陳琳琳 楊燕賢
熱入血室,源自張仲景之《傷寒論》及《金匱要略》,原為婦人在行經(jīng)期間或月經(jīng)前后,感受外邪,邪從太陽而入,繼而犯及少陽,邪熱與血相互搏結(jié)于血室,或陽明迫血妄行入血室而致行經(jīng)異常的一種病癥[1]。隨著朝代的發(fā)展,歷代醫(yī)家在實踐的過程中對熱入血室理論進行發(fā)展,且提出更豐富的治療方法。如宋代許叔微在《本事方》[2]中言小柴胡地黃湯可治婦人、室女之傷寒發(fā)熱,金元劉完素在《保命集》[3]提出治產(chǎn)后經(jīng)水適斷之異證宜增損柴胡湯等,均豐富了熱入血室的理論。在溫邪肆虐的清代,由于病邪性質(zhì)不同,清代各大醫(yī)家開始從溫邪的角度重新認識熱入血室,且在立足《傷寒論》及《金匱要略》的基礎(chǔ)上,更進一步地研究分析溫病熱入血室之治法。葉天士作為溫病四大家之一,對溫病熱入血室提出新的理論觀點,且基于溫邪致病提出新的治療思路。本文依據(jù)葉天士熱入血室理論,對溫病熱入血室的辨證及治療進行解析。
清代溫病學(xué)家認為,婦人熱入血室從其感邪性質(zhì)而言,可分為傷寒與溫病兩大類別。溫病熱入血室為外感溫邪侵入人體,經(jīng)由衛(wèi)氣分傳入營血分或直入營血分,血熱互結(jié)于血室致婦人行經(jīng)異常[4]。葉桂《溫?zé)嵴摗穂5]中言:“如經(jīng)水適來適斷,邪將陷血室,少陽傷寒言之詳悉,不必多贅。但數(shù)動與正傷寒不同?!睖夭崛胙也∽C表現(xiàn)與傷寒相似,均可見行經(jīng)異常,但觀其病因病機又不盡相同。吳又可[6]有云:“經(jīng)水適來,疫邪不入于胃,乘熱入于血室,故發(fā)熱,譫語?!睖匦扒秩胙?,多以發(fā)熱為主,邪熱從衛(wèi)分而入,易內(nèi)陷氣分及營血,襲之空虛血室,或與內(nèi)陷之血相搏結(jié)于血室,而致婦人經(jīng)行異常。清代醫(yī)家王孟英[7]、戴天章[8]均認為溫病熱入血室的表現(xiàn)一為經(jīng)水適來卻感受溫邪而止;二為經(jīng)水適斷受邪復(fù)來;三為經(jīng)水適來隨邪熱而行經(jīng)。
初感溫病,溫?zé)嶂翱上扔尚l(wèi)分而入,葉桂《臨證指南醫(yī)案》[9]中言:“溫邪初發(fā),經(jīng)水即至,寒熱,耳聾,干嘔,煩渴飲,見癥已屬熱入血室?!崩^而熱深不解,不獨衛(wèi)分受邪,血分隨其受累,以致蓄血。邪深者,如血結(jié)胸,譫語煩亂;邪淺者,往來寒熱如瘧,而無譫語。溫病熱入血室在傳變過程中,亦多從衛(wèi)氣營血辨證,輔以三焦辨證,外感邪熱一般由表而入衛(wèi)分,繼而入氣分,再入營血,且血室位于下焦,邪熱易與血相結(jié)而成下焦瘀血,血在下如狂而致譫語。
熱入血室之病因主要在于感受溫邪,一般認為是溫?zé)?、濕熱及溫疫所?dǎo)致。溫?zé)嶂虏。啾憩F(xiàn)在熱盛,易化燥化火。如《溫病條辨》[10]中所言:“婦女溫病,經(jīng)水適來,脈數(shù)耳聾,干嘔煩渴,辛涼退熱,兼清血分,甚至十?dāng)?shù)日不解,邪陷發(fā)痙者,竹葉玉女煎主之?!惫蕥D人適逢經(jīng)期外感溫?zé)岵⌒埃瑹崾⒁谆飩?,甚則邪熱化火內(nèi)陷而見痙厥。濕熱致病,以熱重于濕為多,且病多歸屬于陽明胃經(jīng)。