蔣玉芬 張朝梅 吳智水 馮科曙

中毒性表皮壞死松解癥(TEN) 常由患者對(duì)藥物的不良反應(yīng)引起，是重癥大皰性藥疹的一種，其特點(diǎn)是發(fā)病急，皮疹首發(fā)于面、頸、胸部，為深紅色斑點(diǎn)，并快速融合成片狀而發(fā)展至全身，累及部位面積常>30%總體表面積。紅斑表面常有大小不等的松弛性水皰或大片表皮松解、剝脫，并形成糜爛面，致黏膜受累壞死[1]。是一種緊迫的、嚴(yán)重的免疫反應(yīng),主要是由藥物治療引發(fā)，發(fā)病率0.4～0.5/106，感染是常見的觸發(fā)因素[2]，同時(shí)也是死亡的主要因素，致死率高達(dá)25%～35%[3]。改善臨床轉(zhuǎn)歸最佳證據(jù)顯示是臨床支持性護(hù)理[2]。腦脊液漏是腰椎術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.31%～9.37%[4]。2020 年6 月，我科收治了1例腰椎爆裂性骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后出現(xiàn)抗生素美洛西林舒巴坦鈉遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，皮膚相繼出現(xiàn)皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、高熱、肝功能受損、切口腦脊液漏。皮膚科、臨床藥學(xué)室、營(yíng)養(yǎng)科多學(xué)科會(huì)診，借鑒大面積燒傷患者皮膚護(hù)理措施、預(yù)防中樞感染同時(shí)做好營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及心理疏導(dǎo)，患者皮損修復(fù)、傷口愈合出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，62 歲，因“車禍致傷腰背部、腰部疼痛，雙下肢不能活動(dòng)”急診入院。急診CT 示L1、L2椎體急性壓縮性骨折，伴L(zhǎng)1椎管狹窄。MRI 示T12-L1水平脊髓損傷。診斷“腰椎骨折、截癱” ?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚诜幬锟刂?。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。?？茩z查：脊柱外觀正常，生理彎曲存在，L1棘突處有壓痛，伴腰部活動(dòng)受限。平腹股溝平面以下活動(dòng)喪失，感覺麻木，雙下肢肌力0 級(jí)，生理反射消失，巴氏征（+），肛門括約肌松弛。患者入院后遵醫(yī)囑給予監(jiān)測(cè)生命體征，甘露醇、地塞米松、美洛西林鈉舒巴坦鈉等脫水、預(yù)防感染治療同時(shí)完善術(shù)前檢查。入院第7 天患者軀體出現(xiàn)散在的紅疹，無(wú)瘙癢感。指導(dǎo)多飲水，做好皮膚清潔衛(wèi)生，未做進(jìn)一步處理。入院第9 天全麻下行腰椎后路內(nèi)固定+椎間融合+椎管減壓術(shù)，脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)。術(shù)后予輸血、輸白蛋白、抗感染、止痛、保肝、激素補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入院第11天（術(shù)后第2 天）出現(xiàn)體溫升高達(dá)38.3 ℃，全身多發(fā)性紅疹伴有瘙癢。皮膚科會(huì)診：過(guò)敏性皮炎，予停用美洛西林鈉舒巴坦鈉，地塞米松10 mg 每天靜脈注射1 次，氯雷他定片10 mg 每天1 次口服，鹵米松15 g 每天2 次外用，爐甘石洗劑200 ml 每天2次外涂。術(shù)后6～7 d 時(shí)體溫進(jìn)一步升高達(dá)39.5 ℃，皮膚紅斑瘙癢，全身皮膚除頭面部外均出現(xiàn)密集小水泡背部水泡融合出現(xiàn)片狀剝脫。皮膚科、臨床藥學(xué)室聯(lián)合會(huì)診：中毒性表皮壞死松解癥，每天予甲強(qiáng)龍70 mg 靜脈注射，萬(wàn)古霉素1 g 12 h 1 次靜脈輸入，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在38.1～39.5 ℃之間、血常規(guī)報(bào)告白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)19.41×109/L，C-反應(yīng)蛋白77 mg/L、ESR81 mm/h、血糖4.87 mmol/L、血鈉127.5mmol/L、血鉀3.46 mmol/L 等。術(shù)后第9～10 天患者體溫37.9 ℃，C-反應(yīng)蛋白22.7 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.85×109/L，較前下降，繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，注意減慢滴速。術(shù)后13 d患者頭痛，血壓偏高達(dá)193/110 mmHg，體溫再次升高達(dá)39.5 ℃，全身（除頭面部和腋下）皮膚水泡融合破潰脫落，全身皮膚發(fā)紅未出現(xiàn)新的水皰，皮膚科會(huì)診考慮逐步甲強(qiáng)龍減量。術(shù)后14 d 臨床藥學(xué)室會(huì)診考慮萬(wàn)古霉素濃度7 mg/L 偏低，改萬(wàn)古霉素1g 8 h 1 次靜脈輸入。術(shù)后15 d患者切口上段引出透明清亮液體，考慮腦脊液漏。患者持續(xù)高熱，邀請(qǐng)神經(jīng)外科行腰椎穿刺術(shù)，腰大池引流，腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，腦脊液生化蛋白>9 g/L，糖11.26 mmol/L，較前升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.33×109/L 及C-反應(yīng)蛋白137.14mg/L,明顯上升，血培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌感染，臨床藥學(xué)室會(huì)診考慮顱內(nèi)感染，經(jīng)藥敏試驗(yàn)改用利奈唑胺0.6 g 12 h1 次靜脈輸入，加比阿培南0.3 g 6 h1 次靜脈輸入多種抗生素聯(lián)合用藥，保持電解質(zhì)平衡。術(shù)后17 d 體溫開始恢復(fù)正常。術(shù)后19 d 停腰大池引流，遵醫(yī)囑激素用藥由靜脈用藥改口服給藥逐漸減量。病情平穩(wěn)。術(shù)后第34 天，患者出院。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理

