盧元峰，季 吉，張愛(ài)華

山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 271099

近年來(lái)，我國(guó)冠心病患病率逐年增加，1990年—2017年平均年增長(zhǎng)率為1.64%，預(yù)計(jì)到2025年國(guó)內(nèi)患病率將達(dá)到1895.91/10萬(wàn)[1]，已成為導(dǎo)致病人死亡的主要疾病[2]。越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注心理因素在冠心病發(fā)病機(jī)制中的作用。D型人格已被納入歐洲心血管病預(yù)防指南，作為篩查居民心血管病的危險(xiǎn)因素[3]。人格特征影響人們經(jīng)歷不良事件后情緒的傾向性，并可能對(duì)某些認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)方式有影響[4]。近年來(lái)，有研究探索了D型人格引起冠心病的生物、心理、社會(huì)機(jī)制，但對(duì)已患有冠心病的D型人格個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式研究較少。現(xiàn)綜述D型人格冠心病病人的心理、行為應(yīng)對(duì)方式，為冠心病病人進(jìn)行有效心理、行為干預(yù)，減少?gòu)?fù)發(fā)率和再入院率提供參考。

1 D型人格的概念

D型人格是荷蘭學(xué)者Denollet等[5]最先提出的，是正常人格的一種亞型。D型人格具有跨文化普遍性[6]。負(fù)性情感（negative affectivity，NA）和社會(huì)抑制（social inhibition，SI）是D型人格個(gè)體的兩個(gè)內(nèi)在特征。NA指的是跨時(shí)間、情境出現(xiàn)負(fù)性情感的傾向；SI指的是在社交活動(dòng)中抑制表達(dá)自我情緒的傾向。SI和NA是D型人格結(jié)構(gòu)中完全不同的成分，不能將社會(huì)抑制理解為社交恐懼，也不能將負(fù)性情感理解為抑郁或焦慮情緒[7-8]。

2 D型人格對(duì)冠心病病人應(yīng)對(duì)方式的影響

2.1 自我管理動(dòng)機(jī)和水平下降

2.1.1 不良飲食習(xí)慣 相較非D型人格個(gè)體，D型人格個(gè)體往往采取更不健康的飲食行為[9]。如攝入更多的糖類(lèi)，攝入更少的膳食纖維。D型人格和飲食攝入之間的關(guān)系是由應(yīng)對(duì)方式介導(dǎo)的，面對(duì)刺激，D型人格個(gè)體更傾向于使用包括不健康飲食在內(nèi)的一系列不良的應(yīng)對(duì)方式。不良飲食習(xí)慣成為冠心病惡化或復(fù)發(fā)的因素之一[10]。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)能力下降 研究顯示，D型人格冠心病病人在相同時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)頻率和單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)度少于非D型人格病人[11]，主要表現(xiàn)為面對(duì)刺激，D型人格個(gè)體多有悲觀情緒，對(duì)刺激有不良認(rèn)知，進(jìn)而使用了更多的回避應(yīng)對(duì)策略[12]。此外，D型人格冠心病病人的運(yùn)動(dòng)能力水平與非D型人格冠心病病人比較明顯降低；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中易感到疲勞，主要是由于D型人格病人活動(dòng)動(dòng)機(jī)的降低和生理功能狀態(tài)不良引起[13]。

2.1.3 主動(dòng)尋求社會(huì)支持動(dòng)機(jī)不足 相對(duì)于非D型人格，D型人格的個(gè)體較少尋求醫(yī)療、護(hù)理幫助[14]，由于存在社交抑制這一因素，D型人格個(gè)體在患病時(shí)很少向他人表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)想法與意圖，導(dǎo)致其社會(huì)支持利用度低[15]。此外，D型人格的個(gè)體對(duì)于社會(huì)支持的感知水平較低。因此，D型人格冠心病病人可以通過(guò)應(yīng)對(duì)或社會(huì)支持訓(xùn)練來(lái)提高心臟康復(fù)期間的社會(huì)支持感知和應(yīng)對(duì)水平[12]。

2.1.4 服藥依從性下降D型人格是出院后3個(gè)月病人藥物治療依從性差的主要預(yù)測(cè)因素[16]。也有研究證明，D型人格病人比非D型人格病人可能有更低的藥物依從性[17]，這可能與D型人格病人對(duì)疾病的不正確認(rèn)知、更多采取消極應(yīng)對(duì)策略有關(guān)。目前，尚未發(fā)現(xiàn)D型人格與服藥依從性關(guān)系的隊(duì)列研究，未來(lái)可以從此方面進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，探索引起服藥依從性下降的其他影響因素。

