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      從氣血理論探討肺結節(jié)的病機與防治

      2021-01-05 12:49:57王劍鋒周天劉殿娜李志明胡凱文
      環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
      關鍵詞:有形氣血結節(jié)

      王劍鋒 周天 劉殿娜 李志明 胡凱文

      肺結節(jié)(pulmonary nodule,PN)是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶,影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影,可單發(fā)或多發(fā),邊界清晰或不清晰的病灶。肺結節(jié)患者惡性腫瘤發(fā)生率在1%~12%之間,由于肺結節(jié)的體積較小,臨床上取病理組織存在困難,很容易造成假陰性,臨床上良性肺結節(jié)僅需隨訪,惡性肺結節(jié)則需要盡快手術,因此肺結節(jié)性質未完全明確之前,很難做出決斷,需要進一步評估或者選擇其他合適的手段盡早有效干預[1-2]。

      目前國內指南根據(jù)個體或臨床特征,影像學方法和臨床肺癌概率進行肺癌風險評估把肺結節(jié)分為高危肺結節(jié),中危肺結節(jié),低危肺結節(jié),根據(jù)具體情況選擇手術或隨訪治療[3]。近年來隨著計算機斷層掃描技術的發(fā)展,越來越多的更小體積的肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn),組織活檢是判斷肺結節(jié)性質的金標準,由于很難進行穿刺活檢,目前尚缺乏其他特異性的定性診斷標準[4]。胸部CT隨訪仍然是主要的措施,如何更早的,有效的干預,同時避免過度治療是目前亟待解決的問題。

      傳統(tǒng)中醫(yī)以辨病和辨證為論治疾病的主要途徑,認為疾病“有諸內必形諸外”,一般采用望、聞、問、切四種途徑進行辨病辨證,尚不能直接觀察到體內的肺結節(jié),因此古代并沒有肺結節(jié)診療的相關記載[5]。現(xiàn)代診療技術的發(fā)展,使人們可以發(fā)現(xiàn)肺內以毫米為單位的結節(jié),可以說是望診的延伸,根據(jù)肺結節(jié)有形之邪,病位在肺的特性,其類屬于“肺積”的范疇。

      1 肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展與氣血關系密切

      大部分肺結節(jié)在臨床上缺乏典型癥狀,往往在體檢時才能發(fā)現(xiàn),在薄層CT應用之前肺結節(jié)更是很難被發(fā)現(xiàn),因此中醫(yī)學并沒有關于肺結節(jié)的記載,肺結節(jié)為有形之邪,病位固定,目前多將其歸屬為“肺積”“痰核”的范疇。氣血理論是中醫(yī)重要的理論之一,《素問·調經(jīng)論篇》“人之所有者,血與氣耳”,氣血是人體的重要組成部分。肺為相傅之官,肺主氣,司呼吸,肺朝百脈,主治節(jié),肺的生理功能與氣血關系密切,肺臟疾病多與肺的氣血功能失調有關。

      1.1 氣與肺結節(jié)的關系

      《靈樞·決氣》中記載“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚,充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣”,氣是人體內活力很強運行不息的極其精微物質,是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。肺的生理功能正常,才能保證全身氣機的正常運行,主要表現(xiàn)為臟腑經(jīng)絡之氣升降出入的協(xié)調通暢,正如清代陳修園在《醫(yī)學實在易》中所說:“凡臟腑經(jīng)絡之氣,皆肺氣之所宣?!狈粗?,如果氣的運行失調,出現(xiàn)氣虛、氣滯的病理狀態(tài)則有利于肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展。

      1.2 血與肺結節(jié)的關系

      血是循行于脈中而富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質,是構成人體,維持人體生命活動最基本的物質之一?!毒霸廊珪ぱY》中記載:“凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐盛,以至滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛(wèi),津液得以通行,二陰得以調暢,凡形質所在,無非血之用也,凡形質所在,無非血之用也……凡血虧之處,則必隨所在而各見其偏廢之病?!毖耗軌蜃虧櫤湾︷B(yǎng)臟腑組織,在人體生命活動中具有重要作用。肺臟宣發(fā)肅降,調節(jié)全身的氣機,氣機的升降正常血液才能夠正常運行于全身,若血液運行失常,則易形成痰瘀等病理產(chǎn)物,最終有利于肺結節(jié)的形成。

