曹曉婷，史靜華

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西省眼科醫(yī)院

白內(nèi)障是全球致盲的主要眼病，發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增高[1]，手術(shù)是治療白內(nèi)障的唯一方法[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，白內(nèi)障病人對手術(shù)治療的期望也從提高視力水平轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳埔曈X質(zhì)量。單焦點(diǎn)人工晶狀體能較好地提高遠(yuǎn)或近視力，但調(diào)節(jié)能力差，術(shù)后多數(shù)病人仍需要配鏡才能看清事物[3]；多焦點(diǎn)人工晶狀體可提高病人術(shù)后的裸眼遠(yuǎn)、中、近視力[4]，滿足病人不同的視覺需要[5]，但術(shù)后對比敏感度下降，導(dǎo)致病人出現(xiàn)視物發(fā)暗、模糊以及離焦和聚焦圖像的疊加使得病人易在夜間產(chǎn)生光暈、眩光以及星芒感等不良視覺癥狀[6]，加之費(fèi)用昂貴、檢查項(xiàng)目多，導(dǎo)致部分病人術(shù)前期望過高[7]。但大部分病人術(shù)后視功能未能達(dá)到或超過他們的期望[8-10]；而術(shù)前期望又是與滿意度相關(guān)性最高的因素[11]。以上情況在缺少術(shù)前期望管理的情況下，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重視病人術(shù)前期望管理?，F(xiàn)綜述國內(nèi)外白內(nèi)障病人術(shù)前期望研究現(xiàn)狀、術(shù)前期望的測量工具、影響因素和干預(yù)方法，以期提高病人的視覺質(zhì)量，減少術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果的差異。

1 白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望概念及測量工具

1.1 白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望的概念 目前，國內(nèi)外尚無病人術(shù)前期望的一致性概念及共識(shí)，在Kravitz等[12]的研究中，將病人的期望分為概率期望和價(jià)值期望兩種：概率期望指病人對一系列事件發(fā)生的可能性的判斷，大多數(shù)情況下它是用來評(píng)估病人對功能結(jié)果的期望，這類期望也被稱為預(yù)測期望，反映了病人對術(shù)后視覺功能恢復(fù)的期望；價(jià)值期望是指病人對臨床事件的欲望、希望或愿望，這種類型的期望也被稱為理想期望[13]。

1.2 白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望測量工具

1.2.1 視功能指數(shù)量表(Visual Function Index,VF-14)該量表是美國國立眼科研究所針對發(fā)達(dá)國家白內(nèi)障病人研發(fā)的視功能相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具，共14個(gè)條目[14]。當(dāng)病人報(bào)告活動(dòng)“無困難、輕度困難、中度困難、重度困難、完全無法完成”分別計(jì)4分、3分、2分、1分、0分。將病人因視力而完成或未能完成的所有活動(dòng)的得分平均，得出0～4分的平均分?jǐn)?shù)，再乘以25，最終得分為0～100分[15]。VF-14形式簡潔，易于操作，依從性好，具有很高的內(nèi)部一致性，Cronbach's α系數(shù)為0.85[16]。Tielsch等[9]在研究中將VF-14中的兩個(gè)項(xiàng)目（白天和夜間駕駛）排除，形成VF-12量表，有較高的內(nèi)部一致性，Cronbach's α系數(shù)為0.85。在量表?xiàng)l目中有執(zhí)行困難的病人會(huì)被問道：“你認(rèn)為手術(shù)后這種情況改善的可能性會(huì)超過50%嗎？”如果病人回答“是”，則要求病人評(píng)估他期望的改善程度（一點(diǎn)、中等、大量、或不知道）。該量表已被翻譯成多種語言版本，可在3～5min完成調(diào)查。劉曉玲[17]將VF-14量表漢化，漢化后量表的Cronbach's α系數(shù)為0.916，信效度較好。高蓉蓉等[18]將VF-14源量表進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)試，發(fā)現(xiàn)該量表平均適用條目為9條，原量表中與駕駛有關(guān)的兩個(gè)條目不適用于中國白內(nèi)障病人，故刪除了這兩個(gè)條目，形成中國版VF-12量表(VF-12-CN)，VF-12-CN量表的條目區(qū)分度、信度和效度較好，具有良好的測量特性，可用于中國白內(nèi)障病人的評(píng)估。

