培養(yǎng)方案及舞蹈治療師認(rèn)證體系外，機(jī)構(gòu)還擁有舞動(dòng)療法專屬學(xué)術(shù)期刊，使得舞動(dòng)療法不斷發(fā)展。我國(guó)舞動(dòng)療法由Yulan Fucius于1995年引入北京，此后隨著億派學(xué)院的引入，舞動(dòng)療法在不同領(lǐng)域不斷發(fā)展并于2010年正式開始了與美國(guó)舞蹈治療協(xié)會(huì)（American Dance Therapy Association，ADTA）類似的舞蹈治療職業(yè)認(rèn)證培訓(xùn)[24]。目前，在國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域，舞動(dòng)療法已被用于抑郁[25]、帕金森病[26]等，但舞動(dòng)療法在癡呆非藥物治療中應(yīng)用尚少。

2 舞動(dòng)療法在癡呆治療中的應(yīng)用

2.1 主要實(shí)施者 由于舞動(dòng)療法的專業(yè)學(xué)習(xí)和學(xué)科建設(shè)有著特殊性及復(fù)雜性，目前美國(guó)開設(shè)的舞蹈專業(yè)包括碩士和博士水平的培訓(xùn)以及非學(xué)歷培訓(xùn)，要求學(xué)員能夠?qū)⑺囆g(shù)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)有效結(jié)合[27]，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)和ADTA認(rèn)證后，取得注冊(cè)舞蹈/動(dòng)作治療師證書。我國(guó)于2011年啟動(dòng)了兩個(gè)專業(yè)舞蹈治療認(rèn)證培訓(xùn)項(xiàng)目，一個(gè)是ADTA替代路線，另一個(gè)是德國(guó)舞蹈治療協(xié)會(huì)項(xiàng)目[24]。雖然兩個(gè)項(xiàng)目都是非學(xué)術(shù)專業(yè)發(fā)展項(xiàng)目，但都按照國(guó)際專業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針制定，主要包括舞動(dòng)療法核心課程、常規(guī)訓(xùn)練、心理學(xué)課程、實(shí)地工作、臨床實(shí)習(xí)以及舞蹈訓(xùn)練6個(gè)部分，旨在培養(yǎng)本土舞蹈治療師。

2.2 實(shí)施步驟 通過(guò)回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，舞動(dòng)療法尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施步驟，歸納相關(guān)文獻(xiàn)[16,28-29]后總結(jié)出舞動(dòng)療法實(shí)施過(guò)程的4個(gè)階段。①準(zhǔn)備階段：舞蹈治療師向參與者介紹自己以及舞動(dòng)療法主要程序，了解參與者需求以及期望達(dá)到的治療效果。通過(guò)熱身活動(dòng)建立團(tuán)隊(duì)認(rèn)同感、信任感和專注感，為參與者營(yíng)造輕松愉悅的氛圍，鼓勵(lì)參與者表達(dá)自己的感受。②實(shí)施階段：舞蹈治療師通過(guò)設(shè)定不同主題鼓勵(lì)參與者通過(guò)肢體動(dòng)作抒發(fā)內(nèi)心情感，鼓勵(lì)參與者在音樂(lè)、道具的輔助下積極進(jìn)行自我創(chuàng)造或即興舞動(dòng)。此階段需要治療師具備準(zhǔn)確的觀察力，對(duì)參與者給予正確引導(dǎo)，通過(guò)參與者的動(dòng)作分析其心理，獲得參與者的信任。③觀察階段：通過(guò)觀察、模仿參與者的動(dòng)作，積極與參與者溝通前一階段顯現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題，同時(shí)糾正其中不協(xié)調(diào)動(dòng)作或幫助其建立新的動(dòng)作，逐步提高動(dòng)作質(zhì)量。④評(píng)價(jià)階段：干預(yù)結(jié)束后通過(guò)舒緩音樂(lè)或其他方式協(xié)助參與者進(jìn)行身心放松。在其身體得到恢復(fù)和心情放松后，治療師通過(guò)傾聽或詢問(wèn)的方式了解參與者對(duì)舞動(dòng)療法實(shí)踐的評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)參與者進(jìn)行自我感受分享，對(duì)其表現(xiàn)做出肯定并幫助其分析可以改進(jìn)的方面，協(xié)助參與者建立信心。

