周婷婷，謝莉玲，孫文靜，毛佳伊

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016

截至2019年底，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)在3億人左右，近50%的人患有3種及以上慢性病[1]?？诜幬锸侵委熉圆〉闹饕胧?，慢性病病人人均服藥7.1 種，更有甚者服藥高達(dá)十幾種[2]，不安全用藥病人占全體用藥病人的12%～32%[3]。我國(guó)慢性病病人人口基數(shù)大，大多數(shù)時(shí)間居住在社區(qū)，醫(yī)療保健人員對(duì)藥物不良事件的關(guān)注地主要集中在醫(yī)院，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注較少[4],缺乏系統(tǒng)全面的管理，使得社區(qū)成為慢性病病人用藥不良事件的高發(fā)場(chǎng)所。2016年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[5]，敦促醫(yī)院和社區(qū)完善藥品供應(yīng)保障體系，強(qiáng)化藥品監(jiān)管，保障用藥安全。本研究聚焦社區(qū)慢性病病人安全用藥管理，從社區(qū)慢性病病人藥物管理現(xiàn)狀、常見用藥困惑、引發(fā)的不良結(jié)局和保障病人安全用藥的干預(yù)措施4個(gè)方面進(jìn)行闡述，為我國(guó)學(xué)者進(jìn)一步研究社區(qū)慢性病病人安全用藥管理提供借鑒。

1 社區(qū)慢性病病人藥物管理現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)環(huán)境的特殊性 社區(qū)是國(guó)家衛(wèi)生保健的切入點(diǎn)，為病人提供預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)。病人和醫(yī)院之間的接觸是零星的、偶爾的和短暫的，而社區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)是持續(xù)的、縱向的，病人長(zhǎng)期處于社區(qū)“監(jiān)護(hù)”之下。據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）統(tǒng)計(jì)[6]，全球社區(qū)和（或）基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供超80億次，人均6.9 次的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)社區(qū)發(fā)展起步晚于歐美國(guó)家，在體制結(jié)構(gòu)上仍不夠完善，社區(qū)管理呈現(xiàn)碎片化、動(dòng)態(tài)波動(dòng)。社區(qū)之間存在著獲取信息不全面和消息滯后的問題[7]，部分社區(qū)沒有采用電子健康系統(tǒng)記錄病人信息，或者使用不同軟件開發(fā)的系統(tǒng)，無法實(shí)現(xiàn)真正的信息同步[2]。信息傳遞障礙可能會(huì)妨礙醫(yī)務(wù)人員及時(shí)捕捉病人的用藥信息、無法預(yù)估潛在風(fēng)險(xiǎn)，增加用藥隱患，引發(fā)藥物不良事件。

1.2 醫(yī)療保健人員對(duì)社區(qū)慢性病病人用藥關(guān)注度低 沈秋[8]研究表明，我國(guó)學(xué)者對(duì)病人用藥安全關(guān)注度逐年上升。由于目前報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，關(guān)注點(diǎn)較為零散，社區(qū)病人用藥的研究深度遠(yuǎn)不如醫(yī)院豐富和詳細(xì)，且多數(shù)研究側(cè)重于干預(yù)措施，鮮有文獻(xiàn)深度剖析用藥不良事件發(fā)生的根本原因。相較于醫(yī)院先進(jìn)齊全的基礎(chǔ)設(shè)施和迅捷便利的信息環(huán)境，社區(qū)醫(yī)療資源有限、設(shè)備陳舊落后，機(jī)構(gòu)分散、總體結(jié)構(gòu)不完整、信息傳遞延時(shí)，使得醫(yī)療保健人員難以了解社區(qū)病人用藥狀態(tài)，對(duì)社區(qū)病人發(fā)生用藥錯(cuò)誤和不良事件的相關(guān)信息知之甚少。

