老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系的研究

丁玲，路露，蘆鴻雁

出院計(jì)劃是在患者離院前，由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為其制定的個(gè)性化個(gè)案管理方案[1]，實(shí)施過程涉及多個(gè)組成部分，包括對(duì)患者當(dāng)前需求的評(píng)估、對(duì)持續(xù)護(hù)理需求的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)以及確定可用資源并有計(jì)劃性地實(shí)施，確保護(hù)理的連續(xù)性[2]。其中評(píng)估既是實(shí)施出院計(jì)劃的基石，又是確保計(jì)劃與患者相適應(yīng)的關(guān)鍵。研究表明，完整、系統(tǒng)的出院計(jì)劃評(píng)估可以幫助護(hù)理人員思考患者個(gè)體性與復(fù)雜性特征，從而及時(shí)有效地執(zhí)行方案[3-4]；若評(píng)估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，可能導(dǎo)致計(jì)劃制訂無框架依托、客觀支持不足，影響實(shí)施效果[2]。由于老年患者個(gè)體情況涉及的信息量廣泛而復(fù)雜，難以評(píng)估[5]，所以更需要在評(píng)估工具上突出全面、系統(tǒng)、適用原則，將患者實(shí)際所需與適當(dāng)?shù)闹С窒嗥ヅ?。因此?018年2～10月，本研究構(gòu)建了一套適用于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系，為保障老年患者獲得最適宜的出院計(jì)劃服務(wù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 專家遴選：結(jié)合研究目的及德爾菲法要求[6]，并綜合考慮專家的權(quán)威性、代表性、可靠性，本研究確定參加問卷咨詢的專家共15人，分別來自蘭州、銀川的醫(yī)學(xué)高等院校、三甲綜合醫(yī)院及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：①從事臨床護(hù)理、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理領(lǐng)域12年以上，在本領(lǐng)域享有一定的權(quán)威性和代表性；②中級(jí)以上職稱；③本科以上學(xué)歷；④對(duì)本研究有充足了解，愿意參與并能配合專家咨詢的全過程。專家均為女性；年齡36～65(46.93±7.40)歲；工作年限12～46(27.53±8.16)年；本科7人，碩士7人，博士1人；中級(jí)職稱2人，副高6人，正高7人；護(hù)理管理崗位5人，臨床護(hù)理4人，護(hù)理教育4人，社區(qū)護(hù)理2人。

1.2方法

1.2.1初步建立老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系框架 成立由1名從事老年護(hù)理的專家(主任護(hù)師，護(hù)理部主任，55歲，博士，工作年限35年)及碩士研究生5名組成的課題小組，通過文獻(xiàn)回顧，廣泛收集國內(nèi)外關(guān)于老年患者出院計(jì)劃評(píng)估的研究，并對(duì)其評(píng)估項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行整理分析，同時(shí)參考奧馬哈系統(tǒng)與出院計(jì)劃相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容及形式，結(jié)合我國老年患者出院計(jì)劃服務(wù)現(xiàn)狀及需求，經(jīng)過12次課題研究小組討論，草擬老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系。選擇3位分別從事臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作，工作年限12～46(26.3±5.1)年的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行預(yù)調(diào)查，初步確立包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、33個(gè)三級(jí)指標(biāo)的老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系框架。

1.2.2專家函詢 專家函詢問卷包括3部分：①致專家信，簡要介紹研究內(nèi)容、目的并說明問卷填寫方法及要求；②專家基本情況，包括專家一般資料、判斷依據(jù)以及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評(píng)分，熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0；③專家評(píng)分表，請(qǐng)專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從1分“不重要”至5分“很重要”對(duì)指標(biāo)的重要性打分，并設(shè)有意見修改欄，供專家對(duì)指標(biāo)提出修改建議。對(duì)于距離較近的專家直接面對(duì)面發(fā)放和收回專家咨詢表，距離較遠(yuǎn)的專家則在電話溝通的前提下發(fā)送E-mail進(jìn)行。問卷回收前，主動(dòng)聯(lián)系專家發(fā)送溫馨提示，提醒專家問卷回收時(shí)間，協(xié)調(diào)問卷回收地點(diǎn)，征得專家同意后收回問卷。兩輪函詢間隔3～4周。

