腸造口患者的遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理

汪麗萍，顏巧元，張寧，譚翠蓮

腸造口術(shù)是指將一段腸管從腹腔拉出，折疊縫于腹壁之上，目的主要是用來(lái)排泄腸內(nèi)容物、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等[1]。造口與肛門生理排泄途徑不同，由于缺少括約肌，糞便排泄失去控制，因此需要使用造口袋收集糞便[2]。排便方式的改變對(duì)患者的身體、心理及適應(yīng)能力產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。近年來(lái)，隨著腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的開展，患者的平均住院日明顯縮短，很難在短時(shí)間內(nèi)掌握造口自我護(hù)理的知識(shí)和技能。研究顯示，出院初期是腸造口不良事件的高發(fā)階段，患者自護(hù)能力差是其重要原因之一[3]。為了減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高造口患者出院后的自護(hù)水平，幫助患者恢復(fù)身心健康，提高延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，2017年12月始，我科建立了“胃腸造口之家”微信群，運(yùn)行2年余，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2020年4月本院胃腸外科行腸造口術(shù)患者150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腸造口手術(shù)者；②具備正常語(yǔ)言交流能力；③知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期結(jié)直腸癌惡病質(zhì)患者；②有認(rèn)知障礙或精神疾??；③不能完成本研究量表填寫者。150例中男91例，女59例；年齡25～78(57.4±8.2)歲；小學(xué)8例，初中35例，高中45例，大專以上62例；有職業(yè)43例，無(wú)職業(yè)107例；武漢市患者42例，非武漢市患者108例。結(jié)腸造口95例，末端回腸造口55例。住院時(shí)間10～28 d，平均15.6 d。

1.2方法

1.2.1“胃腸造口之家”微信群的建立及其管理

1.2.1.1建立“胃腸造口之家”微信群 “胃腸造口之家”微信群建立于2017年12月，成員包括工作人員、造口患者和家屬。工作人員中護(hù)士長(zhǎng)1人，國(guó)際造口治療師1人，造口專科護(hù)士2人，胃腸外科工作8年以上高年資護(hù)士5人(其中具有三級(jí)心理咨詢師證書1人)；9人均為主管護(hù)師。群主由國(guó)際治療師擔(dān)任，與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共同制定群規(guī)則和制度，承擔(dān)該群的管理工作。

1.2.1.2進(jìn)群流程和規(guī)則 群主與科室內(nèi)工作人員共同制訂進(jìn)群流程和規(guī)則，且每年進(jìn)行更新與完善①責(zé)任護(hù)士在第1次為患者更換造口袋時(shí)告知造口患者及家屬“胃腸造口之家”微信群的目的和意義，對(duì)有疑慮者給予解答。②患者及家屬通過(guò)掃描群二維碼自愿申請(qǐng)進(jìn)群；③原則上每例患者家庭允許1人進(jìn)群，以患者為主；如患者存在特殊情況則可由1名家屬替代進(jìn)群。④出院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士再次聯(lián)系患者和/或家屬，告知并指導(dǎo)微信群服務(wù)內(nèi)容及其操作方法。

1.2.1.3群成員管理 ①對(duì)所有進(jìn)入該群的患者及家屬，需修改備注名為“床號(hào)+姓名”；②禁止發(fā)放違反相關(guān)法律法規(guī)的信息；③做完造口還納手術(shù)或者不再需要獲取造口相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能的患者及家屬可以選擇退出該群。④對(duì)在該群推送廣告及與造口無(wú)關(guān)內(nèi)容者，第一次群主會(huì)給予提醒和勸阻，若再次發(fā)現(xiàn)則直接將其請(qǐng)出該群。

1.2.1.4群信息管理 群消息管理由護(hù)士長(zhǎng)和群主負(fù)責(zé)，另外7位護(hù)士進(jìn)行輔助。①患者或家屬可以將問(wèn)題以文字、圖片、語(yǔ)音或者視頻的形式發(fā)至該群，護(hù)士長(zhǎng)每天安排責(zé)任護(hù)士回復(fù)消息。如當(dāng)天責(zé)任護(hù)士因故未能及時(shí)回復(fù)消息，由護(hù)士長(zhǎng)或群主負(fù)責(zé)解答。②由造口治療師對(duì)所有問(wèn)題進(jìn)行匯總，分析造口患者術(shù)后的共性問(wèn)題及需求，并在群里集中反饋，每周1次。③?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)不定期推送造口相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括并發(fā)癥的觀察和處理、造口護(hù)理技能、心理健康知識(shí)、勵(lì)志造口事跡分享等內(nèi)容；如有造口聯(lián)誼會(huì)、“陽(yáng)光之家”大講堂等造口人的社會(huì)活動(dòng)也需及時(shí)通知群成員，鼓勵(lì)工作人員之間多學(xué)習(xí)多交流。④該群也可用于造口患者之間的相互交流，患者可以找到共同的話題，輕松地討論造口問(wèn)題，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。但要求所有消息需積極健康，禁止負(fù)面消息及情緒的傳播與宣泄。