（1）過(guò)敏性皮炎護(hù)理：美洛西林舒巴坦鈉致不良反應(yīng)最短時(shí)間為30 s[5]，最慢的用藥20 d 后才出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（ADR）。糖皮質(zhì)激素可用于治療青霉素過(guò)敏[6]。患者于入院第2 天開始使用美洛西林舒巴坦鈉，用藥第6 天出現(xiàn)散在紅疹但沒有瘙癢不適感。當(dāng)時(shí)沒有引起重視，給予健康宣教指導(dǎo)飲水和觀察，沒有進(jìn)一步處理。第9天出現(xiàn)全身紅疹，伴瘙癢，體溫持續(xù)上升。護(hù)理要點(diǎn)：①排查過(guò)敏原，停用可疑致敏藥物；②對(duì)癥抗過(guò)敏止癢治療，使用氯雷他定片10 mg 口服每天1 次，鹵米松15 g 外涂每天2 次，爐甘石洗劑200 ml 外涂 每天2 次 ；③動(dòng)態(tài)觀察皮疹處皮膚顏色、皮溫及伴隨癥狀；④修剪患者指甲保護(hù)皮膚，予臥氣墊床，保持床單元衣物清潔干燥平整，變換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，防止摩擦和壓迫；⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）中毒性表皮壞死松解癥皮膚護(hù)理：中毒性表皮壞死松解癥是重癥藥疹的一種，機(jī)體在特殊情況下藥物蓄積，異常免疫引發(fā)全身角質(zhì)形成細(xì)胞壞死，感染是直接原因[7]。主要治療包括：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、血液凈化等[8]。該藥疹是IV型藥物過(guò)敏反應(yīng)，通常發(fā)生于給藥1 h[6]以后。該患者術(shù)后6 d 時(shí)身體皮膚見大片紅斑伴背部濕性片狀糜爛，左足背見0.5 cm×0.5 cm，右足背1 cm×2 cm，骶尾部0.5 cm×0.5 cm 張力性水皰，藥學(xué)室診斷TEN 與美洛西林舒巴坦鈉遲發(fā)性過(guò)敏有關(guān)，停用美洛西林鈉舒巴坦鈉改為萬(wàn)古霉素，術(shù)后第9 天甲強(qiáng)龍70 mg 每天1 次起用，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)最佳使用劑量，繼續(xù)抗炎抗過(guò)敏治療。護(hù)理要點(diǎn)：①采用嚴(yán)格的隔離護(hù)理減少院內(nèi)感染。病房濕度適宜，溫度保持在25～28 ℃[9]；②細(xì)心處理患者的皮膚，避免剪切力以減小表皮剝脫范圍，避免使用血壓計(jì)袖帶、有粘性的心電圖極板、粘膠敷料。在無(wú)皮膚損害處開通外周靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液支持;③對(duì)于剝脫面積較大部位，參照大面積燒傷患者護(hù)理給予空氣消毒每天2 次，使用支被架，防止皮膚與織物黏連。對(duì)糜爛創(chuàng)面采用泡沫敷料、水膠體敷料等覆蓋，吸附分泌物，保持創(chuàng)面溫度、濕度適宜，利于創(chuàng)面修復(fù)[10];④對(duì)已剝脫卷曲的表皮及時(shí)用生理鹽水濕敷后復(fù)位，避免用手撕去卷曲的表皮，以防止引起繼發(fā)感染 。盡量將皮損區(qū)分離的表皮保留在原處而發(fā)揮生物敷料的作用。穿刺水皰吸出皰液,使用非粘性敷料保護(hù)裸露的皮膚。該患者因軀干部大面積水泡融合剝脫有滲液，給予滲液吸收貼聯(lián)合無(wú)菌棉墊吸收滲液，每天更換敷料4～6 次,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;⑤采用油性潤(rùn)膚劑外搽全身皮膚[9]，如50%白凡士林和50%液體石蠟制劑，考慮使用霧化劑，以減少搽藥時(shí)產(chǎn)生的剪切力;⑥指導(dǎo)患者翻身動(dòng)作輕，避免接觸皮膚破損處，使用氣墊床，緩解局部受壓 ；⑦予人血白蛋白20 g 每天1次靜脈輸入，增加新鮮的水果蔬菜攝入。

