氣管插管患者咳嗽力度評估方法及應(yīng)用研究進(jìn)展

宋申敏，趙明曦，孫建華，秦寶潔，李尊柱，羅紅波，李奇，鄧海波

氣管插管患者成功拔除氣管插管是減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥、提高患者預(yù)后的重要措施。但患者常在拔管后咳嗽乏力、無法自主清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致拔管失敗[1]?？人允菣C體先天的神經(jīng)反射，也是最重要的呼吸系統(tǒng)保護(hù)性反射之一?？人钥汕宄龤獾纼?nèi)的黏液和異物，確保氣道通暢[2]?？人粤Χ鹊脑u估已經(jīng)在氣管插管患者撤除機械通氣、拔除氣管插管中扮演關(guān)鍵的角色[3-8]。護(hù)士是患者接觸最多的群體，在為患者進(jìn)行吸痰操作時可隨時對患者的咳嗽力度進(jìn)行評估，同時還能及時與醫(yī)生和呼吸治療師進(jìn)行溝通。因此護(hù)士準(zhǔn)確客觀地評估氣管插管患者咳嗽力度顯得尤為重要。筆者綜述國內(nèi)外氣管插管患者咳嗽力度評估方法及其應(yīng)用，旨在為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 咳嗽力度評估的意義

咳嗽在氣道保護(hù)和清除中起著至關(guān)重要的作用[9-11]。研究表明，咳嗽力度強的氣管插管患者拔管后發(fā)生呼吸衰竭再插管的風(fēng)險較低[12-13]，而再插管致患者的醫(yī)院肺炎增加8倍、死亡增加5倍[14-15]。由此可見，及時有效的咳嗽力度評估對于預(yù)測患者拔管是否成功起關(guān)鍵作用。氣管插管患者咳嗽力度減弱或喪失與原發(fā)病(如腦血管病變)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用或ICU獲得性衰弱等因素相關(guān)[2，16]?；颊叩暮粑劳〞澈洼^好的自我氣道保護(hù)能力是影響氣管插管成功拔除的關(guān)鍵因素[3]。氣管插管患者的自我氣道保護(hù)(即在自主呼吸期間防止誤吸的能力)需要其有足夠的咳嗽力度和意識水平。既往研究指出，造成氣管插管患者再插管的最重要原因是患者缺乏足夠的咳嗽力度，導(dǎo)致氣道阻塞[17]。因此，在拔管前評估患者咳嗽力度具有著重要意義。

2 氣管插管患者咳嗽力度評估的工具與應(yīng)用

2.1咳嗽峰流速(Cough Peak Expiratory Flow，CPEF)測定 CPEF是測量咳嗽期間個人的最大呼氣速度，代表通過支氣管的氣流，與氣道阻塞程度成反比[18]。該測定方法由Bach等[19]在1996年提出，是咳嗽力度評估的主要工具之一。CPEF測量方法：測量時患者床頭抬高30～45°，有能力者可取坐位，指導(dǎo)患者做咳嗽動作，隨后將峰流量測量儀連接到人工氣道的末端，囑患者進(jìn)行深吸氣至肺后用力咳嗽，連續(xù)記錄3次咳嗽峰流量，取最大值。研究顯示，CPEF測量值≤60 L/min的患者再插管的可能性是>60 L/min患者的5倍[4]，所以，常將60 L/min作為CPEF測量的界值[4，20]。CPEF測定除了用于評價患者的咳嗽力度外，還有研究應(yīng)用CPEF測定對其他咳嗽力度的評估工具進(jìn)行評價[12，21-22]，也有學(xué)者將CPEF與纖維支氣管鏡聯(lián)合應(yīng)用[23-25]，評估效果均較好。該評價方法也可用于無創(chuàng)機械通氣患者[26]。Tabor-Gray等[27]使用咳嗽呼吸記錄儀對肌萎縮側(cè)索硬化癥患者與健康人群進(jìn)行自愿性和反射性咳嗽強度的對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與反射性咳嗽相比，肌萎縮側(cè)索硬化癥患者自愿性咳嗽的咳嗽體積加速和呼氣流量峰值更大，這些發(fā)現(xiàn)對臨床吞咽評估中使用和解釋自愿咳嗽高峰具有重要意義。許多研究者證明，自愿[4-5，7]或非自愿[8，28-29]CPEF測定在預(yù)測拔管結(jié)果方面具有較高的準(zhǔn)確性。由于儀器便攜可用于床旁檢測，操作簡單，數(shù)據(jù)客觀，所以CPEF測定方法是咳嗽力度的有效評估工具。