1.2.3指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn) 本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：指標(biāo)的重要性賦值>4.0，變異系數(shù)<0.25，滿分率(專家重要性評(píng)分為5分的人數(shù)/參評(píng)專家人數(shù))>20%，若此3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)不滿足則予以剔除；若3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不能同時(shí)滿足，則結(jié)合專家文字性建議以及條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)的結(jié)果判斷取舍，I-CVI<0.4的指標(biāo)刪除，0.40～0.78的指標(biāo)課題組討論后決定去留，>0.78則保留；若有專家提出增設(shè)指標(biāo)，則按照已確定的評(píng)分方式進(jìn)入下一輪專家咨詢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析均經(jīng)雙人核對(duì)。采用Excel2016、SPSS22.0軟件錄入數(shù)據(jù)并計(jì)算各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家的積極性、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度，進(jìn)行協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)；應(yīng)用Yaahp7.5軟件進(jìn)行層次分析法(AHP)確定指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 專家的積極程度通過問卷回收率和有效率表示。一般認(rèn)為70%以上的問卷回收率可以被稱作為較好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究兩輪咨詢均發(fā)放問卷15份，每輪均收回有效問卷15份，有效回收率均為100%，高標(biāo)準(zhǔn)的有效回收率不僅為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提供了有力保證，而且充分說明受邀專家對(duì)此項(xiàng)研究的積極程度[8]。整理回收咨詢表的過程中發(fā)現(xiàn)，第1輪12名專家提出修改意見20項(xiàng)，第2輪4名專家提出改進(jìn)意見4項(xiàng)，體現(xiàn)了專家對(duì)本研究的支持和關(guān)注。

2.2專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示，Cr越大表示專家權(quán)威程度越高，調(diào)查結(jié)果越可靠。Cr與專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)有關(guān)，計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受，Cr≥0.8表示專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握度[9]。本研究兩輪專家咨詢的Ca分別為0.867、0.873，Cs分別為0.827、0.827，Cr分別為0.847、0.850。由此表明本研究選取的專家權(quán)威程度較高，保障了咨詢內(nèi)容的科學(xué)可靠。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)增加4項(xiàng)內(nèi)容，無刪減項(xiàng)目；第2輪無增刪項(xiàng)目。第1輪一、二、三級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)范圍分別為：0.052～0.117、0.072～0.205、0.052～0.287，第2輪一、二、三級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)范圍分別為：0.105～0.137、0.072～0.188、0.000～0.256；兩輪專家咨詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.165、0.257，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，說明經(jīng)過兩輪函詢，專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分趨于一致。

2.4信效度的計(jì)算

2.4.1內(nèi)部一致信度 見表1。

表1 兩輪專家咨詢的Cronbach′s α值

2.4.2內(nèi)容效度 本研究中將專家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分賦值歸納成了兩類，1～3分表示條目與相應(yīng)內(nèi)容的維度相關(guān)性差，條目對(duì)測(cè)量概念的代表性不佳；4～5分表示條目與相應(yīng)內(nèi)容的維度相關(guān)，條目具有較好的代表性，分別計(jì)算I-CVI和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)。第1輪專家咨詢I-CVI為0.533～1.000，S-CVI/Ave為0.910；第2輪專家咨詢I-CVI為0.667～1.000，S-CVI/Ave為0.935。

2.5層次分析法的一致性檢驗(yàn) 根據(jù)老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系模型，運(yùn)用Yaahp7.5層次分析軟件對(duì)每位專家的咨詢結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，利用群決策對(duì)出現(xiàn)不一致的判斷矩陣進(jìn)行一致性的自動(dòng)調(diào)整。在保證每份咨詢結(jié)果均能通過一致性檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)專家結(jié)果權(quán)重加權(quán)算術(shù)平均，最終對(duì)集結(jié)后的判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)并計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。經(jīng)計(jì)算，老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重為：基本情況評(píng)估(0.200)、軀體精神評(píng)估(0.400)、出院管理(0.400)，判斷矩陣的一級(jí)指標(biāo)的一致性比率(CR)為0，二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)CR值均<0.1，滿足一致性檢驗(yàn)要求，所得的權(quán)重系數(shù)可接受，各級(jí)指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)結(jié)果，見表2。

