以學生為中心的多元化實驗外科學教學模式初探

沈丹，侯春麗，朱繼紅，楊少軍，童麗娟，張敏，杜勇*

（1.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院臨床技能綜合培訓中心，寧夏 銀川 750004）

0 引言

實驗外科學教學主要是在一體化模擬手術室中利用仿真模型和實驗動物重現(xiàn)臨床手術場景進行教學，幫助學生嚴格樹立無菌觀念，熟練掌握手術操作和實踐技巧，培養(yǎng)學生對外科學的濃厚興趣和團隊合力協(xié)作的精神，為將來的外科學臨床實踐和自己的職業(yè)生涯奠定堅實的基礎[1]。

1 實驗外科學教學現(xiàn)狀

目前，我?！秾嶒炌饪茖W》學時設置為20～40學時，教學內(nèi)容相對較多，教學難度逐步升級，由前期的基本操作技能（常用手術器械的識別和使用、外科手術基本操作、無菌術、體表腫物切除、清創(chuàng)術、拆線換藥等）逐漸向后期的綜合動物實驗遞進。教學過程以小班傳統(tǒng)方式授課為主，學生自主分組，每組 5～6 人并自行選出組長，組員進行編號，按照科目內(nèi)容制定預案，分別完成不同動物手術實驗課程。每次實驗課程由學生自行進行角色分工：手術者，第一、二助手，麻醉、器械護士及巡回護士等角色，手術操作完成后學生均有術者及其他角色轉(zhuǎn)換過程。

但是，在教學過程中我們發(fā)現(xiàn)教師教學與學生學習存在諸多問題：①單純通過教師講解、示教，無法做到細節(jié)針對性強、反復回放，且示教動作的規(guī)范標準程度不一；②雖然課前學生已預習了相應教學內(nèi)容，并提前觀看了教學錄像，但上課時學生積極性、主動性較弱、課堂反應不良好；③教學過程中，學生的潛質(zhì)和學習動力存在很大差異，單一的教學模式滿足不了不同專業(yè)和不同學生的要求；④教學學時少，操作時間短，很難達到反復標準練習操作技能的目標；⑤理論課時較少缺乏相應理論部分講解和討論，往往使學生重操作輕理論，較難做到規(guī)范化操作。

2 多元化教學模式目標和優(yōu)點

多元化的教學模式是指以教學目標為導向，根據(jù)學習內(nèi)容、學生及教師自身條件，混合虛擬仿真平臺教學、微課教學和TBL、CBL教學四種模式來實施教學的一種策略。在教學過程中積極開展靈活多變的教學方式組合，根據(jù)教學內(nèi)容初步設定適合達到相應教學目標的教學模式組合，如TBL+CBL、TBL+虛擬仿真實驗平臺教學、TBL+微課、CBL+微課等手段，讓教學模式多樣化、新穎化、動態(tài)化，成為吸引學生主動性、積極性的重大驅(qū)動力。首先，采用多樣化教學手段，運用啟發(fā)誘導的方法，激發(fā)學生自主學習的欲望和興趣。同時，注重學生間的差異性，鼓勵個體個性發(fā)展，實施分類指導，充分發(fā)掘?qū)W生的內(nèi)在潛能，尊重學生的創(chuàng)新能力，滿足學生不同的個性化學習要求。其次，多元化教學模式將實驗外科學模擬教學、虛擬仿真實驗平臺、網(wǎng)絡學習進行了有效整合，并將其綜合運用線上線下學習方式，充分發(fā)揮網(wǎng)絡教學優(yōu)勢。最后，通過多元化模式可將模擬的臨床場景制作成網(wǎng)絡課程（微課、慕課）教學視頻，在有限的時間、有效的條件下讓學生與臨床零距離接觸，讓學生學以致用，統(tǒng)一教學與臨床實踐標準。

3 多元化教學模式的組織實施

多元化教學模式遵循”由淺入深、由簡單到綜合，以學生需求為起點”基本原則，常見的課堂教學模式主要包括：

3.1 微課+TBL教學。在概述、常用外科基本器械的識別和使用、外科手術基本操作、無菌術教學工作中應用微課+TBL聯(lián)合方式。TBL（ team-based learning，TBL）小組授課方式，是以學生為主體、以問題為中心、以團隊為基礎，讓學生帶著問題以團隊形式去自主學習，教師再根據(jù)學生討論的結果匯總后進行講解。課前老師首先應用微課設計課件，在正式教學過程中，做好課前引導，設計相關問題讓學生以小組的形式開展協(xié)作學習，分析問題，解決問題，總結教學相關知識內(nèi)容。應用微課方式開展教學工作將大量的知識點以視頻、圖片等形式展示給學生，便于學生理解掌握，實現(xiàn)教學模塊化，讓學生在參與課堂的過程中始終保持清晰的思路[2]。另外，相比于傳統(tǒng)教學模式讓學生單獨進行思考，能夠通過學生共同探討全面總結知識點。并且，實驗外科學教學工作開展是為學生參與實踐醫(yī)療服務的，在實際的外科治療中需要人員之間溝通交流，在手術基本操作、無菌術等教學應用TBL模式開展教學工作能夠提升學生溝通能力。