如薛生白《溫病經(jīng)緯》[7]濕熱篇中云:“濕熱證,經(jīng)水適來,壯熱口渴,譫語神昏,胸腹痛,或舌無苔,脈滑數(shù)?!惫蕽駸嶂半m初感有濕邪,但仍以邪熱旺盛為主,故可出現(xiàn)陽明四證之壯熱口渴,且濕熱之邪易阻氣血之運行,易化瘀血阻絡(luò)而發(fā)為疼痛。溫疫致病,多為傳變迅速,特異性強。如《溫疫論》[6]中提出:“婦人傷寒時疫,與男子無二,惟經(jīng)水適來適斷,及崩漏產(chǎn)后……至夜止發(fā)熱而不譫語者,亦為熱入血室,因有輕重之分,不必拘于譫語也?!睖匾咧?,其走行快且感染強,易傷及婦人經(jīng)水,亦有輕重之分。溫病熱入血室皆因外感溫邪,隨即入里熱盛,其病機皆與邪熱相關(guān)。且熱為陽邪,其性燔灼趨上,易擾心神,故易致譫語煩亂;熱邪易傷津耗氣,故易致氣虛津傷;熱邪易生風(fēng)動血,故易入血脈而迫血妄行,而致經(jīng)行異常。
《臨證指南醫(yī)案》中言:“考熱入血室,《金匱》有五法。一條主小柴胡,因寒熱而用,雖經(jīng)水適斷,急提少陽之邪。”小柴胡湯主治寒熱往來如瘧狀,邪陷于少陽半表半里之間。小柴胡湯亦可解散熱邪,使寒熱得去則已結(jié)之血可自行。而葉桂在 《臨證指南醫(yī)案》論及:“今人一遇是癥,不辨熱入之輕重,血室之盈虧,遽與小柴胡湯,貽害必多?!惫试谂R證時須辨別邪熱之病位,性質(zhì)之虛實,以及素體之差異遣方用藥。又因柴胡雖為少陽解表之藥,卻易使陰傷深重,葉桂亦提出柴胡劫肝陰之觀點,故溫病熱入血室不可拘于單用小柴胡湯一法和解清熱[11]。葉桂在臨證中推崇的陶氏小柴胡湯,雖以小柴胡湯為底方,但去其戀邪之品,加涼血化瘀之藥,防其熱盛傷陰,更切合溫病熱入血室之治療要義。
“二條傷寒發(fā)熱,經(jīng)水適來,已現(xiàn)晝明夜劇,譫語見鬼,恐人誤認陽明實病,故有無犯胃氣,及上二焦之戒”。晝明夜劇為熱入血分,擾及神明之故,必可見發(fā)熱之癥。陽明實證之譫語,發(fā)熱病在氣分,可有大便燥結(jié)不下之癥;熱入血室之譫語,雖同樣為熱邪引起,但其病在血分,一般無便結(jié)之征,不可誤用瀉下之法傷及胃氣。熱入血室可歸屬于少陽病,少陽三禁汗吐下,且邪氣未犯及上中二焦,治之不可予發(fā)汗及涌吐之法。故不可誤治熱入血室為陽明實證,迫使邪熱更深。
“三條中風(fēng)寒熱,經(jīng)水適來,七八日,脈遲身涼,胸脅滿如結(jié)胸狀,譫語者,顯無表癥,全露熱入血室之候,自當(dāng)急刺期門,使人知針力比藥力尤捷”。此為感受溫?zé)嶂捌甙巳蘸?,表病已罷,邪氣內(nèi)陷入里,故脈遲而身涼。邪陷血室,熱在血分,互結(jié)于胸脅,故為血結(jié)胸[12]。此當(dāng)急刺期門,一為刺胸脅處血熱郁結(jié),二為引血歸于肝經(jīng),阻斷血下于胞宮與熱相爭[13]。而取少陽相表里的肝經(jīng)刺期門,恰為《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所載“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,取其陽病治陰之效。