1.3 管理制度不健全、缺乏統(tǒng)一的評(píng)估工具 我國(guó)針對(duì)社區(qū)特殊人群的藥物管理制度還不健全，目前尚未制定社區(qū)慢性病病人安全用藥管理相關(guān)指南，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅以醫(yī)院內(nèi)的藥物安全管理規(guī)范細(xì)則為參考，缺乏專業(yè)性和科學(xué)性。鄭詠池等[9]研究指出，僅有25%的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員熟悉藥物管理制度，建立了藥物管理組織的社區(qū)不足18%，各個(gè)社區(qū)醫(yī)院的藥品管理差異大、文件記錄不一致、憑經(jīng)驗(yàn)管理病人用藥，更有甚者不按規(guī)范儲(chǔ)存和清理過期（變質(zhì)）藥品等。我國(guó)學(xué)者引進(jìn)由美國(guó)老年協(xié)會(huì)制定的Beers標(biāo)準(zhǔn)（Beers criteria）[10]、歐洲協(xié)會(huì)的老年人處方篩查（Screening Tool of Older Persons'Potentially Inappropriate Prescription,STOPP）[11]、老年人處方遺漏篩查(Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment，START)[12]等工具來評(píng)估社區(qū)老年慢性病病人潛在不適用藥（potential inappropriate medication，PIM），采用這些評(píng)估工具能夠有效識(shí)別PIM，預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生。囿于社區(qū)碎片化環(huán)境，運(yùn)用不同的評(píng)估工具，研究和測(cè)量方法的異質(zhì)性使得在社區(qū)預(yù)估病人的PIM存在偏倚，缺乏一致可靠的基線和可比的信息，尚未形成評(píng)估藥物安全的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。采用不同評(píng)估工具具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，OECD組織將社區(qū)病人藥物安全的評(píng)估比作“盲目飛行”[6]。由此可見，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)亟須一套科學(xué)、全面、有效的藥物管理方案和統(tǒng)一的安全用藥評(píng)價(jià)工具，涵蓋藥物管理、知識(shí)宣教、給藥方案等多個(gè)方面。

2 社區(qū)慢性病病人常見用藥困惑

2.1 多重用藥及知識(shí)缺乏 多重用藥的對(duì)象通常是老年人和慢性病病人，他們的服藥觀念老舊，缺乏藥品存放知識(shí)。一項(xiàng)對(duì)391例社區(qū)慢性病病人的橫斷面研究得出，60.16%的病人服用藥品及保健品種類≥5種[13]。Ali等[14]報(bào) 道，4.35%的 病 人 服 藥 種 類 超 過l0種。Nguyen等[15]調(diào)查顯示，加拿大魁北克省社區(qū)居住的成人用藥(10.0 ±5.5)種，每日服藥(22.0 ±8.5)片。英國(guó)社區(qū)病人誤將維生素和保健品視為藥物服用，隨意服用未經(jīng)醫(yī)生認(rèn)證的草藥產(chǎn)品、魚油、益生菌等[16]。我國(guó)攀枝花市200名老年慢性病病人用藥知信行調(diào)查總得分率為50.2%，其中用藥知識(shí)得分率為36.2%，對(duì)于識(shí)別假劣藥，漏服藥物后處理、藥物副作用等知識(shí)缺乏了解[17]。社區(qū)慢性病病人多重用藥現(xiàn)狀不容樂觀、缺乏服藥相關(guān)知識(shí)等問題日益成為病人和藥物安全管理中的一大難題和考驗(yàn)。

2.2 用藥錯(cuò)誤 用藥錯(cuò)誤是指藥品在使用和管理過程中出現(xiàn)的、任何非計(jì)劃的用藥損失，會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生潛在或直接的損害[18]。最常見的用藥錯(cuò)誤發(fā)生在診斷處方和給藥過程中，慢性病病人對(duì)藥物的反應(yīng)不同，開出正確處方絕非易事，加之社區(qū)醫(yī)療資源有限和人力資源匱乏、缺少經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，致使用藥錯(cuò)誤率居高不下。印度尼西亞對(duì)社區(qū)醫(yī)院229例病人的處方核查發(fā)現(xiàn)，226例病人的處方不合格，其中99.12%的處方書寫不完整，3.66%為配藥錯(cuò)誤，3.02%為藥物錯(cuò)誤[19]。醫(yī)患之間溝通不充分、信息不對(duì)稱、用藥記錄不及時(shí)等均可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，預(yù)防用藥錯(cuò)誤是醫(yī)療保健體系中確保病人安全的重要舉措，高達(dá)87.9%的用藥錯(cuò)誤可以通過核實(shí)、管理、監(jiān)測(cè)來預(yù)測(cè)和避免[20-21]。