      氣與血是人體兩種主要的基本物質,與人體生命活動息息相關?!峨y經(jīng)·二十二難》有云:“氣主呴之,血主濡之?!睔馐茄荷珊瓦\行的動力,血是氣的化生基礎和載體,又有“氣為血之帥,血為氣之母”,氣與血相輔相成,關系密切。肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展往往與氣血失調有關。

      2 從病因學探討肺結節(jié)與氣血的關系

      2.1 內因:肺氣虛為肺結節(jié)產(chǎn)生的根本原因

      肺為五臟之一,相傅之官,與五臟六腑關系密切,《素問·玉機真藏論篇》記載“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝,……腎受氣于肝,傳之于心,氣舍于肺,至脾而肺受氣于腎,傳之于肝,氣舍于脾,至心而死。腎受氣于肝,傳之于心,氣舍于肺,至脾而死”,因此情志不遂,肝氣郁結,飲食所傷,脾失健運,勞逸失調,耗傷氣血,先天不足或房勞過度,腎精失養(yǎng)均能導致肺的臟腑功能失調,氣血津液輸布失常,形成痰瘀等病理產(chǎn)物,促進形成肺結節(jié),可見肺結節(jié)的形成除了與肺本身以外還與肝、脾、腎三臟關系密切[6]。

      2.2 外因:外感六淫、霧霾,吸煙等是發(fā)病的直接原因

      肺為嬌臟,在竅為鼻,喉為肺之門戶,肺經(jīng)肺系通過喉鼻直接與外界相通,自然界的清氣和體內產(chǎn)生的濁氣在呼吸吐納之間進行交換,“肺者,五臟六腑之蓋也”,肺位最高,肺在體合皮,其華在毛,皮毛是外邪接觸人體的第一道防線,風寒燥濕、霧霾等外來致病因素侵襲皮毛內合于肺或經(jīng)喉鼻直接入肺均可耗傷肺氣導致氣血失調,氣血津液不能正常輸布而成肺結節(jié)[6]。張曉梅等[7]認為肺結節(jié)的外來致病因素有異于常見的風寒、風熱、風燥等急驟損肺,而是風寒暑濕燥火和霧霾等慢慢隱襲犯肺,從而在肺臟最薄弱的部位停聚誘發(fā)肺結節(jié)。

      3 肺結節(jié)形成的病機

      3.1 氣虛痰瘀阻絡

      肺結節(jié)的形成不是一朝一夕,有形之邪成形之前必然經(jīng)歷正邪相搏進而正氣虧虛,邪氣趁虛而入的過程,正如《素問·評熱論篇》所說:“邪之所湊,其氣必虛?!比梭w之氣的生成與功能發(fā)揮與肺脾腎三臟關系密切,具體表現(xiàn)為腎為生氣之根,脾為生氣之源,肺為生氣之主[8]。疾病初期,外感六淫、煙毒等邪氣犯肺,衛(wèi)氣不能抵御外邪則肺氣機不能正常宣降,或見咳嗽、氣喘等癥狀,若未得到及時有效治療,疾病遷延,容易耗傷肺氣。土生金,子病及母或飲食不潔可致脾氣虧虛、脾失健運。金生水,母病及子或先天不足可致腎氣不足,腎失蒸化。血和津液在脈道中的正常運行依賴氣的推動,肺、脾、腎三臟的臟腑之氣不足,運行推動無力,水液輸布障礙,聚而瘀滯生痰,阻滯脈絡[6]。氣虛、痰濁、瘀血三者不可割裂,三者雜至,合而為病,相互作用,在疾病的不同階段各有側重,或氣虛甚,或血瘀甚,或痰濁甚[9]。

      3.2 氣滯血瘀痰凝

      情志活動是人體的精神意識對外界事物的反應,主要有喜怒憂思悲恐驚“七情”,若精神刺激過于持久或強烈超過人體的調節(jié)適應范圍會導致神氣失常,臟腑、氣血功能紊亂。情志活動與多種疾病的發(fā)生發(fā)展預后有密切的關系[10-11]。肝主疏泄,調暢氣機,使臟腑經(jīng)絡之氣的運行暢通無阻,具有調暢情志的機能,強烈或持久的情志刺激可影響肝氣的疏泄功能,肝氣郁滯,影響精血津液的運行輸布,易至血瘀痰凝而發(fā)為本病。