3.2 微課+CBL教學。完成前期基本技能訓練后，后續(xù)教學過程中可采用案例教學法，由淺入深、由簡單到綜合開展教學活動，提升教學內(nèi)容的層次性和差異性，讓學生借助模擬手臂通過真實的臨床案例獲得更加真實的醫(yī)者治病救人的學習體驗。CBL教學模式指的是結合教學目標、教材內(nèi)容以及學生的認知能力，以實際臨床案例為基礎，設計相關問題，通過問題引導的方式，讓學生以小組的形式對問題進行分析的新型教學模式。例如在清創(chuàng)術、拆線換藥、體表腫物切除術等教學中，老師首先應用互聯(lián)網(wǎng)技術搜集相關臨床案例，并將相關資料上傳至資料庫，讓學生在課前做好資料搜集工作，在正式開展教學中，老師應用微課帶領學生對清創(chuàng)術、拆線換藥、體表腫物切除術等相關內(nèi)容進行了解。然后讓學生應用課堂所學知識以及提前收集的資料以小組形式對臨床案例進行分析，針對不同臨床案例制定治療方案，以臨床案例提升學生分析能力[3]。同時，這種方式與近些年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科操作的必考點和熱點較為貼合，其中還體現(xiàn)了人文關懷理念，有助于提高醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)，可以為學生后續(xù)考試打下扎實基礎，鍛煉并提升其考試技巧。

3.3 TBL+CBL教學。微課+CBL模擬教學為動物實驗夯實了基礎，可以、提升學生收集案例和分析案例的早臨床能力，也有利于消除其在動物手術過程中的緊張心理，減輕實驗動物的痛苦。而在脾切除術、闌尾切除術中引入TBL+CBL教學模式，不僅有效延續(xù)了微課+CBL教學模式，而且使教學得到了進一步創(chuàng)新。首先，做好課前準備，結合脾切除術、闌尾切除術選取臨床案例，提出問題，例如闌尾炎哪些生理特點與發(fā)病存在關聯(lián)，在臨床治療應當從哪些方面著手，闌尾炎病癥和其他疾病鑒別。之后對學生分組，讓學生利用課外時間自主學習，當學生遇到問題能夠通過網(wǎng)絡平臺咨詢老師，及時解決問題。實驗課上分組學生按照手術角色分配，借助實驗動物依次開展隨堂測評，以學生為中心監(jiān)督學生單獨完成，檢測學生操作技能和知識點掌握情況，以及各角色職責完成度和團隊協(xié)作配合能力。包括外科基本手術操作是否熟練、是否具備無菌觀念、是否具備扎實的解剖學知識等，由老師根據(jù)學生的具體表現(xiàn)評分。例如有些學生穿戴好無菌手術服及手套后，會有撓頭、摸眼鏡等動作，則表明學生不具備較強無菌觀念，老師可在該項評價中扣除相應分數(shù)。同時，在進行實驗教學時，應盡可能地減少實驗動物使用次數(shù)，優(yōu)化實驗過程，減輕實驗動物的痛苦，在教學過程注重培養(yǎng)學生的人文關懷理念。

3.4 TBL+虛擬仿真實驗教學。腸吻合術實驗在《實驗外科學》教學中屬于最完整、最系統(tǒng)的一個章節(jié)，涵蓋了外科無菌術相關知識及基本技能操作。當前我校已完成犬小腸部分切除吻合術虛擬仿真訓練實驗項目的開發(fā)及建設，學生可以在實驗課前登錄該項目網(wǎng)站，借助虛擬仿真實驗訓練項目，或者更加真實的臨床手術體驗。在此過程中，可以讓學生早期接觸臨床、反復臨床，熟悉外科手術的完整流程、關鍵步驟及操作要點，彌補實驗操作機會少的短板。小腸部分切除吻合術虛擬仿真實驗系統(tǒng)能夠?qū)⒓訉嶒灥膶W生表現(xiàn)進行全過程記錄，記錄并指導學生操作中出現(xiàn)的錯誤，對于學生預習效果、實驗步驟以及實驗結果等，都有著完善的評價標準，確保了教學評價客觀性及公平性。完成課前的線上學習后，線下實驗教學同步以比格犬進行動物實驗，以TBL教學方式進行，適當提升難度。例如在進行腸切除術教學中，提出問題：“什么病癥需要進行腸切除術？相關疾病的診斷確定，手術切除方式，轉(zhuǎn)送注意事項等”。讓學生在掌握外科基本技能知識的基礎上，在動物實驗的過程中帶著問題學習，增加印象[4]。

4 多元化教學模式改革的難點與不足

多元化教學模式在實際應用中也存在諸多難點和不足，主要表現(xiàn)在以下幾方面：首先，因為受傳統(tǒng)教學模式的影響，很多老師難以實現(xiàn)多元化教學模式，對于微課信息化教學模式應用熟練度不足，導致微課+TBL和微課+CBL 教學模式的開展缺少信息資源作為支持，難以有效調(diào)動學生參與課堂的積極性。另外，部分老師認為問題引導只是簡單的設計幾個問題或者將全部知識點設計成問題讓學生回答，缺少教師引導，同時頻繁的提問將導致學生產(chǎn)生厭倦心理[5]。另外，例如對微課+CBL教學和TBL+CBL教學等教學模式的應用存在部分老師對于臨床案例的選擇和教學內(nèi)容不符，與學生的認知能力存在較大的差距，無法起到臨床案例輔助學習作用，學生結合案例進行學習時困難較多，不僅無法起到良好的輔助作用，甚至會對學生參與學習積極性造成打擊。

5 結論

本校作為醫(yī)學人才培養(yǎng)重要基地，積極創(chuàng)新教學模式，在不斷的探索中總結出多元化教學體系，并在實際應用中有效提升臨床醫(yī)學專業(yè)學生的手術基本操作和臨床思維能力的培養(yǎng)質(zhì)量，使本專業(yè)學生在實踐中獲得良好的收獲，同時向我們其他學科院系乃至兄弟學院的學生推薦。