1.2.2Catquest問卷 該問卷是Lundstrom等于1997年以瑞典白內(nèi)障病人為樣本開發(fā)的白內(nèi)障特異性視功能量表，并于2009年使用Rasch模型評(píng)估和重新設(shè)計(jì)Catquest問卷，形成Catquest修訂版（Catquest9SF），具有心理測量特性、簡潔性等特點(diǎn)，有較高的信效度，適用于白內(nèi)障手術(shù)后病人視功能的評(píng)估[19-20]。2014年林賢才等[22]將Catquest-9SF進(jìn)行漢化，形成中文版的Catquest-9SF，是評(píng)估中國白內(nèi)障手術(shù)病人視功能有效且可靠的調(diào)查表。黃錦海等[23]研制白內(nèi)障視功能相關(guān)生存質(zhì)量簡表Catquest-9SF并評(píng)價(jià)其在中國白內(nèi)障人群中的適用性，表明Catquest-9SF在中國南方地區(qū)適用性好，具有良好的信效度，Cronbach's α系數(shù)為0.90。Catquest-9SF問卷包括7個(gè)日常生活活動(dòng)的問題和2個(gè)有關(guān)一般困難和視覺滿意度的總體性評(píng)價(jià)，病人完成活動(dòng)非常困難、困難、有些困難、沒有困難分別計(jì)1分、2分、3分和4分，總分為所有條目得分之和，得分為7～28分。預(yù)期Catquest-9SF得分是通過詢問病人預(yù)期改善程度（輕微改善、中等改善、重大改善分別計(jì)分為1分、2分、3分），每個(gè)項(xiàng)目的最高預(yù)期術(shù)后得分為4分，預(yù)期Catquest-9SF得分為7～28分[24]。

2 白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望的現(xiàn)況研究

Pager[8]研究表明，白內(nèi)障病人對術(shù)后視功能有很高的期望，期望術(shù)后VF-14評(píng)分為96.1 分，其中病人對閱讀小印刷品、做精細(xì)的手工和閱讀報(bào)紙期望過高，部分病人對晚上開車的期望較高，66%的白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)后1個(gè)月隨訪顯示未能達(dá)到或超過他們的預(yù)期，表明病人的術(shù)前期望不合理。Tielsch等[9]研究表明，病人期望的術(shù)后VF-12平均分為98.7 分，雖然有61.2%的病人達(dá)到或超過了他們的期望，但在閱讀小字體、報(bào)紙以及做精細(xì)手工方面，達(dá)到期望水平的病人比例仍較低。與Zelalem等[10]的研究結(jié)果一致，其對179例病人隨訪5周后發(fā)現(xiàn)，雖然白內(nèi)障病人術(shù)前期望得分與術(shù)后視功能趨于一致，但閱讀小字體以及做精細(xì)的手工仍然是最不切實(shí)際的期望。研究還表明病人的滿意度不僅取決于術(shù)后實(shí)際視覺結(jié)果，而且取決于他們術(shù)前期望水平。Garcia-Gutierrez等[25]研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)病人對手術(shù)的滿意程度與臨床結(jié)果和病人術(shù)前期望有關(guān)。以上研究結(jié)果均提示，白內(nèi)障病人術(shù)前期望并不符合實(shí)際情況，應(yīng)注重對病人術(shù)前期望的管理，指導(dǎo)病人做出符合實(shí)際結(jié)果的術(shù)前期望。國內(nèi)針對白內(nèi)障病人術(shù)前期望的研究較少,吳光哲等[26]研究表明，可以通過評(píng)估病人期望值、做好醫(yī)患溝通、注重診療服務(wù)細(xì)節(jié)，使醫(yī)院服務(wù)超過病人的期望值等對策來對期望值進(jìn)行管理，甄別不合理的期望并及早進(jìn)行干預(yù)。徐蘇等[27]研究表明，醫(yī)務(wù)人員要了解病人期望，注重與病人的溝通，引導(dǎo)病人趨于合理的期望值，以提高病人滿意度，減少醫(yī)患糾紛。Chen等[24]使用Catquest-9SF評(píng)估白內(nèi)障病人術(shù)前期望，結(jié)果顯示，中國南方城市的大多數(shù)白內(nèi)障病人對術(shù)后視覺功能有很高的期望，期望術(shù)后Catquest-9SF平均得分為26.3 分，大多數(shù)病人術(shù)后視覺功能達(dá)到了期望水平，且病人的健康知識(shí)水平、全身和眼部合并癥、術(shù)前視力與術(shù)前期望水平相關(guān)。賀玲等[28]研究結(jié)果表明，白內(nèi)障病人對術(shù)后視力的要求較高，教育程度低、在家庭中擔(dān)當(dāng)重要角色或者家庭經(jīng)濟(jì)困難的病人，對恢復(fù)視力存在過高期望。以上研究結(jié)果提醒醫(yī)務(wù)人員對白內(nèi)障病人術(shù)前期望進(jìn)行管理時(shí)不僅要評(píng)估病人的術(shù)前期望水平，還應(yīng)考慮術(shù)前期望的影響因素。