1.2.2“胃腸造口之家”微信群的主要工作內(nèi)容

1.2.2.1造口相關(guān)知識(shí)健康教育 由群主或?qū)？谱o(hù)士不定期推送造口相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能指導(dǎo)，如造口術(shù)后的飲食、活動(dòng)、衣著等注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間等。

1.2.2.2并發(fā)癥觀察及處理 當(dāng)患者出現(xiàn)或懷疑出現(xiàn)造口相關(guān)問(wèn)題時(shí)或無(wú)法判斷自身造口情況時(shí)，可通過(guò)微信群發(fā)送圖片或者視頻。責(zé)任護(hù)士會(huì)進(jìn)行具體的問(wèn)診，如患者的癥狀體征、近期飲食活動(dòng)情況、有無(wú)腹痛腹脹及排泄物情況等，如患者不能詳細(xì)描述自己病情時(shí)可由家屬協(xié)助。對(duì)于部分并發(fā)癥，諸如造口輕度出血、造口輕度狹窄、造口皮膚黏膜分離、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、機(jī)械性皮膚損傷等，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體問(wèn)題給出針對(duì)性的指導(dǎo)意見或視頻指導(dǎo)，后期由該護(hù)士進(jìn)行跟蹤。對(duì)于其他并發(fā)癥如造口重度出血、造口重度狹窄、造口缺血壞死、造口脫垂、造口旁疝等通過(guò)護(hù)理指導(dǎo)無(wú)法解決的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士會(huì)告知患者及時(shí)到醫(yī)院就診，避免癥狀進(jìn)一步加重。

1.2.2.3心理護(hù)理 由具有三級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的老師負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)及群主協(xié)助。負(fù)責(zé)老師不定期推送心理健康相關(guān)知識(shí)，如心理健康知識(shí)講座、常見減壓方法等內(nèi)容。出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫焦慮自評(píng)量表交于心理咨詢師，若患者有嚴(yán)重焦慮情緒，可告知心理咨詢師，由心理咨詢師選擇合適時(shí)間通過(guò)語(yǔ)音、視頻等方式與患者單獨(dú)溝通，及時(shí)幫助患者緩解焦慮情緒。必要時(shí)可告知患者家屬，請(qǐng)求家庭支持。

1.2.2.4造口相關(guān)講座 群主將與造口知識(shí)相關(guān)的講座類信息如健康大講堂、陽(yáng)光之家等內(nèi)容及時(shí)推送至群，鼓勵(lì)造口患者進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流?；颊呖稍谌豪锾岢鲎约旱膯?wèn)題，與講者現(xiàn)場(chǎng)溝通。如有需要，群主可與講者溝通后，將課件信息發(fā)至群中，供患者反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)。同時(shí)，如有勵(lì)志造口人物故事也在群里和患者分享，起到正面引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾病和造口，重拾信心，積極面對(duì)自己的工作和生活。

1.2.2.5其他 凡是與造口相關(guān)內(nèi)容，患者和家屬均可在群里進(jìn)行討論交流，如造口袋的品牌、價(jià)格、型號(hào)，造口袋的購(gòu)買方式，造口護(hù)理上的一些小技巧等內(nèi)容。既可以讓患者找到歸屬感，又可以在討論交流中提高造口護(hù)理技能。此外，如節(jié)假日造口門診坐診人員的咨詢、胃腸外科病區(qū)聯(lián)系電話的咨詢等，責(zé)任護(hù)士也會(huì)給予解答；群主會(huì)及時(shí)在群里發(fā)布節(jié)假日門診停診時(shí)間等通知。同時(shí)，節(jié)假日給患者發(fā)送祝福信息，增強(qiáng)護(hù)患間的溝通與交流。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①患者的自我護(hù)理能力：出院時(shí)、出院14 d采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表(Exercise of Self-care Agency，ESCA)對(duì)患者的自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估[4]。該量表共4個(gè)維度，43個(gè)條目；其中自護(hù)技能11個(gè)條目、自護(hù)責(zé)任感6個(gè)條目、自我概念7個(gè)條目、自護(hù)知識(shí)19個(gè)條目。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：非常像我(4分)、有一些像我(3分)、沒有意見(2分)、有一些不想我(1分)、非常不像我(0分)。總分0～172分，得分越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。②焦慮：采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[5]評(píng)估患者出院時(shí)和出院后14 d的心理焦慮情況。共20個(gè)條目，每個(gè)條目的選項(xiàng)有：沒有或很少時(shí)間有(1分)、有時(shí)有(2分)、大部分時(shí)間有(3分)、絕大部分或全部時(shí)間都有(4分)。<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。③并發(fā)癥及其處理情況：統(tǒng)計(jì)截至2020年4月150例患者出院后造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生情況，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)及跟蹤后，并發(fā)癥是否有好轉(zhuǎn)或者恢復(fù)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間患者自我護(hù)理能力與焦慮水平比較 見表1。

