喬玉璞，顧朝輝

(1.承德醫(yī)學院研究生學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院眼二科，河北 保定 071000)

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是由于裂孔形成，在玻璃體的牽引下出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，需盡早施行視網(wǎng)膜復位術[1]。隨著手術器械和手術技巧的不斷改進，視網(wǎng)膜解剖復位率能夠達到90%以上，但仍有部分患者的視力恢復欠佳，分析其影響因素，最大限度地改善患者視力，是眼科臨床醫(yī)師不斷探尋的課題[2]。近年來，大量研究證實，影響孔源性視網(wǎng)膜脫離術后視功能恢復的因素包括術前因素、手術因素及術后因素，本文就以上因素進行總結歸納，以充分了解RRD患者術后視力恢復欠佳的原因，為選擇手術方式，評估視力預后提供臨床參考。

1 術前因素

1.1 術前視力

既往研究認為術前BCVA是影響術后視力恢復的主要因素[3,4]，可能是因為術前視力越好，視網(wǎng)膜營養(yǎng)代謝越穩(wěn)定，對手術的耐受力及術后修復能力就越強[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)術前橢圓體帶連續(xù)性中斷的患者，視力預后不佳，表明術前光感受器細胞損傷越重，術后視力恢復越差[5]。Lee IT等[6]的一項研究表明RRD術前視力與術后3、6、12個月的視力呈正相關。因此，術前視力可作為預測術后視力的一項指標。

1.2 是否累及黃斑

黃斑中心凹受累一直被認為是與視力結果相關的最重要的預后因素之一[6]；研究顯示，如果未累及黃斑，有82%的患者術后6個月的最佳矯正視力為20/40以上；如果累及黃斑，視力預后則較差，僅有40%的患者在術后6個月內(nèi)恢復到20/50以上[2,7]；Potic J等[8]研究發(fā)現(xiàn)，累及黃斑組與未累及黃斑組相比，未累及黃斑組的RRD患者術后視錐密度明顯增加，并且與BCVA呈正相關。這些研究表明未累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者視力預后較好，可能是因為中心凹的光感受器未受到損傷，故可保留良好的中心視力。因此，一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，應盡早手術，以防止脫離范圍擴大、累及黃斑[2]，光感受器細胞損傷加重，導致視力預后不佳。

1.3 視網(wǎng)膜脫離的時間及脫離高度

對于不復雜的、累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離，黃斑脫離的持續(xù)時間一直被認為對RRD術后的視功能預后有顯著影響[9]；動物模型已經(jīng)證明視網(wǎng)膜脫離可導致光感受器細胞凋亡，且在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，2-3天后達到高峰[10,11]。同時在靈長類動物中，實驗性視網(wǎng)膜脫離持續(xù)超過2周，在整個視網(wǎng)膜層內(nèi)形成囊樣水腫，出現(xiàn)光感受器退化，隨后視網(wǎng)膜萎縮，且隨著病程的進展而加重[12]；黃斑隆起的程度已被證明與受損的功能恢復有關，有研究發(fā)現(xiàn)，術前黃斑中心凹脫離高度與術前、術后最佳矯正視力呈負相關[13,14]，且隨著視網(wǎng)膜脫離時間的延長，光感受器細胞損傷越嚴重[15]，因此早期手術可能會減少光感受器的損傷，從而改善患者視力預后。

2 手術因素

2.1 鞏膜扣帶術鞏膜扣帶術(scleral buckling，SB)

適用于裂孔位于周邊、無玻璃體后脫離的RRD。SB術可導致患眼出現(xiàn)眼球解剖學及屈光狀態(tài)的改變，包括眼軸增長、角膜曲率增大、前房變窄及晶狀體增厚[16,17]，SB也可引起眼部血流動力學的改變，包括眼前段缺血及視網(wǎng)膜、脈絡膜血流的改變，引起視野缺損[18]。同時鞏膜冷凍術會導致脈絡膜毛細血管和脈絡膜大血管缺失，有可能導致脈絡膜血流量減少[19]。因此術者應對鞏膜扣帶術術中冷凝的能量及術后屈光狀態(tài)的改變予以重視。

2.2 玻璃體切割術玻璃體切割術(pars plana vitrectomy，PPV)