3 白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

3.1.1 年齡、性別Hawker等[29]研究結(jié)果表明，年齡與恢復(fù)正常視力以及遠(yuǎn)距離需要戴眼鏡的期望無相關(guān)性，但近矯正的期望與年齡的增加呈弱正相關(guān)。在Tielsch等[9]的研究中，年齡＞75歲的病人術(shù)前期望與實(shí)際術(shù)后視功能存在較大差異。Kara-Junior等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，不同性別病人對白內(nèi)障手術(shù)的期望差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Tielsch等[9]研究結(jié)果類似。Hawker等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，男性對不戴眼鏡看清遠(yuǎn)處的期望水平明顯高于女性。

3.1.2 文化程度、合并癥及術(shù)前視力Tielsch等[9]研究表明，病人文化程度與術(shù)前期望無關(guān)。劉常明等[11]研究顯示，文化程度高的病人，對術(shù)后近視力的要求較高，術(shù)后視覺滿意度較低。可能與病人對手術(shù)期望值過高有關(guān)[7]。Chen等[25]研究表明，術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果之間的差異與病人的健康知識(shí)水平、是否存在眼部或全身合并癥以及術(shù)前視力有關(guān)。病人缺乏健康知識(shí)與醫(yī)患之間溝通不暢有關(guān)[31]。較高健康知識(shí)水平病人能夠預(yù)測術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果之間的差異[25]。

3.2 既往白內(nèi)障手術(shù)史Pager等[32]研究發(fā)現(xiàn)，第2眼白內(nèi)障手術(shù)病人對手術(shù)過程比較放松，較少出現(xiàn)緊張、焦慮等心理反應(yīng)，病人的術(shù)前期望更符合實(shí)際結(jié)果。

3.3 心理因素 研究表明，白內(nèi)障病人的個(gè)性、情緒與滿意度相關(guān)。郭宇燕等[33]研究表明，白內(nèi)障術(shù)后視覺滿意度與人格特質(zhì)相關(guān)。Mster等[34]研究表明，強(qiáng)迫型、有序型、能力型和盡職型人格與術(shù)后光暈、眩光相關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步研究病人的個(gè)性、情緒與病人術(shù)前期望之間的關(guān)系，制定臨床決策時(shí)應(yīng)考慮病人的心理因素。

