王若冰 羅亞萍 郜晨靜 潘利敏

(河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變(primary light chain amylodiosis,pAL)是一種臨床罕見病，多由于異常折疊蛋白聚集沉積所致，可累及心臟、腎臟等多個(gè)器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，生存期短，西醫(yī)治療常以對(duì)癥和基礎(chǔ)治療為主，治療效果欠佳，中醫(yī)藥治療往往能夠發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。高社光，主任中醫(yī)師，教授，全國名中醫(yī)，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。高教授臨證靈活運(yùn)用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)整體辨治，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，中西醫(yī)結(jié)合治療心肌淀粉樣變1例，取得了較好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 病例介紹

張某，男，60歲。2019-02-01初診。主訴：間斷胸悶憋喘16個(gè)月，加重5個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2017-10飲酒后夜間出現(xiàn)胸悶憋喘，伴心悸，不能平臥，自測(cè)心率>150次/min，就診于中國人民解放軍總醫(yī)院急診科，查心電圖示V1～V3ST段抬高，心肌酶檢查示肌鈣蛋白升高(具體數(shù)值不詳)，考慮“急性心肌梗死”。既往有慢性阻塞性肺疾病、左腎結(jié)石取石手術(shù)病史。予抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降脂治療，癥狀好轉(zhuǎn)。后偶有活動(dòng)后胸悶氣喘，休息5～10 min可自行緩解。2018-08活動(dòng)后胸悶喘憋逐漸加重，偶有雙下肢對(duì)稱性輕度凹陷性水腫，夜間不能平臥，活動(dòng)耐量下降，步行300 m、爬樓梯2層即出現(xiàn)喘憋。2018-11-22就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后，考慮心肌淀粉樣變可能性大，未做病理及治療，隨后病情繼續(xù)加重。2019-01-15就診于北京協(xié)和醫(yī)院，經(jīng)心肌病理等相關(guān)檢查，診斷為原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變(輕鏈λ型，mayo 04分期2期，mayo 12分期2期)，心肌受累；心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)[美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)]；多漿膜腔積液；冠心病單支病變[累及左前降支(LAD)]；慢性阻塞性肺疾??；左腎結(jié)石取石術(shù)后。予利尿補(bǔ)鉀、抗凝、降脂等對(duì)癥治療，同時(shí)口服復(fù)方環(huán)磷酰胺片、地塞米松片，皮下注射硼替佐米，用藥后胸悶憋喘癥狀無緩解并逐漸加重，N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)6394 pg/mL。

刻下癥見：胸悶憋氣、喘息，步行100 m即出現(xiàn)喘憋，休息10 min左右可緩解，面色白虛浮，時(shí)有心悸，夜間不能平臥，嗜睡，面浮肢腫，倦怠乏力，畏寒肢冷，納可，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌紫黯，苔膩，脈沉細(xì)。心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)。西醫(yī)診斷：心肌淀粉樣變。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心腎陽虛證。治療原則：養(yǎng)心益腎，溫陽利水。方予真武湯加減。處方：黃芪30 g，玉竹12 g，制附子(先煎30 min)10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，杏仁10 g，丹參15 g，炒葶藶子15 g，人參12 g，麥冬10 g，五味子8 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，大棗15 g，磁石(先煎30 min)20 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。

2019-05-12二診，期間一直服用上方，自訴服用30劑后，雙下肢水腫明顯改善，故停用利尿劑。仍有胸悶憋氣，活動(dòng)后氣短，步行150 m即出現(xiàn)憋喘，休息5～6 min可自行緩解，夜間仍難以平臥，心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)，乏力稍好轉(zhuǎn)，嗜睡，口干，咽中有異物感，夜間汗出，舌脈大致同前。因患者仍有胸悶憋喘癥狀，故加用瓜蔞薤白白酒湯通陽散結(jié)，理氣祛痰；又因患者夜間睡眠欠佳，故加酸棗仁、柏子仁等安神之品。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，人參12 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，玉竹12 g，百合20 g，生地黃15 g，炒葶藶子18 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，丹參15 g，郁金15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，麥冬10 g，五味子6 g，柏子仁20 g，炒酸棗仁20 g，磁石(先煎30 min)20 g，炙甘草10 g，焦大黃3 g，大棗15 g。日1劑，水煎服。

