梁偉健 賈 勇 楊得振 馮飛雪 侯俊明

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是21世紀以來對人體危害較大的一種惡性腫瘤。一項估計2018年全球186個國家36種癌癥疾病新增病例情況的研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌在所有新增癌癥總病例數(shù)中排第4位，致死率達9.2%，分別是男性和女性因癌癥而死亡的第三大和第二大疾病[1]。結(jié)直腸癌的治療多采用化療、放療、外科手術(shù)、免疫治療、靶向治療、多學科協(xié)作及中醫(yī)藥輔助治療等，其中手術(shù)治療是目前根治結(jié)直腸癌的主要措施之一。但由于結(jié)直腸癌對患者的腸道消化功能帶來一定損害，手術(shù)又對患者帶來一定的創(chuàng)傷，導致一系列并發(fā)癥，給患者圍手術(shù)期康復帶來不良影響。研究顯示，圍手術(shù)期的管理對于患者手術(shù)的順利進行及預后具有重要的意義?；诳焖倏祻屯饪?ERAS)而產(chǎn)生的圍手術(shù)期管理模式引入我國已有十余年，并廣泛應用于肝膽外科、胃腸外科、骨科等臨床[2]。雖然這一模式較傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方式療效更佳[3]，但多以西醫(yī)治療為主，缺乏中醫(yī)辨證論治，在促進人體正氣恢復、加快自愈方面仍有一定的發(fā)展空間。而患者圍手術(shù)期的某些過程中無法口服中藥這一情況限制了中醫(yī)藥作用的發(fā)揮，這一問題亟待解決。中醫(yī)外治法以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為指導，通過扶助正氣激發(fā)機體的抗邪能力，較好地彌補了以上不足。本研究對中醫(yī)外治法在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應用及效果進行綜述。

1 對于中醫(yī)外治法、結(jié)直腸癌及圍手術(shù)期的認識

1.1 中醫(yī)外治法的概念及發(fā)展過程 中醫(yī)外治法是以臟腑經(jīng)絡為理論，應用中藥、手法或適當?shù)墓ぞ咦饔糜跈C體上相應的部位、經(jīng)穴等，以達到疏經(jīng)活絡、調(diào)節(jié)陰陽、扶正抗邪等作用的方法。戰(zhàn)國時期的《五十二病方》載有多種多樣的治療方法，尤以外治法最突出，載有貼敷法、熏蒸法、灸法、砭法、藥浴法、按摩法、角法等十余種外治法[4]，對中醫(yī)外治法的發(fā)展有積極的引領作用。東漢張仲景首創(chuàng)豬膽汁灌腸導滯、汗出過多溫粉撲之等外治法。清代醫(yī)家吳師機的《理瀹駢文》系統(tǒng)詳細地介紹了數(shù)十種外治法，后世稱之為“外治之宗”，外治法的理論進一步成熟。新中國成立以來，中醫(yī)外治法得到了國家的大力支持并發(fā)展，多種學術(shù)交流會議和學術(shù)組織涌現(xiàn)[5]。當代，吳震西、吳自強著有《中醫(yī)內(nèi)病外治》，該書反映了近半個世紀中醫(yī)外治法發(fā)展的概貌，提倡外治法在內(nèi)、婦、兒等科疾病中應用。當今中醫(yī)外治法越來越多地應用于臨床，根據(jù)作用途徑的不同，分為皮膚黏膜治療、整體治療、經(jīng)絡腧穴治療及其他治療4種，但各分類之間多有交叉，不能截然分離。隨著科技的進步，各種聲、電、磁類新技術(shù)、新方法、新工具也逐漸與手法、工具類的外治法相融合；藥物外治的劑型也變得簡便易得，具有健康、簡便、安全、有效的優(yōu)點[6]。

1.2 中醫(yī)對結(jié)直腸癌的認識 中醫(yī)古籍對結(jié)直腸癌的認識多為“腸蕈”“臟毒”“積聚”“鎖肛痔”等?！堆C論》載：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流血，與痔漏相似?！薄镀諠臼路健氛f：“如下清血色鮮者，腸風也；血濁而色黯者，臟毒也。”《外科大成》中論述鎖肛痔的表現(xiàn)為“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時注臭水，此無法治”。關于其病因病機，《靈樞·水脹》載“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮……惡氣乃起，息肉乃生”，《太平圣惠方》載“大腸中久積風冷，中焦有虛熱……風冷熱毒，搏于大腸，大腸既虛，時時下血，故名腸風也”，《丹溪心法》載“腸胃不虛，邪氣無從而入。人惟坐臥風濕，醉飽房勞，生冷停寒，酒面積熱，以致營血失道，滲入大腸，此腸風臟毒之所由作也”，張從正曰：“積之始成也，或因暴怒喜悲思恐之氣。”以上可見，結(jié)直腸癌系六淫外侵，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，或勞倦內(nèi)傷，導致脾胃失和，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱下注腸道，氣機郁滯，血運不暢，瘀毒內(nèi)停，濕、熱、瘀、毒互結(jié)，日久而成。脾腎虧虛、正氣不足為病之本，血瘀、痰凝、濕熱、熱毒為病之標[7]。