      4 肺結節(jié)的治療

      肺結節(jié)屬本虛標實之證,其表現(xiàn)為整體正氣虛而局部邪氣聚集為實,補益氣血、顧護正氣應貫穿肺結節(jié)防治的始終,正氣不僅是人體抵御外邪的能力,更是人體適應外界環(huán)境變化的能力,損傷修復的能力,氣血運行條暢,正氣充足,肺絡通而不滯則不易形成肺結節(jié),已成形的肺結節(jié)更容易消散。

      肺結節(jié)的形成是疾病成長出來的果實,果實的長成離不開種子和土壤,種子在肺結節(jié)的形成過程中可以理解為外邪,土壤可以理解為中醫(yī)的體質,只有人體的環(huán)境適合肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展才會有肺結節(jié)疾病的出現(xiàn)。

      4.1 治未病理論指導下的肺結節(jié)治療。

      4.1.1 未病先防:祛除發(fā)病誘因 “未病先防,已病防變”針對肺結節(jié)始動因素的干預體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。中醫(yī)強調整體調理,強調天人合一,心身合一[6]。肺氣虛是肺結節(jié)形成的根本原因,祛除發(fā)病誘因,防治肺氣虧虛是該階段的主題,具體措施為:(1)避外邪,“虛邪賊風,避之有時”,肺結節(jié)的預防不僅要避免六淫邪氣還要避免接觸香煙,污染空氣等有害因素。(2)暢情志,肝主疏泄,與情志關系密切,肝氣升發(fā),肺氣肅降,只有升降協(xié)調,全身氣機才能調暢,氣血才能調和。(3)節(jié)飲食,飲食不當容易耗傷脾氣,脾與肺為母與子的關系,肺氣宣降,脾氣運化,“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”只有肺脾兩臟功能正常,氣血津液才能正常生成輸布。(4)適勞逸,適當活動可以促進氣血運行,防止其瘀滯,過勞則易耗傷氣血,起到相反的作用。(5)慎起居,人體氣血存在“暮則入,朝則出”的運行規(guī)律,只有休作有時,氣血才能夠足以抗邪。

      4.1.2 已病防變:改變肺結節(jié)生長的環(huán)境 肺結節(jié)大部分是在體檢過程中發(fā)現(xiàn)的,臨床上癥狀不典型或無癥狀,對于傳統(tǒng)中醫(yī)來說可能會面臨“無證可辨”的處境?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤微環(huán)境關系密切,只有人體的環(huán)境和局部的微環(huán)境適合腫瘤的發(fā)生發(fā)展,人才會得腫瘤疾病,腫瘤才能出現(xiàn)增殖、轉移等進展,不管是局部腫瘤微環(huán)境還是腫瘤患者身體的大環(huán)境都可以稱之為腫瘤的“土壤”。同樣肺結節(jié)也有其發(fā)生發(fā)展的“土壤”,中醫(yī)糾正偏頗體質的過程可以說是調整人體環(huán)境的過程[12-13]。有研究顯示[14]通過中醫(yī)糾正體質偏頗有助于穩(wěn)定癥狀缺失、無證可辨孤立性肺結節(jié)患者的病灶,防止結節(jié)惡變。還有研究通過觀察180例肺結節(jié)患者后發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)患者以陽虛質、氣郁質、氣虛質最為多見,陽虛質、氣郁質、氣虛質可能是惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質[15]。

      4.2 消除有形之邪

      肺結節(jié)作為一種病理產(chǎn)物可以說是一種病態(tài)的“果實”。肺癌是肺結節(jié)的危險預后,2018年的肺結節(jié)診治專家共識推薦通過臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢、篩查肺癌高危人群多維度評估肺結節(jié)良惡性,并根據(jù)肺癌風險評估分為低危、中危和高危肺結節(jié)[16]。對于無法確定性質,沒有明顯惡性征象的中低危肺結節(jié)可以采用中藥內服使其消散,并結合CT隨訪;若結節(jié)生長或伴有其他高危惡性征象,單憑藥物的力量已經(jīng)不能使其消散,此時應采取內外結合的手段,外科手術直接祛邪,中藥內服以扶正,達到扶正祛邪的目的。