3 不安全用藥引發(fā)的不良結(jié)局

3.1 藥物不良事件頻發(fā)2019年全國(guó)報(bào)告藥品不良反應(yīng)（事件）47.7 萬件，慢性病病人占整體報(bào)告的29.1%，每增加1種藥物，藥物不良事件數(shù)平均增加10%[22]。社區(qū)環(huán)境的特殊性加上慢性病病人復(fù)雜的用藥需求是導(dǎo)致藥物不良事件頻繁發(fā)生的關(guān)鍵因素，有多樣藥物需求的慢性病病人面臨更大的傷害風(fēng)險(xiǎn)[23]。不良事件頻發(fā)表明社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的脆弱性，存在眾多漏洞亟須修補(bǔ)，應(yīng)健全和完善藥物不良事件上報(bào)系統(tǒng)，管理和監(jiān)督社區(qū)慢性病病人安全、正確地用藥。3.2 病人再次入院率升高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重 藥物不良事件導(dǎo)致病人再次住院率升高，且有20%的病人出院30d內(nèi)再次入院，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量惡化、預(yù)期壽命降低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。有研究指出，再次入院率升高具與出院用藥錯(cuò)誤、不適當(dāng)?shù)奶幏健?duì)藥物變化的訊息掌握不充分和監(jiān)測(cè)不足等有關(guān)[24]。OECD統(tǒng)計(jì)全球社區(qū)和初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中每年超過700萬人次再次入院，住院時(shí)長(zhǎng)占醫(yī)院病床日數(shù)的6%以上[6]，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)全球病人因用藥不當(dāng)衍生的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)420億美元[25]，全球病人藥物傷害引起的疾病負(fù)擔(dān)的一半源自社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用藥錯(cuò)誤使得經(jīng)濟(jì)成本變高，增加額外的檢查、治療和醫(yī)療保健費(fèi)用，約占總醫(yī)療支出的2.5%[26]，這個(gè)預(yù)估值可能低于真實(shí)的數(shù)值，還有很多潛在的額外支付沒有納入醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算中，雖然在病人所遭受的傷害不如在醫(yī)院獲得的傷害明顯，但在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診次數(shù)多，累積傷害的總量不可小覷。若不能盡快采取措施降低再次住院概率，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能會(huì)隨著人口數(shù)量的增長(zhǎng)與健康需求日益加劇愈演愈烈。

4 保障社區(qū)慢性病病人用藥安全措施

4.1 信息化技術(shù)的研發(fā) 隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員通過互聯(lián)網(wǎng)共享病人服藥信息，及時(shí)匯總和報(bào)告病人每日服藥情況。移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)（mobile health system，MHS）通過短信服務(wù)、應(yīng)用程序（APP）等方式，應(yīng)用于慢性病病人藥物管理，在提高病人用藥依從性的同時(shí)提升了醫(yī)務(wù)人員的工作效率[27]。謝妮妮等[28]發(fā)明了一種基于單片機(jī)與全球移動(dòng)通信系統(tǒng)模塊編程的智能藥盒，能夠定時(shí)提醒用戶服藥、定量送出藥品，但是對(duì)慢性病病人用藥缺乏監(jiān)督和管理，無法真實(shí)反映病人的服藥情況。李楚敏等[29]對(duì)家庭藥箱進(jìn)行升級(jí)改造，使其具備適宜的溫度和濕度、能夠分塊放置藥品，適用于記憶力差的老年慢性病病人使用，但是缺少標(biāo)注藥品名稱和記錄服用時(shí)間的功能，不能準(zhǔn)確獲取病人的服藥信息。計(jì)算機(jī)化的供應(yīng)商訂單輸入系統(tǒng)(computerized provider order entrance，CPOE)[30]可提高病人服藥安全性和正確性，在醫(yī)院環(huán)境下使用效果顯著，但較少在社區(qū)環(huán)境下使用，社區(qū)管理人員可考慮采用CPOE系統(tǒng)，優(yōu)化慢性病病人藥物管理，減少處方錯(cuò)誤。