2.2 用藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素能抑制免疫活性細(xì)胞引起的炎性反應(yīng)。早期足量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有益，是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一。萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)可出現(xiàn)紅人綜合征、腎功能損害等[11]。萬(wàn)古霉素進(jìn)入體內(nèi)后，促使組胺過(guò)量釋放，從而導(dǎo)致面色蒼白、呼吸困難、血壓降低，面部、頸、軀干上出現(xiàn)彌漫性紅斑與瘙癢等癥狀。主要與給藥速度過(guò)快有關(guān)，建議每500 mg 萬(wàn)古霉素至少要溶入100 ml 的生理鹽水或5%葡萄糖注射液中，并且滴注時(shí)間不能少于1 h，或最大滴注速率不高于10 mg/L。紅人綜合征好發(fā)于50～65 歲人群，與患者個(gè)體差異可能存在相關(guān)性，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)或者體弱的患者慎用。主要發(fā)生于輸注后0.5～2 d，對(duì)此類患者及相關(guān)用藥時(shí)間內(nèi)的反應(yīng)應(yīng)予以輸液速度及皮膚等情況重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。本例患者盡管有藥物過(guò)敏發(fā)生但根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)權(quán)衡利弊停用美洛西林鈉舒巴坦鈉改用萬(wàn)古霉素。護(hù)理要點(diǎn)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用甲強(qiáng)龍，合理給藥，并觀察有無(wú)不良反應(yīng)。該患者每天甲強(qiáng)龍70 mg 連續(xù)用藥5 d，水皰吸收愈合，未再有新發(fā)水皰。皮膚科會(huì)診調(diào)節(jié)最佳劑量，逐漸減至每天40 mg 用藥3 d，每天30 mg 用藥4 d。之后改口服甲潑尼龍片逐漸減量；②關(guān)注萬(wàn)古霉素用藥不良反應(yīng)，該患者用藥后出現(xiàn)紅人綜合征表現(xiàn)，予減慢輸液滴速后緩解，動(dòng)態(tài)觀察皮膚變化；③由于患者皮損面積較大，導(dǎo)致水分散失快，蛋白大量流失，易發(fā)生繼發(fā)皮膚感染，注意水、電解質(zhì)平衡、皮損護(hù)理、防治繼發(fā)感染，特別要注意加強(qiáng)眼睛、口腔、鼻腔等的護(hù)理，避免感染和局部粘連。除皮膚損害之外，可累及各個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)，臨床應(yīng)密切關(guān)注患者相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，防治并發(fā)癥。