      4.2.1 中低危肺結節(jié):結者散之 此階段,肺結節(jié)有形之邪已經(jīng)形成,邪氣聚集成形,即使祛除致病因素,正氣也難以使有形之邪得以消散,正如《素問·至真要大論篇》所說“結者散之”,需要利用“行氣、化痰、散結、通絡”的方法來治療,必須借助藥物力量以扶助正氣,同時直接作用于肺結節(jié)以祛邪,具體到中藥治療上來則治法以補益氣血,化痰散結通絡為主進行辨證治療?;▽毥鸾淌谡J為肺結節(jié)為虛痰挾瘀成窠囊之病,治療上以治內痰為治本之法,常選用可通透窠囊的藥物如蒼術、白術、白芥子、竹瀝等[17]。朱佳教授認為肺結節(jié)正虛為本,痰瘀為標,化痰散結方面根據(jù)痰熱痰濕的不同常選用瓜蔞、浙貝或天南星、半夏等藥物,同時常選用白芥子、桂枝等溫通助陽之品以輔助有形之邪消散;對于肺結節(jié)的消散還注重對肝、肺之氣的調理,常用桔梗、枳殼二藥,一升一降,宣暢氣機,合杏仁、白前、款冬花、紫菀等可降氣止咳,合柴胡、白芍、香附、郁金則疏肝解郁[18]。劉麗坤教授認為肺結節(jié)為痰瘀相互搏結而成,治療扶正應貫穿始終,“養(yǎng)正積自消”強調補益肺脾之氣,同時祛邪恰如其分,常在肺結節(jié)治療中加入抗癌解毒中藥以“先安未受邪之地”,但祛邪力度應恰如其分,不宜過度,恐“無使之過,傷其正也”[19]。武維屏教授采用化痰、散結、活血、通絡、解毒、祛風六法治標,益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽四法治本,標本兼治達到通肺氣、通肺絡、散結節(jié)之目的[6]。

      4.2.2 高危肺結節(jié):客者除之 有形之邪形成,在一定的范圍內,采用藥物即可達到使有形化無形的目的,但是對于頑固的有形之邪,藥物的作用有限,不能達到治療目的。肺結節(jié)體積很小,往往存在于細小肺絡,對肺的正常的生理功能產(chǎn)生的影響很微小,因此對不再生長,固定不移的“良性”肺結節(jié)可定期復查。根據(jù)結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤—肺界面、內部結構特征表現(xiàn)為“惡性”的肺結節(jié),作為外來邪氣應該采用“客者除之”的治療手段使之從體內清除[20]。目前多采用電視輔助胸腔鏡手術、開胸手術以及縱隔鏡,肺結節(jié)手術方式,首選電視輔助胸腔鏡手術下肺段切除術或肺葉切除術[21]。術后可采用中藥來補益氣血,恢復正氣,補氣可選用生黃芪、黨參、靈芝、茯苓等相配伍,能夠平補肺脾之氣,氣足臟實,本立基筑,虛損得填[22]。

      肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程中,“環(huán)境”始終是肺結節(jié)形成的關鍵因素,環(huán)境包括人體接觸的外環(huán)境和人體自身的環(huán)境,外環(huán)境主要指自然環(huán)境和生活環(huán)境是外來致病因素的來源,人體自身環(huán)境的異常是肺結節(jié)萌芽的土壤,具體表現(xiàn)為氣血失調、正氣不足等引起的相關癥候。未病先防,已病防變,因此補益氣血、顧護正氣要貫穿肺結節(jié)防治的始終。

      5 結語

      目前臨床上治療肺結節(jié)還處于一個探索階段,更有效、更精準的診斷和治療措施有待進一步開發(fā)。在臨床上,中醫(yī)藥參與治療肺結節(jié)有較好的效果,其病機與治療需要進一步探討,以構建肺結節(jié)防治的中醫(yī)模式,使中醫(yī)藥在肺結節(jié)的防治中發(fā)揮更大的力量。中醫(yī)氣血理論與肺結節(jié)關系密切,氣血失調、肺氣不足對肺結節(jié)的發(fā)展起到關鍵作用,在氣血理論指導下的辨證論治全程防治肺結節(jié)有望改善肺結節(jié)的防治效果,為肺結節(jié)的防治提供新的思路。

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