4.2 病人參與和不良事件上報(bào) 病人參與用藥管理和處方?jīng)Q策，并不需要巨大的經(jīng)濟(jì)成本和人力資源，同時(shí)代表著一種良好的價(jià)值導(dǎo)向。如果參與效果良好，可以減少15%的傷害負(fù)擔(dān)，每年節(jié)省數(shù)十億美元[6]；鼓勵(lì)病人積極上報(bào)藥物不良事件和“未遂事件”信息，這些事件通常包含有價(jià)值的信息，可以用于預(yù)防不良事件的發(fā)生。2015年，英國(guó)實(shí)施初級(jí)醫(yī)療環(huán)境（社區(qū)）中病人傷害的在線報(bào)告，醫(yī)生和病人自愿匿名上報(bào)，每年有超過3.6 億次不良事件咨詢[2]。社區(qū)有義務(wù)向醫(yī)療事故調(diào)查系統(tǒng)上報(bào)不良事件，對(duì)嚴(yán)重的不良事件實(shí)行強(qiáng)制性報(bào)告，并說明原因[31]。法國(guó)的傷害報(bào)告仍集中在住院病人中，2018年成立國(guó)家健康事故調(diào)查委員會(huì)，開始調(diào)查社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的不良事件[32]。墨西哥正朝著將社區(qū)不良事件上報(bào)納入國(guó)家系統(tǒng)登記的方向發(fā)展，對(duì)其報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行智能化和信息化升級(jí)[33]。瑞典目前在家庭照護(hù)環(huán)境中實(shí)施病歷審查，結(jié)合統(tǒng)計(jì)工具、參照指南，優(yōu)先在醫(yī)院環(huán)境和精神病院開展不良事件報(bào)告[34]。我國(guó)社區(qū)不良事件上報(bào)對(duì)象主要是醫(yī)務(wù)人員，僅有38.8%社區(qū)設(shè)立了匿名上報(bào)制度，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員害怕上報(bào)不良事件會(huì)被扣獎(jiǎng)金、擔(dān)心個(gè)人榮譽(yù)受損、影響晉升職稱、受到批評(píng)和處分等[35]。迄今為止，社區(qū)向國(guó)家醫(yī)療事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)不良事件的數(shù)量仍然很低，大眾對(duì)上報(bào)系統(tǒng)的使用和不良事件的報(bào)告仍持觀望態(tài)度，結(jié)果尚不理想。

4.3 重視過渡期延續(xù)護(hù)理 病人由醫(yī)院向社區(qū)（居家）轉(zhuǎn)移的過渡期由于缺乏護(hù)理的連續(xù)性，使其成為用藥錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。美國(guó)和澳大利亞學(xué)者最先關(guān)注過渡期引發(fā)的用藥錯(cuò)誤，包括漏服、錯(cuò)服、少服等[36]。瑞士學(xué)者關(guān)注出院過程、藥物處方的質(zhì)量，提出“過渡齒輪”理論：①充分關(guān)注病人的整體臨床、社會(huì)、護(hù)理狀況；②滿足病人的用藥需求；③確定負(fù)責(zé)規(guī)劃和協(xié)調(diào)工作的員工或小組；④了解當(dāng)?shù)剡^渡護(hù)理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；⑤醫(yī)院和社區(qū)工作人員保持密切的溝通[37]。社區(qū)護(hù)士如同齒輪的中心樞紐，連接醫(yī)院和社區(qū)兩端，對(duì)評(píng)估這一時(shí)期潛在的藥物不良反應(yīng)、提前制訂應(yīng)對(duì)計(jì)劃和應(yīng)對(duì)措施[38]發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。重視轉(zhuǎn)移過渡期用藥管理能夠有效預(yù)防用藥錯(cuò)誤、減少處方差異、確保延續(xù)性護(hù)理順利實(shí)施。

5 小結(jié)與展望

本研究從社區(qū)藥物管理現(xiàn)狀、常見用藥困惑、用藥錯(cuò)誤引發(fā)的不良結(jié)局和安全用藥的干預(yù)措施4個(gè)方面概述了社區(qū)慢性病病人安全用藥的現(xiàn)狀，指出在管理病人藥物中應(yīng)做到風(fēng)險(xiǎn)最小化、利益最大化。社區(qū)慢性病病人是一個(gè)龐大的群體，目前的文獻(xiàn)研究多為現(xiàn)狀調(diào)查、干預(yù)措施探討等，鮮有藥物安全管理的研究，社區(qū)用藥管理依然任重而道遠(yuǎn)，政府和有關(guān)部門應(yīng)加大社區(qū)藥品監(jiān)管力度，建立科學(xué)、規(guī)范的匿名無責(zé)上報(bào)管理制度，鼓勵(lì)病人及醫(yī)務(wù)人員上報(bào)；增加社區(qū)醫(yī)療資金投入，敦促社區(qū)更新醫(yī)療設(shè)備，鼓勵(lì)人才到社區(qū)、基層醫(yī)院就業(yè)；呼吁學(xué)者和大眾關(guān)注社區(qū)病人用藥安全，涵蓋社區(qū)婦女和兒童用藥。希望未來有更多的學(xué)者開展高質(zhì)量、高水平的研究，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員管理用藥提供參考依據(jù)，監(jiān)督和管理社區(qū)病人服藥，保障用藥安全。