2020-03-23三診，二診方隨癥加減共服10個(gè)月，患者癥狀顯著改善，無明顯憋喘胸悶，可步行450 m，夜間可平臥，心功能恢復(fù)正常，NT-proBNP降至2476 pg/mL，于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)診，病情穩(wěn)定，停用硼替佐米、地塞米松及復(fù)方環(huán)磷酰胺。繼服二診方治療。

2020-08-19四診，期間間斷口服中藥，自訴無明顯胸悶憋氣，可步行500 m以上，面色較前紅潤，夜間可平臥，下肢水腫較前有明顯好轉(zhuǎn)，仍有輕微乏力，畏寒肢冷，偶有心慌、失眠，不影響正常生活，心功能正常，舌黯淡，苔膩，脈沉細(xì)。治療原則：化痰寬胸，溫陽利水，養(yǎng)心益腎。處方：黃芪30 g，玉竹15 g，制附子(先煎30 min)8 g，人參12 g，麥冬12 g，生地黃15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茯苓15 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，黃連10 g，苦參15 g，丹參15 g，郁金15 g，柏子仁20 g，炒酸棗仁20 g，五味子8 g，炙甘草10 g，大棗15 g，炒葶藶子15 g。日1劑，水煎服。至2020-12，期間間斷口服中藥，每2周電話隨訪1次，未訴明顯胸悶氣短，不影響正常生活。此時(shí)已停用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及硼替佐米9個(gè)月。患者病情平穩(wěn)，定期于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)診，相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)。

2 討論

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)淀粉樣變的認(rèn)識(shí) 淀粉樣變是異常折疊蛋白形成的淀粉樣纖維，沉積于單個(gè)或多個(gè)器官，造成組織器官結(jié)構(gòu)和功能的改變，從而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一組疾病。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，常出現(xiàn)漏診、誤診等情況。淀粉樣變可累及心臟、腎臟、肝臟、胃腸道等多個(gè)器官組織，其中大多數(shù)的心肌淀粉樣變是由免疫球蛋白輕鏈(AL)或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)沉積引起的[1]。心肌淀粉樣變臨床多表現(xiàn)為勞力后呼吸困難、外周水腫、心律失常等，易被誤診為梗阻型心肌病，若不治療，生存期僅為6個(gè)月，早期診斷采取有效措施較為重要，晚期治療效果欠佳[2]。本例患者最初即被誤診為急性心肌梗死，經(jīng)過西醫(yī)對(duì)癥治療及基礎(chǔ)治療(地塞米松+環(huán)磷酰胺+硼替佐米)后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，仍逐漸加重。本病治療的目的主要是預(yù)防淀粉樣物質(zhì)進(jìn)一步沉積并促進(jìn)其吸收，減少前體蛋白的產(chǎn)生，延緩病情進(jìn)展。目前，心肌淀粉樣變尚無有效治療方法，西醫(yī)治療多以對(duì)癥治療、基礎(chǔ)治療等為主：①對(duì)心肌淀粉樣變?cè)斐傻男牧λソ咝枰幚硐拗菩孕募〔〕霈F(xiàn)的癥狀，應(yīng)用利尿劑十分重要，臨床多使用袢利尿劑聯(lián)合鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；②蛋白酶抑制劑硼替佐米是目前化療的一線藥物，有研究顯示，硼替佐米能夠增加心肌淀粉樣變患者生存率[3]；③目前，對(duì)pAL的治療目標(biāo)為改善血液學(xué)指標(biāo)和器官功能，多為抗?jié){細(xì)胞治療，暫無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案推薦，目前臨床上多采用類似多發(fā)性骨髓瘤的化療方案，如硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案(VD方案)、硼替佐米聯(lián)合地塞米松、環(huán)磷酰胺方案(VCD方案)、馬法蘭化療方案及免疫調(diào)控的化療方案等[4]，但總體來說，西醫(yī)治療缺乏有效的藥物。