3 舞動(dòng)療法在癡呆治療中的運(yùn)用效果

癡呆是一種進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，病人主要表現(xiàn)為記憶、語(yǔ)言、識(shí)別和運(yùn)動(dòng)等方面的障礙，損害病人的健康，影響病人社會(huì)活動(dòng)及生活質(zhì)量[30]。相關(guān)研究表明，以病人身心健康為目標(biāo)的干預(yù)措施比單純的身體健康干預(yù)能更有效地改善癡呆造成的多方面損害[31]。舞動(dòng)療法結(jié)合了身體鍛煉益處和心理社會(huì)治療益處[32]，是一種提供聽覺、視覺和感覺刺激、社會(huì)互動(dòng)、記憶、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和情感感知的多維活動(dòng)[33]，能夠激活大腦中與感知、情感、執(zhí)行、記憶和運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的區(qū)域，改善個(gè)人心理、情感和身體健康[34-35]?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，舞動(dòng)療法能夠改善癡呆病人生理、身體機(jī)能，促進(jìn)感官功能運(yùn)用、積極情緒體驗(yàn)以及社會(huì)交流。

3.1 改善癡呆病人身體-生理機(jī)能 癡呆常影響一個(gè)人的社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)，導(dǎo)致病人嚴(yán)重殘疾、生活質(zhì)量下降的同時(shí)增加照顧者壓力。相關(guān)研究提倡通過(guò)社會(huì)參與來(lái)對(duì)抗癡呆[36]。Koh等[29]探討了新加坡社區(qū)癡呆病人使用創(chuàng)造性舞蹈干預(yù)的效果，結(jié)果顯示病人持續(xù)參與8周的創(chuàng)意舞蹈干預(yù)后，其6m步行測(cè)試平均速度有所提高，從（0.72 ±0.20）m/s提升到（0.76 ±0.22）m/s，生活質(zhì)量評(píng)分從37.0 分提升到39.0 分。Ho等[37]對(duì)癡呆病人實(shí)施由注冊(cè)舞蹈治療師指導(dǎo)的舞動(dòng)療法課程，主要包括簡(jiǎn)單的群舞、動(dòng)作游戲、即興舞蹈動(dòng)作及互動(dòng)，旨在鼓勵(lì)參與者能夠記住步驟和順序，提高活力；研究結(jié)果表明，舞動(dòng)療法在改善病人工具性日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能方面具有積極意義，并且在持續(xù)1年的隨訪中效果仍然存在。Abreu等[38]利用薩爾薩舞為癡呆病人設(shè)計(jì)了包括雙腳交替前進(jìn)、后退、側(cè)身和向后搖擺組合而成的4個(gè)簡(jiǎn)單舞蹈動(dòng)作，主要用于恢復(fù)病人肌力、平衡力及耐力，從而提高步態(tài)質(zhì)量和行走距離。經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)，病人的運(yùn)動(dòng)能力、下肢功能活動(dòng)、步態(tài)速度及6min步行能力均有所改善。3.2 促進(jìn)感官功能的運(yùn)用 癡呆病人由于病情進(jìn)展會(huì)表現(xiàn)出記憶力減退、語(yǔ)言問(wèn)題、對(duì)時(shí)間及地點(diǎn)的迷失、判斷力差等[39]。舞蹈作為一種神經(jīng)認(rèn)知體驗(yàn)，可以體現(xiàn)一個(gè)人對(duì)其身體的控制能力，使參與者能夠通過(guò)肢體語(yǔ)言或面部表情等非語(yǔ)言形式實(shí)現(xiàn)與他人溝通[40-41]。Blumen等[42]考察了交際舞和踏車行走對(duì)癡呆病人的干預(yù)效果，研究結(jié)果表明，與踏車行走相比，交際舞是一種愉快、復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的社交、身體和認(rèn)知活動(dòng)，可以對(duì)參與者的執(zhí)行功能、認(rèn)知功能和神經(jīng)可塑性產(chǎn)生可觀和持久的改善。Ruiz-Muelle等[28]通過(guò)回顧相關(guān)臨床試驗(yàn)，探索舞動(dòng)療法對(duì)癡呆病人認(rèn)知功能的影響，結(jié)果表明，在認(rèn)知層面上舞動(dòng)療法被證明是有效的，癡呆病人的注意力、記憶能力、視覺空間能力以及學(xué)習(xí)能力經(jīng)過(guò)舞動(dòng)療法干預(yù)后得到提高。