2.3 腦脊液漏腰大池引流護(hù)理

腰椎術(shù)后腦脊液漏是脊柱外科常見并發(fā)癥，腦脊液漏可出現(xiàn)切口滲液，影響切口愈合，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)中樞感染。—旦并發(fā)顱內(nèi)感染，病死率、致殘率極高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。腰大池引流術(shù)是治療腦脊液漏的常用方法，療效確切、安全性高。腰大池引流期間易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，最常見的癥狀是體溫升高(78.3%)，其次頭痛(37.7%)、堵管(32.1%)、頭暈(30.2%)、嘔吐(23.6%)[12]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極控制感染，降低患者體溫、早期拔管。該患者術(shù)后第15 天體溫39.5 ℃，C-反應(yīng)蛋白升高。邀請(qǐng)神經(jīng)外科、營(yíng)養(yǎng)科和臨床藥學(xué)部聯(lián)合會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見和患者具體情況給予以下處理措施：①去枕平臥：指導(dǎo)患者減輕腹部壓力的情況下咳嗽、床上排便等,為硬膜的自我修復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境[12]；②腰大池穿刺連接腦室引流管：動(dòng)態(tài)檢測(cè)藥物敏感試驗(yàn)，維持有效抗感染治療。使用血腦屏障通透性更高的萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗感染治療，期間進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)陰性；血培養(yǎng)銅綠假單胞菌，停用萬(wàn)古霉素，改用利奈唑胺0.6g 12 h 1 次靜脈輸入和比阿培南0.3g 6 h 1 次靜脈輸入；③觀察引流液的量、性質(zhì)，24 h 量控制在150～200 ml，保持引流通暢，動(dòng)態(tài)調(diào)整引流的壓力，患者引流期間沒有出現(xiàn)低顱壓癥狀；④觀察體溫變化曲線，物理、藥物聯(lián)合降溫，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的變化，以及血鉀鈉氯、肝功能變化；⑤觀察切口滲液改善情況，加強(qiáng)切口無(wú)菌換藥，保持切口干燥，無(wú)菌棉墊覆蓋傷口；⑥營(yíng)養(yǎng)支持：制訂營(yíng)養(yǎng)供給計(jì)劃。每天靜脈輸注人血白蛋白20 g，同時(shí)進(jìn)食高蛋白質(zhì)高維生素飲食,每天飲果汁、水2500 ml。

2.4 心理護(hù)理

患者突發(fā)外傷病情重,同時(shí)出現(xiàn)少見的藥物嚴(yán)重過(guò)敏性皮膚損害和腦脊液漏、高熱，同時(shí)費(fèi)用自理，心理負(fù)擔(dān)比較重。根據(jù)這些情況醫(yī)護(hù)人員在積極救治的同時(shí)給予患者心理上的支持。醫(yī)務(wù)人員有條不紊給予治療和護(hù)理，給患者傳遞病情可控可治的信息。按需更換衣物被服，生活上給予支持，減少患者不適感。皮損部分長(zhǎng)出新皮時(shí)及時(shí)與患者分享好轉(zhuǎn)的信息。做好患者家屬思想指導(dǎo)工作，鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)配合治療。

3 小結(jié)

中毒性表皮壞死松解癥是由藥物誘導(dǎo)、免疫異常的特發(fā)性致死率較高的臨床藥物反應(yīng)。臨床經(jīng)歷前驅(qū)期、表皮剝脫期及恢復(fù)期。由于臨床比較少見，在前驅(qū)期不會(huì)引起臨床很大的重視，一旦進(jìn)入大片表皮剝脫期處理不好會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的感染，多系統(tǒng)損傷。臨床動(dòng)態(tài)病情觀察很重要，有助于綜合分析病情提供及時(shí)有效處理。TEN 進(jìn)入大片表皮剝脫期可能會(huì)累及黏膜，故在關(guān)注體表皮膚的損傷同時(shí)也要關(guān)注患者口腔消化道和呼吸道的黏膜有無(wú)損傷。本例患者在脊髓損傷圍手術(shù)期出現(xiàn)罕見的TEN，同期繼發(fā)肝功能損傷、手術(shù)切口腦脊液漏、高熱等情況。臨床處理上借鑒大面積燒傷患者臨床管理策略，參照腦脊液漏中樞感染治療護(hù)理后患者皮損修復(fù)，傷口愈合，病情好轉(zhuǎn)后出院。對(duì)于臨床上罕見病例處理，建議多學(xué)科聯(lián)合救治，文獻(xiàn)檢索尋找最佳處理策略，借鑒相似癥狀處理方法等。同時(shí)在關(guān)注患者軀體疾病救治時(shí)給予患者心理支持，對(duì)患者康復(fù)有重要的意義。