2.2白卡試驗(White Card Test，WCT) WCT是通過白色卡片的潮濕判斷患者的咳嗽力度，由Khamiees等[20]在2001年提出。操作方法：在氣管拔管之前，于氣管內(nèi)導(dǎo)管末端1～2 cm處置1張白色卡片，要求患者進(jìn)行3～4次咳嗽，然后觀察白色卡片上是否有潮濕。如果卡上出現(xiàn)任何潮濕，即為WCT陽性，說明患者的咳嗽力度尚可。有研究證實，對于3～4次咳嗽仍不能夠?qū)⒖ㄆ獫竦幕颊?，其拔管失敗的可能性是能夠?qū)⒖ㄆ獫窕颊叩?倍[22]。因此，白卡試驗的結(jié)果和患者的咳嗽力度高度相關(guān)，其結(jié)果可以反映患者咳嗽力度的強弱[20]。白卡試驗具有廉價、簡便等優(yōu)點，是目前臨床上評估咳嗽力度的工具之一。但這種測定方法主觀性較強，缺乏定量結(jié)果[30]。Abedini等[21]對氣管插管患者分別采用CPEF測定(CPEF組)與WCT(WCT組)，比較兩組拔管成功率。結(jié)果CPEF組拔管成功率顯著高于WCT組，證明了WCT測定效果弱于CPEF測定法。

2.3半定量咳嗽強度評分(Semiquantitative Cough Strength Score，SCSS) SCSS是評估者觀察患者的咳嗽強度，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值進(jìn)行評估的方法。操作方法：囑患者盡可能地多次咳嗽，將咳嗽強度從弱到強采用0～5分評估[20]。0分=沒有咳嗽；1分=沒有咳嗽，但可以聽見口腔里的氣流聲；2分=弱(勉強)可聽到的咳嗽；3分=清楚可聽到的咳嗽；4分=較強的咳嗽；5分=連續(xù)強咳。將0～2分的患者歸為咳嗽力度弱，將3～5分歸為咳嗽力度強。與咳嗽力度弱的患者相比，咳嗽力度強的患者拔管失敗的可能性顯著降低[20]。Duan等[31]通過對186例患者的研究表明，SCSS預(yù)測再插管的敏感性和特異性與CPEF相似，SCSS與CPEF測評結(jié)果之間強相關(guān)。Hong等[32]應(yīng)用SCSS對349例老年肺炎患者的咳嗽力度進(jìn)行評估，得出咳嗽力度弱是無創(chuàng)通氣失敗的獨立危險因素(OR=13.83，95%Cl=6.01～31.81)。肖梅玲等[26]應(yīng)用SCSS評估370例無創(chuàng)機械通氣患者的咳嗽能力，結(jié)果咳嗽能力越差，無創(chuàng)機械通氣失敗率越高，患者死亡風(fēng)險越大。證明SCSS也可用于對無創(chuàng)通氣治療效果的預(yù)測。雖然SCSS在臨床上的運用簡單且成本低，但SCSS對咳嗽強度預(yù)測主觀性較強，其測評結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于測評者的經(jīng)驗。因此，在使用這種技術(shù)之前，必須對測評者進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)。