3.3 促進(jìn)積極情緒體驗(yàn) 雖然消極情緒會(huì)影響癡呆病人的認(rèn)知功能，但病人的心理健康常被忽視[43]。非藥物干預(yù)在處理焦慮和激動(dòng)等神經(jīng)精神癥狀方面是有效的，在進(jìn)行藥物治療前應(yīng)首先考慮[44]。舞蹈作為心理治療的一種方式，可以為癡呆病人情緒帶來(lái)積極影響[45-46]。Guzmán等[47]采用拉丁舞對(duì)養(yǎng)老院癡呆病人進(jìn)行為期12周的精神運(yùn)動(dòng)性舞蹈治療干預(yù)，旨在改善癡呆病人負(fù)性情緒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后癡呆病人行為和情緒均有不同程度改善，易怒和抑郁等癥狀減少。此外，在Guzmán等[48]對(duì)癡呆病人的質(zhì)性訪談中，參與訪談的10例病人均表示舞動(dòng)療法可促進(jìn)積極情緒體驗(yàn)，并希望該療法可以持續(xù)下去。Michelle等[16]對(duì)癡呆病人進(jìn)行了圓圈舞的試點(diǎn)研究，干預(yù)后參與者總體幸福感增強(qiáng)，多數(shù)病人表示舞蹈能夠使他們情緒穩(wěn)定，自身焦慮感和孤獨(dú)感可以得到緩解。Duignan等[49]通過(guò)對(duì)癡呆病人實(shí)施為期4周的WuTao舞蹈療法后，參與者焦慮程度有所降低，并且表示W(wǎng)uTao舞蹈療法是一種令人愉快的療法，希望將WuTao舞蹈療法納入每周活動(dòng)計(jì)劃。

3.4 促進(jìn)社會(huì)交流 與癡呆相關(guān)的恥辱剝奪了癡呆病人及其家人的權(quán)利，成為他們?nèi)谌肷鐣?huì)的一個(gè)重大障礙，包括缺乏或拒絕社會(huì)參與的機(jī)會(huì)、追求有意義的活動(dòng)以及參與社區(qū)的規(guī)劃和決策[50]。相關(guān)研究認(rèn)為，舞蹈可以為癡呆病人提供機(jī)會(huì)表達(dá)他們的思想、記憶和情感，促進(jìn)與他人交流[51]。為了滿足癡呆病人社會(huì)參與需要，Kontos等[52]評(píng)估了老年人共享舞蹈作為一種新型舞蹈項(xiàng)目在癡呆病人社會(huì)支持中的有效性。該方法主要強(qiáng)調(diào)了舞動(dòng)療法中的趣味性和社交性，為癡呆病人提供新的相處方式，使其有充分的創(chuàng)造性自我表達(dá)機(jī)會(huì)，以加強(qiáng)社會(huì)關(guān)系，提高社會(huì)對(duì)癡呆病人的包容度。Melhuish等[53]探討了癡呆病人定期參與舞動(dòng)療法后的態(tài)度及認(rèn)知，研究發(fā)現(xiàn)舞動(dòng)療法小組能夠?yàn)椴∪颂峁┮粋€(gè)互助氛圍，調(diào)動(dòng)了病人的積極性，激勵(lì)病人參與其中，許多平常表現(xiàn)孤僻、不積極的病人也愿意參與舞動(dòng)療法，能夠自由地交流和表達(dá)自己的想法。除此之外，Guzmán-Garcia等[54]對(duì)舞動(dòng)療法相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明,舞蹈在減輕癡呆病人壓力和焦慮的同時(shí)，可以引導(dǎo)病人進(jìn)行互動(dòng)和交流，減少孤立。

4 小結(jié)與展望

舞動(dòng)療法作為癡呆病人身心康復(fù)的輔助治療手段，已在癡呆非藥物治療中得到應(yīng)用，在改善癡呆病人身體-生理機(jī)能，促進(jìn)感官功能運(yùn)用、積極情緒體驗(yàn)以及社會(huì)交流等方面具有積極意義，有助于提高癡呆病人生存質(zhì)量。目前，大部分舞動(dòng)療法研究屬于探索性研究或小規(guī)模試驗(yàn)性研究，我國(guó)舞動(dòng)療法仍處于起步階段，存在專業(yè)舞蹈治療師匱乏，從業(yè)人員資質(zhì)認(rèn)證缺乏等問(wèn)題。舞動(dòng)療法作為創(chuàng)造性藝術(shù)療法，具有很強(qiáng)的靈活性和適用性，隨著醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展以及癡呆病人健康需求增加，舞動(dòng)療法將會(huì)得到廣泛應(yīng)用。未來(lái)我國(guó)可借鑒國(guó)外成熟培養(yǎng)方案及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)癡呆舞動(dòng)療法相關(guān)專業(yè)或舉辦舞動(dòng)療法培訓(xùn)等方式培養(yǎng)專業(yè)人員，完善舞動(dòng)療法資質(zhì)認(rèn)證體系，規(guī)范相關(guān)實(shí)施方法并制定相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，還應(yīng)將舞動(dòng)療法與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合，融合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理治療等學(xué)科，使得舞動(dòng)療法融入病房、社區(qū)及家庭，促進(jìn)癡呆病人身心健康，提升癡呆病人整體生存質(zhì)量。