“四條陽明病,下血譫語,但頭汗出,亦為熱入血室,亦刺期門,汗出而愈,仲景無非推廣其義,教人知當(dāng)通變”。陽明病亦可出現(xiàn)熱入血室,熱迫血行而致下血,熱陷血分不得外泄而蒸于上故見頭汗出。而此雖陽明之熱,但已熱入血室,仍屬于肝家,肝藏血,血分有熱,肝必為實,則“隨其實而瀉之”,故取期門刺之,散血室之熱,除陽明之邪,使之汗出則愈[13]。且足陽明經(jīng)與沖脈會于氣街,沖脈作為奇經(jīng)之脈,有十二經(jīng)脈之海及血海之稱,故在刺期門時,可經(jīng)由其交會關(guān)系,疏解血海之熱,調(diào)暢十二經(jīng)脈氣血的運行。
“五條,明其一癥,而有別因為害,如痰潮上脘,昏冒不知,當(dāng)先化其痰,后除其熱等語,所謂急者先除之”。溫病之熱入血室,若病情出現(xiàn)變化,例如出現(xiàn)痰涎上涌,蒙蔽腦竅,病情危重時,應(yīng)先治其急癥,其后再以治本。在臨床診療中,若遇一癥較急,影響神志或危及生命,可先治其標,或根據(jù)實際情況標本兼顧,在臨證中當(dāng)變通靈活運用。
葉桂認為:“溫邪則熱變最速,治之或透風(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相摶,勢必孤矣……若病仍不解,是漸欲入營陰。營分受熱,則血液受劫?!睖?zé)釣榘l(fā)病之因,外感邪熱入里,婦人經(jīng)水適來或適斷,血室空虛之際,邪熱內(nèi)陷于營陰,血熱互結(jié)而經(jīng)行不暢,當(dāng)清其邪熱,護其營陰,使熱邪得解而諸癥自愈[14]。且血舍空虛,邪熱內(nèi)陷,葉桂常予犀角地黃湯,加之丹參、木通之屬,清熱涼血亦可滋養(yǎng)營陰,使邪熱從經(jīng)脈而下,勿擾空虛之血室。國醫(yī)大師李玉奇教授常用青蒿鱉甲湯化裁治療溫病熱入血室,認為本病為邪氣殘留,伏于半表半里之間,內(nèi)侵五臟,外搏營衛(wèi),正與邪爭,虛實更作,陰陽相移所致,故用透邪外出之法清其久羈陰分之邪熱為治療此病之關(guān)鍵[15]。在臨床診療中應(yīng)注意熱邪之傳變,邪氣客于衛(wèi)氣營血之不同部位,同時注重顧護陰液,防止熱盛傷陰而致病情加重。
溫邪內(nèi)陷,與血相結(jié),稱為血結(jié)?!稖?zé)嵴摗分醒裕骸叭魺嵝跋萑?,與血相結(jié),當(dāng)從陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經(jīng)血結(jié)自甚,必少腹?jié)M痛,輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘草加延胡、歸尾、桃仁?!碧帐闲〔窈ジ蕼刂畢?、棗本意在于防其邪熱留戀不去,且加之丹皮、犀角而增其活血涼血之功,清熱涼血的同時活血化瘀使邪熱協(xié)瘀血得去。若為沖脈血結(jié)較甚,肝經(jīng)所過之少腹必痞滿疼痛,癥狀輕者,可刺肝經(jīng)募穴之期門,取其疏肝清熱,又可降沖逆之氣[13]。若外感邪熱盛而血瘀者,可予桃核承氣湯,近代名醫(yī)范文甫主張熱入血室病乃血病,邪熱內(nèi)陷血室,必有瘀血與邪熱相搏結(jié),心神被擾,侵入少陽,經(jīng)氣不利,當(dāng)從瘀熱治,故臨證多用桃核承氣湯[16]。若邪熱瘀血互結(jié)于胸膈而致血結(jié)胸[11],予治婦人發(fā)熱,四肢拘急,經(jīng)脈凝滯之桂枝紅花湯,參入海蛤開胸散結(jié),桃仁通經(jīng)行瘀澀,使瘀血自胸中而散。