表2 老年患者出院計(jì)劃全面評(píng)估各級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配表

3 討論

3.1老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)容的可靠性與科學(xué)性 研究結(jié)果的可靠性與該研究所選用的研究方法是否科學(xué)密切相關(guān)。本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，在實(shí)施專家咨詢前分析了大量國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，通過專家預(yù)咨詢、12次課題組協(xié)商會(huì)議，確定了條目及基礎(chǔ)框架，具有較強(qiáng)的理論依據(jù)；研究中選取的專家來源于三甲綜合醫(yī)院、社區(qū)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)、高等醫(yī)學(xué)院校，均長期從事老年方向研究，在各自領(lǐng)域的理論和實(shí)踐水平較高，從而確保了評(píng)估指標(biāo)得到實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)、理論基礎(chǔ)等方面的考量。

從咨詢結(jié)果分析，本研究兩輪專家咨詢專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.849，大于可接受信度，說明專家權(quán)威系數(shù)較高，保證了咨詢內(nèi)容的可靠性；兩輪函詢后變異系數(shù)逐漸減小，且Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均P<0.01，表明專家對(duì)指標(biāo)的意見分歧減小，逐漸趨于一致，函詢結(jié)果可信度較高。此外，本研究使用定性與定量相結(jié)合的方法計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重以反映各指標(biāo)在評(píng)價(jià)總體中的重要程度，如此既能充分發(fā)揮各位專家的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，集思廣益，又能使決策思維過程數(shù)學(xué)化，減少主觀判斷偏差，使所納入指標(biāo)充分考慮老年群體關(guān)于出院計(jì)劃的各種評(píng)估及需求要點(diǎn)；一致性比率(Consistency Ratio，CR)是判斷權(quán)重分配是否合理的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，當(dāng)CR<0.1時(shí)，判斷矩陣一致性較好[10]，本研究指標(biāo)權(quán)重所有層級(jí)指標(biāo)的CR值<0.1，通過一致性檢驗(yàn)，從數(shù)理上也說明了權(quán)重分配的合理性。在此基礎(chǔ)上建立的老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系評(píng)估結(jié)構(gòu)清晰簡明，內(nèi)容完整，結(jié)果科學(xué)，可以全面收集老年患者與出院困難有關(guān)的影響因素，以滿足患者、家屬的多樣化出院需求，能夠作為老年患者出院計(jì)劃實(shí)施依據(jù)。

3.2老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重分析

本研究構(gòu)建的老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系從老年患者基本情況、軀體精神和出院管理三個(gè)評(píng)估層面入手，包含患者一般情況、軀體功能狀態(tài)、精神心理狀況、患者自理能力、自護(hù)情況、出院后可能的護(hù)理需求、居住環(huán)境、居住安全、出院后能利用的有效資源等內(nèi)容，各維度下設(shè)有開放性問題及評(píng)估子項(xiàng)目兩種類型供評(píng)估者根據(jù)患者回答情況填寫或勾選，具有系統(tǒng)性、全面性、操作簡便性。通過對(duì)老年患者出院計(jì)劃全面評(píng)估一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行排序，可以看出出院管理和軀體精神方面的評(píng)估在出院計(jì)劃的評(píng)估中最為重要(均為0.400)，此外患者基本信息也是出院計(jì)劃評(píng)估中不可或缺的一部分(0.200)。

3.2.1基本情況評(píng)估 對(duì)基本情況的評(píng)估主要包括對(duì)老年患者個(gè)人信息、經(jīng)濟(jì)狀況以及居住狀況的評(píng)估。老年人適應(yīng)周圍環(huán)境轉(zhuǎn)變的能力相對(duì)較差[11]，提前進(jìn)行居住狀況的評(píng)估能夠幫助家屬在患者回家前實(shí)施相關(guān)住宅壞境改造，使居家康復(fù)環(huán)境利于患者恢復(fù)期生活。研究表明，經(jīng)濟(jì)狀況是老年患者生活質(zhì)量、治療依從性[12]、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用情況[13]、就醫(yī)選擇[14]等與出院后延續(xù)醫(yī)療照護(hù)有關(guān)情況的影響因素。相關(guān)情況評(píng)估可為后期制訂符合患者經(jīng)濟(jì)能力的出院計(jì)劃提供指導(dǎo)?；颊邆€(gè)人信息是了解患者的基礎(chǔ)，對(duì)于第一時(shí)間獲取患者特征并延伸評(píng)估有重要價(jià)值，尤其是對(duì)于老年患者來說，不同年齡與性別在老年患者長期照護(hù)需求方面存在很大差異[15]，而患者文化程度與出院準(zhǔn)備度之間也存在正相關(guān)[16]，因此在保障評(píng)估全面性的前提下進(jìn)行一些患者個(gè)人一般信息的收集有助于出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)抓取患者更多個(gè)性化特征，使決策個(gè)案化、細(xì)節(jié)化，進(jìn)一步提高出院計(jì)劃服務(wù)方案質(zhì)量。