2.2 自我效能感降低Wiencierz等[18]研究顯示，負(fù)性情感和社會(huì)抑制與自我效能水平呈負(fù)相關(guān)，相較于非D型人格的冠心病病人，D型人格的冠心病病人對(duì)疾病的可控度和對(duì)治療的有效性持更悲觀的態(tài)度[19]，對(duì)疾病相關(guān)信息的解讀也有所偏差，從而影響病人自我效能和自我管理水平[20]。

2.3 負(fù)性情感體驗(yàn)和不良應(yīng)對(duì)方式

2.3.1 消極的情感體驗(yàn)和認(rèn)知 相較于非D型冠心病病人，D型人格冠心病病人對(duì)于病情會(huì)出現(xiàn)不客觀的認(rèn)知，認(rèn)為疾病對(duì)個(gè)人生活和健康有不利的影響[21]，并出現(xiàn)消極的心理認(rèn)知習(xí)慣，如自責(zé)、反復(fù)感受負(fù)性經(jīng)歷的不良情緒體驗(yàn)、責(zé)怪他人等[22]。對(duì)疾病的不當(dāng)認(rèn)知導(dǎo)致D型人格冠心病病人更多采取消極的行為應(yīng)對(duì)方式，導(dǎo)致個(gè)體自我管理水平下降[23]，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)或預(yù)后不良。

2.3.2 抑郁與焦慮D型人格病人在面對(duì)疾病等不良刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)更高的心理壓力水平和社會(huì)威脅評(píng)價(jià)水平，進(jìn)而引起更強(qiáng)烈的社交焦慮[24]。此外，D型人格冠心病病人抑郁發(fā)生率更高[25]，表現(xiàn)為面對(duì)負(fù)性刺激有更高的負(fù)性情感水平，使得負(fù)性情緒持續(xù)存在[22]，進(jìn)而影響個(gè)體生理、心理功能，導(dǎo)致病人預(yù)后不良或較低的生存質(zhì)量[26]。

3 干預(yù)研究

心理評(píng)估和心理干預(yù)是降低病人發(fā)病率和死亡率的有效方式，可改善其生存質(zhì)量[27]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于D型人格不良應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)研究較少，國(guó)外針對(duì)D型人格不良應(yīng)對(duì)方式干預(yù)模式包括認(rèn)知行為療法、支持性心理干預(yù)和放松療法[28]。認(rèn)知行為療法要求及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估病人的心理狀況和應(yīng)對(duì)方式，對(duì)病人的不良情緒或不良認(rèn)知做出科學(xué)的判斷，進(jìn)行及時(shí)、有效的健康宣教，使病人了解疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)注意事項(xiàng)，矯正病人的負(fù)性情緒和不良認(rèn)知，提高自我管理的動(dòng)機(jī)和水平。有研究顯示，心理干預(yù)能夠顯著降低D型人格冠心病病人的抑郁水平[29]。正念放松訓(xùn)練可降低D型人格和冠心病病人的抑郁、焦慮水平[30-31]。此外，也可采取書(shū)寫(xiě)日記[32]等方法宣泄病人的不良情緒，減少病人不愉快的心理體驗(yàn)。也有研究建議，可調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)資源進(jìn)行充分的社會(huì)支持，為冠心病住院病人的治療與康復(fù)提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)[33]，提高病人的社會(huì)支持感知度，增加病人康復(fù)的信心，提高病人的生存質(zhì)量。

4 問(wèn)題和展望

4.1 擴(kuò)大研究人群 有研究指出，相較于歐美國(guó)家，東亞國(guó)家（如中國(guó)、日本、韓國(guó)等）D型人格個(gè)體占比更高[34]，也有研究者對(duì)相同地區(qū)的研究認(rèn)為D型人格個(gè)體占總樣本的比例差異不顯著[35]。這可能是由于目前的研究對(duì)象多為小樣本、方便抽樣獲得，導(dǎo)致樣本的年齡呈兩極分化狀態(tài)，研究結(jié)論難以推廣到全年齡段個(gè)體，因此未來(lái)需要更大樣本、更多年齡層次的調(diào)查研究。且需關(guān)注不同國(guó)家或經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致的地區(qū)D型人格冠心病病人在疾病應(yīng)對(duì)方式、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒和社會(huì)支持、疾病康復(fù)等方面的跨文化差異。