2.2 歷代醫(yī)籍對(duì)淀粉樣變的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)根據(jù)心肌淀粉樣變不同的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“喘病”“胸痹”等范疇。本例患者為中年男性，以胸悶憋喘為主訴，因此中醫(yī)診斷當(dāng)屬“胸痹”?！靶乇浴币辉~首見于《靈樞·本臟》：“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》更提出了其“胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”的臨床表現(xiàn)，并認(rèn)為胸痹是由于陰寒內(nèi)盛，胸陽痹阻，陰占陽位，血脈凝澀不通所致，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所載“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀”。漢代張仲景《金匱要略》從理、法、方、藥4個(gè)方面對(duì)胸痹進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，將胸痹病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，吸收借鑒了《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)胸痹的觀點(diǎn)，并創(chuàng)制了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等方劑以達(dá)理氣豁痰、通陽散結(jié)之效。東晉葛洪《肘后備急方》中所載治療胸痹的常用方劑多從寒、熱、瘀血、痰飲等方面入手，多基于仲景之方，而又有所發(fā)揮，治法仍以溫通為主。唐代孫思邈繼承了《金匱要略》中從脾胃論治胸痹的治療思路，重視脾胃氣機(jī)，并認(rèn)為胸痹之病機(jī)實(shí)為中焦氣滯，失其運(yùn)化之職，痰氣交阻，痹阻心脈，其著作《備急千金要方》中通氣湯、前胡湯、細(xì)辛散等即為治療胸痹之方，蘊(yùn)溫中下氣、化痰下氣、降濁祛風(fēng)等法。明清醫(yī)家多從氣滯、痰凝、血瘀等方面論治，清代何夢(mèng)瑤認(rèn)為治療上應(yīng)以肺臟為主，行氣逐飲；清代高世栻提出以“開胸法”和“降濁法”治療胸痹，選方用藥上也多根據(jù)致病因素加減用藥。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》用導(dǎo)痰湯治療胸痹，導(dǎo)痰湯以二陳湯為基礎(chǔ)，加枳實(shí)“破滯氣”，加膽南星“化風(fēng)痰”，清代徐大椿認(rèn)為導(dǎo)痰湯能“治一切痰實(shí)為病”。此外，《證治匯補(bǔ)》還提出了“氣逆心痛”和“血瘀心痛”的治法方藥，治療氣逆心痛選用調(diào)氣湯平肝降氣，氣機(jī)調(diào)暢；“血瘀心痛方”選手拈散溫中活血[5]。

2.3 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)淀粉樣變的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胸痹有新的認(rèn)識(shí)。如國醫(yī)大師路志正教授從肝脾論治胸痹，提出培土養(yǎng)心和肝脾同治、以調(diào)為補(bǔ)的治療思路，臨床收效甚佳[6]；國醫(yī)大師周仲瑛教授以“瘀熱”論治胸痹，認(rèn)為瘀熱互為因果，相互凝結(jié)形成瘀熱互結(jié)的新證型，治療上以涼血化瘀為大法，多用犀角地黃湯、桃仁承氣湯、清營湯等涼血祛瘀之劑[7]；毛以林教授運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證治療胸痹，另辟蹊徑，多獲良效[8]；李賽賽等[9]認(rèn)為，風(fēng)寒外邪是胸痹的常見病因，故以辛溫解表法治療，開宣腠理，祛邪外出，溫通心脈；盧笑暉則提出以“雙寒理論”論治胸痹，雙寒分為即寒(又分外寒、內(nèi)寒)與伏寒，倡導(dǎo)外寒以行氣、溫陽、散寒為主，內(nèi)寒以補(bǔ)腎溫陽為主，伏寒則以外治法治之[10]；索上喻等[11]從“絡(luò)病理論”入手，認(rèn)為胸痹的病位在絡(luò)，提出從脾之大絡(luò)治療胸痹的治療思路。