《臨證指南醫(yī)案》中載:“在昏狂者,可進牛黃膏,調(diào)入清氣化結(jié)之煎?!迸|S膏本為治婦人熱入血室,發(fā)狂不認人者。其方中不乏牛黃、朱砂等開竅之品,亦有郁金行氣開郁。牛黃膏多煉蜜為丸,可調(diào)入清氣化結(jié)之方藥中,增其開竅醒神之功效。而在溫病后期,又“有兩解氣血燔蒸之玉女法,熱甚陰傷,有育陰養(yǎng)氣之復(fù)脈法,又有護陰滌熱之緩攻法”。溫病熱入血室后期易化熱灼傷陰分,致氣陰兩傷。治之亦可予復(fù)脈湯類方補其虛損,因其邪少虛多,邪不獨在血分,氣血俱虛,營衛(wèi)不和之故[17];又可予增液承氣湯、黃龍湯之屬,因其正氣既虛,邪氣復(fù)實,可予大隊補陰,緩攻邪熱,此為邪正合治法也[18]。故在溫病后期,氣陰兩傷之際,當(dāng)顧護元氣,予養(yǎng)陰之方藥,善后之方顧護五臟之本,使邪去正安而周身得平。
在過投清熱之藥而損傷氣機時,可基于和解溫通之法遣方用藥。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中論及:“表邪未盡,而表癥仍兼者,當(dāng)合乎和解。熱輕而清藥過投,氣機致鈍者,不妨借溫通為使?!比粜耙讶肜铮碜C仍在,表邪仍未完全入里,此當(dāng)和解其表里,可予柴胡諸類方。若邪熱較輕而過投清熱之藥,損其氣機,可致寒氣內(nèi)生,陽氣被扼,可少予與溫通之藥,顧護已傷之陽氣。在溫病發(fā)病過程中應(yīng)根據(jù)病情變化采取不同的治療方式,同時應(yīng)注意中病即止,防止用藥太過而損傷氣機。
《溫?zé)嵴摗分休d:“血結(jié)者身體必重,非若陽明之輕旋便捷者。何以故也?陰主重濁,脈絡(luò)被阻,側(cè)旁氣痹,連胸背皆拘束不遂,故驅(qū)邪通絡(luò),正合其病?!睖夭崛胙铱沙霈F(xiàn)身體困重,胸背拘束伸展不得,氣行不暢而致疼痛之瘀血阻滯脈絡(luò),故治之應(yīng)予驅(qū)邪外出,疏通經(jīng)絡(luò)之法?!杜R證指南醫(yī)案》中提出:“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血?!盵19]在溫病熱入血室中,血為陰,絡(luò)主血,血結(jié)影響了絡(luò)脈的血液運行,故在治療上應(yīng)根據(jù)邪氣留滯部位采取不同的驅(qū)邪通絡(luò)方法,防止溫病熱入血室。
葉桂提出熱入血室之理論來源于傷寒,在理解分析傷寒熱入血室之理論后,結(jié)合當(dāng)時溫?zé)岵⌒笆⑿兄闆r,運用溫病理論對熱入血室進行分析及論治,并從溫病的角度提出不同的治療方法。熱入血室作為婦人特有之疾病,特點有二:一是,邪熱易襲空虛之血室;二是,易血結(jié)于下焦。故當(dāng)結(jié)合婦人之生理病理,配合邪熱入侵之病位,選用不同之診療方法,在驅(qū)邪的同時勿忘扶正,從而使邪熱瘀血得去而血室自安。值得注意的是,熱入血室主要影響婦人之經(jīng)水,且無論經(jīng)前經(jīng)后都可出現(xiàn),故若婦人出現(xiàn)溫?zé)嶂皟?nèi)侵時,往往不可單從溫病辨證進行治療,而應(yīng)從婦人熱邪之深淺,本質(zhì)之虛實進行辨證。在溫病熱入血室的治療中,一恐邪熱已入血室而以溫病初感治之;二恐病邪已深入血分而致動風(fēng)痙厥;三恐驅(qū)邪而未扶正使陰分受傷,故在論治溫病熱入血室中,應(yīng)靈活運用,隨其證而治之。