4.2 擴(kuò)展研究方法 目前，有關(guān)D型人格的研究方法多為橫斷面觀察性研究，縱向研究和干預(yù)研究較少，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行縱向研究，通過(guò)隨訪(fǎng)觀察引起不良應(yīng)對(duì)方式的原因和其他影響因素。此外，由于人格特征相對(duì)比較穩(wěn)定，未來(lái)研究可以采用新的針對(duì)D型人格導(dǎo)致的負(fù)性情緒、社會(huì)資源支持利用度較少等不良應(yīng)對(duì)方式采取的干預(yù)措施，如通過(guò)自我披露和書(shū)寫(xiě)療法、閱讀療法、正念放松訓(xùn)練來(lái)宣泄負(fù)性情緒，降低病人焦慮、抑郁水平；通過(guò)接納承諾療法、行為激活療法等認(rèn)知行為療法減少病人不良認(rèn)知習(xí)慣、提高病人對(duì)社會(huì)支持的感知度、改變病人的服藥依從性；通過(guò)社會(huì)支持增加病人的應(yīng)對(duì)資源等；通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察干預(yù)效果。另外，目前研究多為量性研究，未來(lái)可進(jìn)行質(zhì)性研究，通過(guò)現(xiàn)象學(xué)研究方法分析病人患病后及康復(fù)過(guò)程中體驗(yàn)；通過(guò)扎根理論研究構(gòu)建D型人格冠心病病人行為心理應(yīng)對(duì)理論體系；通過(guò)人種學(xué)研究比較不同國(guó)家和文化背景下D型人格冠心病病人疾病應(yīng)對(duì)方式的異同及影響因素等。

4.3 開(kāi)發(fā)研究工具 目前，國(guó)外使用廣泛的D型人格測(cè)評(píng)工具是Denollet編寫(xiě)的D型人格量表（DS-14）[36]，我國(guó)常用的是張建新等[37]修訂的DS-14中文版問(wèn)卷，判斷個(gè)體是否為D型人格的標(biāo)準(zhǔn)為兩個(gè)亞組的得分是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值。Lodder等[38]使用連續(xù)交互測(cè)量方法對(duì)D型人格和心臟不良事件的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出DS-14量表現(xiàn)有的計(jì)分方式可能會(huì)增加調(diào)查結(jié)果的假陽(yáng)性率，發(fā)現(xiàn)DS-14量表的測(cè)評(píng)結(jié)果有較低可能發(fā)現(xiàn)D型人格各維度的協(xié)同效應(yīng)。有研究者建議，將D型人格作為連續(xù)的人格特征進(jìn)行測(cè)量，而不是用二分法測(cè)量得出人格特征[39]；將D型人格作為多維度結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，可以更精確地體現(xiàn)不同個(gè)體間人格的異質(zhì)性[40]。使用問(wèn)卷調(diào)查可能會(huì)因D型人格個(gè)體較少表達(dá)自我感受而出現(xiàn)選擇性偏差、述情障礙等問(wèn)題，使研究結(jié)果不夠準(zhǔn)確。因此，未來(lái)可以針對(duì)D型人格特征的連續(xù)性、多維度結(jié)構(gòu)開(kāi)發(fā)新的D型人格測(cè)評(píng)工具，如使用體外傳感器、定位追蹤技術(shù)探索D型人格個(gè)體的日常習(xí)慣、各影響因素之間的關(guān)系等[41]。

4.4 更新數(shù)據(jù)分析方法 未來(lái)的研究中，可以考慮用連續(xù)交互測(cè)量方式，更好地模擬D型人格各維度間的協(xié)同效應(yīng)。除直接建模外，也可對(duì)D型人格個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行潛變量分析、潛在類(lèi)別分析和Meta分析[38]，對(duì)D型人格冠心病病人焦慮或抑郁的類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)人格特征進(jìn)行更有效的判斷。此外，也可使用潛變量增長(zhǎng)混合模型對(duì)D型人格冠心病病人焦慮、抑郁情緒變化的數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分析[42]，以制定更加科學(xué)的心理干預(yù)方案。