中醫(yī)治療心肌淀粉樣變多為個(gè)案報(bào)道，多在辨證基礎(chǔ)上加用中藥治療，緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，如王衛(wèi)娟等[12]在利尿及營養(yǎng)心肌治療的基礎(chǔ)上，加用益氣養(yǎng)陰、活血通脈中藥治療淀粉樣變性心肌病1例，癥狀有所改善；徐慧等[13]在應(yīng)用利尿劑的基礎(chǔ)上，加用益氣養(yǎng)陰、回陽救逆中藥治療淀粉樣心肌病1例，治療后癥狀緩解；朱翠玲等[14]以溫陽利水、健脾祛濕消脹法聯(lián)合西藥治療心肌淀粉樣變性1例，患者胸悶氣短及腹脹癥狀有所改善，但由于心肌淀粉樣變后期死亡率較高，2個(gè)月后隨訪得知患者死亡。此外，在治療淀粉樣變累及其他臟器方面，中醫(yī)藥也發(fā)揮了其優(yōu)勢(shì)，如龐廣赫等[15]以健脾補(bǔ)肺痿大法治療肺淀粉樣變性1例，喘息、短氣、咳嗽等均得到明顯改善；劉志華等[16]以益氣健脾、祛瘀通絡(luò)為法，治療腦血管淀粉樣變性致腦出血患者1例，服藥1個(gè)月余，病情趨于穩(wěn)定，頭顱CT顯示顱內(nèi)積血較前吸收，隨訪6個(gè)月，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)；閆宏等[17]認(rèn)為，原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變以濕濁瘀結(jié)為基本病機(jī)，治以宣氣祛濕化濁，活血散結(jié)，原有咳嗽、氣喘等癥狀全部消失，患者生活質(zhì)量得到明顯改善；李帆等[18]以益氣養(yǎng)陰化瘀法聯(lián)合西藥治療腎淀粉樣變1例，減輕了患者水腫、汗出等癥狀，患者生活質(zhì)量得到改善。

綜上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，其主要病機(jī)為五臟氣血陰陽虧損及寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等有形之邪共同作用，使氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，根據(jù)不同的病因和臨床表現(xiàn)，分為寒凝心脈、氣滯血瘀、痰濁閉阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證型。