4 白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望干預(yù)研究現(xiàn)狀

4.1 健康教育 白內(nèi)障病人術(shù)前期望管理相關(guān)研究較少，主要通過健康教育提高病人的健康水平，護(hù)理人員應(yīng)給予正確的指導(dǎo)，將病人的術(shù)前期望調(diào)整至合理水平。Pager等[32]將160例病人分為兩組，試驗(yàn)組播放“期望”視頻，描述白內(nèi)障手術(shù)過程以及術(shù)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，告訴病人手術(shù)期間可能的感受。對照組播放“解剖”視頻，描述晶狀體的解剖以及白內(nèi)障的病因，無白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)信息。干預(yù)結(jié)果表明，視頻教育提高了病人對白內(nèi)障手術(shù)的理解程度和滿意度，減輕了病人的焦慮水平，降低了病人對手術(shù)效果的期望水平。胡結(jié)萍[35]對高齡糖尿病且對術(shù)后視力期望值過高的白內(nèi)障病人實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教及個(gè)體化的心理指導(dǎo)結(jié)果表明，術(shù)前給予期望值管理可以讓病人對病情有正確的認(rèn)知和合理的期望。Giardina等[36]研究表明，手術(shù)前針對性的健康教育可使病人建立正確的手術(shù)相關(guān)的期望。Mancuso等[37]研究結(jié)果顯示，手術(shù)前針對性的健康教育可以降低全膝關(guān)節(jié)置換病人的結(jié)果期望。后續(xù)研究中，可以借鑒其他領(lǐng)域的研究成果來完善白內(nèi)障病人術(shù)前期望管理措施，提高干預(yù)效果。4.2 促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)適應(yīng) 健康教育可以改善病人的術(shù)前期望水平，同時(shí)可以通過提高病人術(shù)后視覺功能減少術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果間的差異。不同類型的晶狀體有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，植入多焦點(diǎn)人工晶狀體的病人術(shù)后存在神經(jīng)適應(yīng)的過程，大部分病人在術(shù)后6～12個(gè)月癥狀會(huì)得到一定的改善[38]。Kaymak[39]對多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后病人進(jìn)行基于識(shí)別線方向感知學(xué)習(xí)概念的計(jì)算機(jī)視覺訓(xùn)練，改善了病人的視覺效果。Baroll等[40-44]研究結(jié)果表明，電子游戲類知覺訓(xùn)練可以提高視力和對比敏感度；認(rèn)知訓(xùn)練的電子游戲和應(yīng)用程序能夠提高中老年人視覺識(shí)別記憶效果。提示研究者可以進(jìn)一步探究促進(jìn)神經(jīng)適應(yīng)和提高病人術(shù)后功能的干預(yù)方法。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們生活水平的提高，白內(nèi)障病人對術(shù)后視功能的期望不斷發(fā)生改變。盡管國內(nèi)外學(xué)者已對白內(nèi)障病人術(shù)前期望進(jìn)行了一定的研究，但目前對白內(nèi)障病人術(shù)前期望的精細(xì)化管理仍有待完善，尤其是雙焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)人工晶體的廣泛使用所帶來的優(yōu)勢和劣勢，使得病人術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果存在差異。為減少不必要的醫(yī)療糾紛，病人合理的術(shù)前期望已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)在借鑒相關(guān)領(lǐng)域研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有測量工具對病人術(shù)前期望進(jìn)行深入探討，編制與現(xiàn)代白內(nèi)障治療技術(shù)和設(shè)施相適合的術(shù)前期望測量工具，深入探討白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前期望影響因素、不同類型晶狀體植入病人術(shù)前期望的干預(yù)措施，合理調(diào)整病人的術(shù)前期望水平。此外，可以通過術(shù)后視功能訓(xùn)練縮短適應(yīng)時(shí)間，減輕病人的不適。進(jìn)一步研究電子游戲和應(yīng)用程序?qū)πg(shù)后視功能恢復(fù)的促進(jìn)作用，幫助病人更好地適應(yīng)術(shù)后不良視覺癥狀，提高視覺質(zhì)量，減少術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果的差異。