適用于復雜RRD如巨大的視網(wǎng)膜裂孔、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)及裂孔位于后極部者[20]。玻璃體切割術中常以惰性氣體或硅油作為填充物。復雜RRD常使用硅油作為填充物，但使用硅油可能會引起多種術后并發(fā)癥，如眼壓升高、硅油乳化、角膜病變、白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫等[21,22]。研究發(fā)現(xiàn)，硅油的毒性會引起視網(wǎng)膜微結構的損傷，如乳化硅油可能會導致內(nèi)界膜缺損，通過受損的內(nèi)界膜進入視網(wǎng)膜內(nèi)間隙導致視網(wǎng)膜變薄而對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性，從而影響視力預后[23]。因此，一般建議在PPV術后3至6個月取出硅油，以避免或最大限度地減少術后并發(fā)癥。

有研究發(fā)現(xiàn)，對于RRD患者，玻璃體切割術和鞏膜扣帶術在初次成功率、解剖復位率和最終的視力恢復上沒有顯著的差別[24]。因此，關于術式是否影響視功能預后，目前的研究仍存在爭議，術前應根據(jù)患者年齡、視網(wǎng)膜脫離范圍、裂孔位置、裂孔大小等因素綜合考慮選擇何種術式最佳。

3 術后因素

3.1 持續(xù)性視網(wǎng)膜下液(persistent subretinal fluid，PSF)

影響RD術后視網(wǎng)膜下液延遲吸收的因素有很多。在以前的研究中，鞏膜扣帶術、累及黃斑的RRD被報道為是術后PSF的危險因素[25]。鞏膜扣帶術可引起脈絡膜血管通透性升高、導致RPE極性的改變，引起液體滲漏[26]。此外，SB術引起的炎癥反應可能參與了視網(wǎng)膜下液的發(fā)展。最近有研究發(fā)現(xiàn)在年輕患者中視網(wǎng)膜下液持續(xù)時間更長，可能是由于年輕患者的玻璃體液化程度較低，粘性較高[27]；也有研究者認為視網(wǎng)膜下液中含有的細胞碎片及高濃度蛋白等較為黏稠的成分延緩了視網(wǎng)膜下液的吸收[28]。研究證實，如果RRD患者術后出現(xiàn)持續(xù)性黃斑下積液，則視力預后相對較差。一項動物研究表明，視網(wǎng)膜下液會干擾氧氣和營養(yǎng)物質從視網(wǎng)膜色素上皮細胞到光感受器的正常擴散，從而可能導致光感受器退化[29]。即視網(wǎng)膜下液持續(xù)時間越長，對光感受器的損傷就越重，從而影響視力預后[30]。而Rashid等[31]研究發(fā)現(xiàn)術后早期視網(wǎng)膜下液的存在可能會導致一過性視功能下降，但隨著長期隨訪，在無需治療的情況下可逐漸吸收；目前多數(shù)研究報道，視網(wǎng)膜下液未吸收時其對視力影響較大，但不影響遠期視力[32-34]。關于持續(xù)性視網(wǎng)膜下液是否影響最終視力，目前的研究仍存在爭議，未來可能需要更大的樣本量及更長的觀察時間來證實。

3.2 視網(wǎng)膜微結構的改變

盡管RRD術后的解剖學復位成功率很高，在通過常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)病變的情況下，部分患者的視力恢復不佳，視力差、色覺缺陷或視物變形等癥狀可能會持續(xù)存在，提示存在眼底鏡無法檢測到的黃斑微結構損害[35]。最近的幾項研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)RRD術后微結構的改變，如光感受器內(nèi)外節(jié)段(inner segment /outer segment，IS/OS)連接的破壞和外界膜(external limiting membrane，ELM)的破壞；這些異常與術后視力下降有關[5]；有研究表明完整的 ELM 是 IS/OS 再生的基礎[36]，即完整的ELM提示可逆的光感受器損傷。另有研究發(fā)現(xiàn)術后在中央凹的再生過程中，橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)-視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)的厚度和視錐細胞的密度增加，與RRD復位術后最終視力的改善有關[37]。因此光感受器及外界膜的完整性可作為預測術后視力的指標。

Tsen 等[38]研究發(fā)現(xiàn)手術治療后RRD眼的視網(wǎng)膜淺層及深層毛細血管的血管密度明顯低于對側眼，并推測孔源性視網(wǎng)膜脫離不僅會造成患眼視網(wǎng)膜微結構的損害，還會導致視網(wǎng)膜血流灌注下降。故血管密度降低可能是RRD黃斑解剖修復成功后視覺恢復延遲的原因之一。因此，術前及術后視網(wǎng)膜微結構的改變可作為預測患眼術后視力的指標。