2.4膈肌活動度的超聲評估 膈肌活動度即在M型超聲下測定深呼吸時膈肌的運動幅度。操作步驟：患者取仰臥位，使用CX50超聲裝置，將傳感器置于患者右肋下的腹壁上，縱向掃描平面上的腋下線和乳房線之間，以肝臟為聲學(xué)窗口[33-35]，調(diào)整傳感器的角度，使超聲光束垂直于右膈膜的后1/3[36]，指導(dǎo)患者進(jìn)行3次最大限度且有效的自主咳嗽測量膈肌偏移幅度。2019年Norisue等[37]對56名健康成年人分別行膈肌活動度的超聲評估與CPEF測定，結(jié)果證實兩者顯著相關(guān)，說明咳嗽力度強弱與膈肌偏移相關(guān)，可用于對患者的咳嗽力度進(jìn)行測評。因此提出可在超聲引導(dǎo)下指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽力度的最佳鍛煉方式，以達(dá)到安全拔管的目的。超聲測量咳嗽力度的主要優(yōu)點是簡單無創(chuàng)，在評估咳嗽力度時有潛在的應(yīng)用價值，但該研究的局限性在于僅應(yīng)用于健康成年人，缺乏用于氣管插管患者的證據(jù)。因此，未來的研究可探討呼吸系統(tǒng)疾病患者咳嗽力度與膈肌活動度超聲數(shù)據(jù)相關(guān)性，特別是氣管插管拔管患者，以評估患者拔管的安全性。

2.5氣管插管氣囊壓力變化(Endotracheal Tube Cuff Pressure Change，ΔPcuff)測定 操作方法：將患者氣管插管內(nèi)的痰液抽吸干凈，患者床頭抬高30～45°，囑其做3次自主咳嗽，用氣囊壓力表對氣囊進(jìn)行取樣后，取最好的一次咳嗽數(shù)據(jù)[22]。在咳嗽之前，氣管插管氣囊壓力(Pcuff)被設(shè)置為每例患者1.96 kPa(基線)，每次咳嗽，得到一個Pcuff值，ΔPcuff為測量值和基線之差。2020年，O′Neill等[22]觀察42例患者ΔPcuff與CPEF的數(shù)據(jù)，結(jié)果證實兩者呈顯著正相關(guān)(r=0.77)。表明ΔPcuff可用于測量咳嗽力度以預(yù)測拔管成功與否。該方法操作簡單，為臨床咳嗽力度的評估提供了新的選擇。

3 咳嗽力度評估對臨床實踐的指導(dǎo)意義

咳嗽力度評估工具不僅可用于氣管插管患者的拔管預(yù)測，還可用于無創(chuàng)機械通氣患者失敗風(fēng)險的預(yù)測以及指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽力度的鍛煉。因此，護(hù)士應(yīng)知曉并掌握咳嗽力度評估方法?？人缘挠行匀Q于深呼吸的能力、肺彈性回縮力、呼氣肌強度和氣道阻力的大小[38]。對于咳嗽力度弱或無咳嗽力度的患者，護(hù)士可指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，包括胸部物理治療和有效咳嗽訓(xùn)練。研究表明，全面有效的胸部物理治療能促進(jìn)患者康復(fù)，縮短機械通氣的時間和住院時間，同時降低呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率和病死率[39]，其中呼吸肌訓(xùn)練能增強呼氣肌強度，從而增加咳嗽的有效性。因此，在氣管插管患者拔管前后，護(hù)士可以為患者制訂科學(xué)的胸部物理治療方案。有效咳嗽訓(xùn)練可以促進(jìn)患者咳嗽力度的增強，有利于氣管插管患者拔管后的恢復(fù)。

4 小結(jié)

5種咳嗽力度測評工具各有利弊，其中CPEF是相對成熟的評估工具，是目前臨床上評估咳嗽力度的主要工具，適用于各種類型的患者?？人粤Χ仍u估對氣管插管拔管的預(yù)測作用已被證實，但僅用于拔管預(yù)測比較局限，護(hù)士可應(yīng)用咳嗽力度評估來指導(dǎo)患者胸肺康復(fù)訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉等。目前國內(nèi)外對于咳嗽力度評估的工具的研究不多，實證依據(jù)較少，今后需要開展更多樣化、更大范圍和足夠的樣本量的隨機對照研究。