2.4 高社光教授臨證經(jīng)驗(yàn)及病例分析 本例為中年男性，體型偏胖，平素嗜食肥甘厚味，此次發(fā)病主要表現(xiàn)為胸悶憋喘、面浮肢腫、畏寒肢冷、倦怠乏力、嗜睡，中醫(yī)辨證為心腎陽虛證。高教授臨證主張審證求因，得知患者平素有釣魚愛好，常涉陰冷、潮濕之地，久之寒濕之邪侵襲人體，傷及陽氣；加之患者體態(tài)偏胖，平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，內(nèi)濕與外濕相搏結(jié)，濕為陰邪，易襲陽位，亦有礙陽氣宣發(fā)。寒濕之邪易趨陰位，傷及腎陽，寒濕內(nèi)盛，已虛之腎陽無以溫化寒濕，致寒濕之邪上泛，寒飲凌心射肺，因而出現(xiàn)胸部滿悶窒塞及喘息、氣短等癥。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史，陽氣不足，加之久涉陰冷、潮濕之地，寒濕凝結(jié)，濕聚成痰，痰濁阻滯又有礙血液運(yùn)行，陰寒、痰濁、瘀血膠結(jié)，上乘陽位，故胸部滿悶窒塞；胸陽不振，陰邪上乘，使肺之宣發(fā)肅降功能失常，故喘息、氣短；陽氣虛衰，化水無力，水濕泛濫，則見面浮肢腫；陽氣不足，不達(dá)四末，故見畏寒肢冷；濕邪阻滯脾之運(yùn)化，脾主肌肉四肢，故可出現(xiàn)倦怠乏力等癥；陽虛不能入陰，陰陽失調(diào)，故見夜寐欠佳。高教授臨證時(shí)特別強(qiáng)調(diào)“見痰休治痰，見瘀休治瘀，重視審因辨治”，處常達(dá)變，權(quán)衡標(biāo)本緩急，可提高臨床療效[19]。故治療以益氣養(yǎng)陰、通陽宣痹、祛痰化瘀為主，處方以真武湯溫陽利水為基礎(chǔ)。真武湯為《傷寒論》中溫陽、化氣、利水的代表方劑，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停見小便不利、肢體水腫等癥，真武湯加減方中附子溫腎助陽以化氣行水，兼暖脾土以溫運(yùn)水濕；茯苓、白芍利水滲濕，使水邪自小便排出；白術(shù)健脾燥濕；茯苓與桂枝、白術(shù)配伍，又可達(dá)溫陽蠲飲、健脾利水之效，取仲景苓桂術(shù)甘湯之義，更加大本方溫陽利水作用；黃芪、人參、玉竹、麥冬益氣養(yǎng)陰，其中黃芪有利水消腫之效，以助附子、茯苓等益氣行水；杏仁性溫，能宣通肺氣，利水平喘；葶藶子性寒，味苦、辛，能開瀉肺氣，逐一切痰飲水濕之邪，配以大棗安中，緩和藥性，以防葶藶子藥性峻猛傷正氣；再加丹參活血，磁石解附子毒，防虛陽上越；五味子收斂肺氣；炙甘草顧護(hù)脾胃，調(diào)和藥性。在患者后續(xù)的就診中，高教授根據(jù)其病情變化，在初診方的基礎(chǔ)上加減化裁，如患者胸悶喘息明顯時(shí)，合用瓜蔞薤白白酒湯以豁痰下氣，宣陽通痹，降逆逐飲。瓜蔞薤白白酒湯為《金匱要略》中治療胸痹的代表方，具有通陽散結(jié)、行氣祛痰之功，主治胸陽不振、痰濁上擾之胸痹。方中瓜蔞化痰通痹，理氣化痰寬胸；薤白溫通胸陽，散結(jié)下氣，二藥同用，使得痰濁得化，胸陽得振，氣機(jī)通暢，胸痹自除。此外，心腎陽虛，單以補(bǔ)陽之藥可能效果不佳，因而加用熟地黃、山茱萸、生地黃、百合等滋陰之品，使陰陽相生，正合“善補(bǔ)陽者，必從陰中求陽”之意；心腎陽虛，痰濁無以溫化，氣機(jī)凝滯不行，故加用澤瀉利水祛濕，郁金理氣解郁；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；桔梗質(zhì)輕，引藥上浮至心肺；焦大黃調(diào)中化食，安和五臟。諸藥合用，既可溫陽化氣，又能開胸豁痰。本例患者在二診方基礎(chǔ)上加減服用1年余，水飲漸化，陽氣漸復(fù)，雙下肢水腫消失，胸悶憋喘癥狀逐漸改善，心功能得以恢復(fù)。高教授在四診方中將瓜蔞和附子同用，相反相成，溫陽寬胸，用治陽虛寒凝、胸陽痹阻之胸痹，療效甚佳，未發(fā)現(xiàn)毒副作用[20]。四診方藥在二診方的基礎(chǔ)上，加黃連、苦參清熱燥濕。隨訪顯示，患者在停用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和硼替佐米后，仍能長期維持病情穩(wěn)定，彰顯中醫(yī)之功效。

2.5 結(jié)語 心肌淀粉樣變屬罕見病，西醫(yī)治療缺乏有效的藥物，中醫(yī)治療應(yīng)遵循仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病充分認(rèn)識(shí)了解的基礎(chǔ)上，同時(shí)不能被其束縛，方能發(fā)揮中醫(yī)療效。本例通過審病求因、中醫(yī)辨證論治，在停用相關(guān)西藥后仍能長期維持病情平穩(wěn)，療效滿意?？梢?，中醫(yī)藥在心肌淀粉樣變的治療上或許有所作為，但本例仍屬個(gè)案報(bào)道，存在病例較少、經(jīng)驗(yàn)不足等問題，中醫(yī)藥治療心肌淀粉樣變?nèi)孕柰ㄟ^更多病例進(jìn)一步觀察、論證和研究。