3.2.2軀體精神評(píng)估 對(duì)軀體精神狀況的評(píng)估主要包括疾病情況、軀體功能以及心理精神狀況的評(píng)估。老年患者軀體功能是影響其日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量的重要因素[17]，且由于受疾病、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激刺激，老年患者的軀體功能在出入院前后可能出現(xiàn)差異較大的波動(dòng)。因此，對(duì)處于過渡期的老年患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的軀體功能相關(guān)評(píng)估很有必要。對(duì)老年患者現(xiàn)患疾病、既往史、并發(fā)癥、高風(fēng)險(xiǎn)因素等疾病狀況進(jìn)行評(píng)估，不僅可以發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的健康問題，提出針對(duì)性、階段性的疾病管理方案，更可以幫助患者防患于未然，提前實(shí)施出院后的健康教育指導(dǎo)，控制潛在風(fēng)險(xiǎn)，為綜合的出院計(jì)劃干預(yù)方案提供合理依據(jù)。此外，老年患者易對(duì)環(huán)境變化表現(xiàn)出軀體、社交、焦慮、抑郁等方面的負(fù)性情緒心理變化，可能導(dǎo)致患者出院應(yīng)對(duì)不足、自我護(hù)理信心不足、過度依賴等問題，出院準(zhǔn)備度有待提高[18-19]，因此需盡早對(duì)患者心理精神狀況進(jìn)行了解，以便及時(shí)干預(yù)。

3.2.3出院管理 對(duì)出院管理的評(píng)估包括照護(hù)支持、院外醫(yī)療及可利用資源。由于老年患者一體多病、帶病出院的現(xiàn)象普遍，確保其出院后在長期照護(hù)和康復(fù)的過程中獲得醫(yī)療保障是保障老年人晚年健康生活的關(guān)鍵[20]，也是出院計(jì)劃的干預(yù)重點(diǎn)及根本目的。此外，老年患者對(duì)長期有效照護(hù)支持的需求較高[21]，照顧者不僅被迫壓縮個(gè)人生活空間，還需應(yīng)對(duì)患者跌倒、失禁、失能等帶來的一系列安全問題，易導(dǎo)致其身心負(fù)擔(dān)過重，產(chǎn)生一系列不良影響。通過充分評(píng)估可了解照護(hù)者主要負(fù)擔(dān)及影響因素，以便安排與之適應(yīng)的支持方案，緩解其照護(hù)困難，從長遠(yuǎn)方向促進(jìn)患者的居家康復(fù)。研究顯示，老年患者過渡期的社區(qū)資源利用率極低，及早實(shí)施出院后可利用資源的評(píng)估有利于指導(dǎo)患者及家屬有效利用社會(huì)資源，拓寬居家照護(hù)支持渠道[22]。

4 小結(jié)

本研究通過專家咨詢構(gòu)建了一套老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)體系，結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性，能夠?yàn)槔夏昊颊叱鲈河?jì)劃合理制訂奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而增進(jìn)出院計(jì)劃實(shí)施的效率和質(zhì)量，進(jìn)一步改善出院患者生命健康、提高生活質(zhì)量。但本研究所構(gòu)建的老年患者出院計(jì)劃綜合評(píng)估指標(biāo)有待進(jìn)行大規(guī)模臨床應(yīng)用效果驗(yàn)證，需要在后續(xù)研究中進(jìn)行指標(biāo)的補(bǔ)充修正。