4 其他因素

4.1 復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離

研究已證實，高度近視、裂孔數(shù)目、巨大裂孔、視網(wǎng)膜脫離范圍以及C級以上的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)是復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)在硅油取出術后，視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率明顯增加[39]，而PVR的形成可能是復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因[40], PVR的發(fā)生可能是由于RRD術后的過度損傷修復反應，導致纖維膜的形成；玻璃體切割術中玻璃體平坦部的殘留也會激活纖維增殖并促進 PVR 的形成，從而對視網(wǎng)膜造成持續(xù)性的牽拉力，導致視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生[41]。同時高度近視常伴有廣泛的視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮和變性，故萎縮性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率明顯增加，且高度近視被證明是硅油取出術后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離的高度危險因素[39]，因此對于高度近視患者應加強術后隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的病變。

4.2 視網(wǎng)膜前膜

RRD術后并發(fā)視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membranes，ERM)可導致患者出現(xiàn)視力下降和視物變形。ERM是由視網(wǎng)膜色素上皮細胞經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔遷移至視網(wǎng)膜內(nèi)表面增殖而形成的，潛在機制包括炎癥介質和促進纖維細胞生長的生長因子的激活[42]，據(jù)文獻報道術后ERM的發(fā)生率3%～15.6%[43]。累及黃斑、術前視力差、持續(xù)性視網(wǎng)膜下液是導致術后發(fā)生ERM的危險因素[44]。近幾年，有研究主張RRD復位術聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術可有效預防術后ERM的形成[45]。但此種術式目前還未完全普及，未來還需進一步的臨床研究，而RRD術后出現(xiàn)ERM，應盡早行手術治療，使患者的視覺質量得以更好的恢復。

4.3 黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫(Cystoid macular edema，CME)是RRD術后最常見的術后并發(fā)癥之一。目前關于RRD術后發(fā)生黃斑水腫的機制尚不十分明確。有研究推測是由于術后炎癥反應的參與，導致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，引起液體集聚[46]。研究報道RRD術后CME的發(fā)生率為5%～18%[47]，且多發(fā)生在RRD術后4-6周[48]，累及黃斑的RRD、視網(wǎng)膜脫離時間超過1周、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變是RRD術后發(fā)生黃斑水腫的高危因素[49]。Bellocq D等[50]的一項研究表明，對于RRD術后并發(fā)CME的患者，行玻璃體內(nèi)地塞米松制劑植入治療是安全有效的，且可顯著改善患者視力預后[49]，因此一旦出現(xiàn)黃斑囊樣水腫影響患者視覺質量，應盡早干預治療。

4.4 黃斑裂孔

黃斑裂孔(macular hole，MH)是RRD術后較少見的并發(fā)癥。累及黃斑、復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)視網(wǎng)膜前膜和高度近視是導致RRD術后發(fā)生黃斑裂孔的危險因素。目前的研究發(fā)現(xiàn)黃斑前膜和殘余玻璃體的牽引、黃斑囊樣變性和膠質細胞遷移參與RRD術后MH的形成[51]。Yang HY等[52]在一項RRD術后連續(xù)性OCT觀察的病例中發(fā)現(xiàn)，RRD術后2個月出現(xiàn)了黃斑囊樣水腫，隨著水腫的加重，在術后第6個月，出現(xiàn)黃斑裂孔。推測黃斑囊樣變性參與黃斑裂孔的形成，并發(fā)現(xiàn)一旦發(fā)生了黃斑裂孔，即使二次手術使黃斑裂孔閉合，視力恢復仍欠佳。因此RRD術后的規(guī)律隨訪是有必要的，而黃斑裂孔一旦形成，需及時手術治療。

5 總結

影響RRD術后視功能恢復的因素包括術前、術中及術后因素，首先，術前根據(jù)患者發(fā)病時間及脫離范圍可大致評估患者視功能的預后，告知患者需積極手術。其次，根據(jù)患者病情，選擇合適的手術方式，術中避免醫(yī)療性損傷。最后，術后取得患者的積極配合、定期復查，以早期發(fā)現(xiàn)新的病變，避免復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離帶來的不良后果。關于RRD術后影響視功能恢復的因素及相關干預性治療效果，仍有待進一步研究，以使臨床醫(yī)生更好地滿足患者對術后視覺質量恢復的期望。