表1 不同時(shí)間患者自我護(hù)理能力與焦慮水平比較 分，

2.2造口并發(fā)癥及其處理結(jié)果 150例均加入微信群接受遠(yuǎn)程指導(dǎo)，其中21例造口周圍皮膚潮濕相關(guān)性損傷完全恢復(fù)，4例造口皮膚黏膜分離者恢復(fù)，3例造口凹陷者均有好轉(zhuǎn)，1例造口狹窄者患者未進(jìn)一步加重后期行還納手術(shù)，1例造口旁疝者未進(jìn)一步加重。

3 討論

自護(hù)能力的提高能讓患者在沒有醫(yī)護(hù)人員的幫助下能自我開展護(hù)理[6]。當(dāng)造口成為患者身體一部分后，患者迫切希望自己護(hù)理造口，但又缺乏造口護(hù)理知識(shí)和技能。調(diào)查顯示，目前我國(guó)現(xiàn)有國(guó)際造口治療師1 000余人，造口?？谱o(hù)士嚴(yán)重缺乏，醫(yī)療資源分配不均、社區(qū)服務(wù)不夠健全，致使大多數(shù)腸造口患者出院后無(wú)法得到專業(yè)有效的延續(xù)性護(hù)理[7]。本研究通過(guò)微信群推送造口護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)等專業(yè)信息幫助患者不斷積累專業(yè)的理論知識(shí)，同時(shí)利用文字、圖片、視頻等方式與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，提供專業(yè)的造口護(hù)理技能，幫助患者更好地掌握造口護(hù)理的知識(shí)和技能，逐步提高自我護(hù)理能力。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)14 d的持續(xù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，患者的自我護(hù)理能力較出院時(shí)有明顯提高(均P<0.01)，說(shuō)明“胃腸造口之家”微信群有助于提高造口患者自護(hù)能力。當(dāng)患者的自護(hù)能力得以提高，了解更多的疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理能力，就越能提高其生活質(zhì)量[8]。

腸造口手術(shù)雖然挽救了患者的生命，但由于疾病因素及自我形象紊亂，患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的病恥感[9]，患者多不愿意提及或者刻意回避造口相關(guān)的話題，甚至有些患者覺得自己很臟，因此感到自卑，不愿出門，也不愿與他人接觸及交流，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致焦慮情緒甚至自殺傾向[10]。微信群可避免面對(duì)面的交流，且不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，即便隨時(shí)終止聊天也不會(huì)覺得尷尬，所以相對(duì)而言，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境會(huì)減輕患者的焦慮，在交流時(shí)心情會(huì)比較放松，也更容易說(shuō)出自己內(nèi)心的真實(shí)感受。通過(guò)造口專科護(hù)士和心理咨詢師的指導(dǎo)，能有效改善患者的焦慮情緒(P<0.01)，幫助患者自覺調(diào)整心理狀態(tài)，重新建立自我認(rèn)知。

造口及周圍皮膚并發(fā)癥是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。本研究也證實(shí)了大多數(shù)并發(fā)癥是可以通過(guò)微信群遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行處理的，遠(yuǎn)程指導(dǎo)處理并發(fā)癥避免了掛號(hào)就診等繁瑣的手續(xù)，可以讓患者的并發(fā)癥得到及時(shí)處理，減輕患者痛苦；同時(shí)減少了患者就醫(yī)路上的奔波，避免因時(shí)間、距離、活動(dòng)能力、經(jīng)濟(jì)條件等原因造成的就醫(yī)困難。此外，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理以電話隨訪為主，但均存在一些弊端，如信息量有限，缺乏連續(xù)性、會(huì)產(chǎn)生額外的費(fèi)用等，但利用微信群推送造口知識(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)不僅方便快捷、省時(shí)省力，具有很好的實(shí)時(shí)性、延續(xù)性：有新內(nèi)容隨時(shí)更新、對(duì)患者情況隨時(shí)跟蹤，更有文字、圖片、視頻、音頻等多方式進(jìn)行。

綜上所述，利用微信群為造口患者提供專業(yè)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)是造口患者延續(xù)護(hù)理的重要途徑和優(yōu)質(zhì)手段，在幫助患者提高自護(hù)能力的同時(shí)，可有效改善患者的焦慮情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行造口及其周圍并發(fā)癥的觀察和處理，減少患者的痛苦，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，進(jìn)而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本平臺(tái)工作均是大家利用自己休息時(shí)間進(jìn)行，管理人員及技術(shù)人員的時(shí)間受到一定限制，缺少患者長(zhǎng)期的病情追蹤和記錄。在后期的研究中，要加強(qiáng)人力資源投入，延長(zhǎng)對(duì)患者的病情、自護(hù)能力、心理等各方面的跟蹤。