1.3 圍手術(shù)期 也稱手術(shù)全期，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后。手術(shù)成功與否與圍手術(shù)期的治療有關[8]。其中，中醫(yī)外治法在術(shù)前和術(shù)后應用較為廣泛，術(shù)中以西醫(yī)調(diào)護為主。

2 中醫(yī)外治法在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應用

2.1 術(shù)前 結(jié)直腸癌因癌腫的發(fā)生使腸腔狹窄，會合并不完全性腸梗阻，導致手術(shù)成功率降低。中醫(yī)學認為，腸腑之氣以降為順，不通則痛，氣機逆亂，上發(fā)為嘔吐，治宜通導化積，調(diào)暢腑氣。孫柱[9]采用大黃湯保留灌腸治療結(jié)直腸癌術(shù)前不完全性腸梗阻30例，并與0.9%氯化鈉注射液灌腸治療30例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組總有效率(93.33%)明顯高于對照組(70.00%，P<0.05)。

2.2 術(shù)后 結(jié)直腸癌術(shù)后，由于人體受到機械損傷和二氧化碳氣腹、殘存麻醉等影響，會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，不利于患者康復，降低了患者生活質(zhì)量。常見的并發(fā)癥有睡眠障礙、胃腸功能紊亂、腹瀉、吻合口炎及尿潴留等。

2.2.1 睡眠障礙 手術(shù)作為一種有創(chuàng)的療法，不可避免的會有出血，氣隨血脫，人體正氣受損，氣血兩虛，機體陰陽失衡，陰虛陽無以入，則夜不能寐。另外，手術(shù)導致的胃腸損傷也會導致失眠，即“胃不和，臥不安”。陳榮等[10]應用基于Roy模式的中醫(yī)綜合干預方案干預36例結(jié)腸癌術(shù)后患者，并與術(shù)后常規(guī)治療方案干預36例對照觀察。中醫(yī)綜合干預方案包括耳穴貼壓(主穴選心、枕、神門、內(nèi)分泌和皮質(zhì)下)、艾灸(選雙側(cè)足三里)、吳茱萸熱奄包臍周外敷。結(jié)果顯示，觀察組失眠癥臨床觀察調(diào)查(SPIEGEL)總分及各維度評分均明顯低于對照組(P<0.05)，對睡眠質(zhì)量的改善效果更佳。六陽經(jīng)和六陰經(jīng)分別直接或間接交于耳，選取耳穴的相應反應點進行刺激能起到調(diào)整陰陽、安神助眠的作用。趙姣妮等[11]采用耳穴貼壓(穴位取耳中、腎、內(nèi)分泌、心)對40例直腸癌圍術(shù)期患者進行干預，并與圍手術(shù)期常規(guī)護理40例對照觀察。結(jié)果顯示，觀察組失眠癥狀消失時間短于對照組(P<0.05)，睡眠時長明顯長于對照組(P<0.05)。

2.2.2 胃腸功能紊亂 胃腸功能紊亂是結(jié)直腸癌術(shù)后患者常出現(xiàn)的問題。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降的樞紐。結(jié)直腸癌本易導致脾氣虧虛，正氣不足，加之手術(shù)術(shù)中又損傷胃腸氣機，腸道傳導失司，大便及腸腑之氣不暢，氣聚而脹，而發(fā)腹脹、腹痛；或患者擔心腫瘤復發(fā)等問題，導致情志抑郁，肝郁氣滯，胃失和降，則痞滿脹痛、食欲不振等。術(shù)前應用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥等在減少腺體分泌的同時，也可能導致術(shù)后胃腸功能紊亂。術(shù)后盡早恢復胃腸功能有助于加速患者康復，恢復的標準多參考術(shù)后腹脹減少、術(shù)后首次腸鳴音恢復時間及排氣排便時間縮短。譚雙[12]將60例大腸癌根治術(shù)后患者按照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組30例進行常規(guī)治療和護理，包括術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)護、進行補液和營養(yǎng)支持、術(shù)后早期活動等；治療組30例在對照組基礎上加用耳穴貼壓(取穴：脾、胃、大腸、十二指腸、交感、三焦)結(jié)合足三里針刺治療。結(jié)果顯示，治療組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間以及首次排便時間顯著短于對照組(P<0.05)，術(shù)后72 h腹脹發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，術(shù)后住院時間少于對照組(P<0.05)。提示耳穴貼壓聯(lián)合足三里針刺治療能有效促進大腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復。王小英等[13]應用中藥穴位貼敷(將小茴香、烏藥、枳實、玄明粉、冰片、生大黃、檳榔研磨成粉后用15 mL蜂蜜調(diào)勻，貼敷于神闕、足三里)干預結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者21例，并與術(shù)后常規(guī)護理干預20例對照觀察。結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后首次肛門排氣時間、排便時間及患者首次進食時間均明顯短于對照組(P<0.05)。提示穴位貼敷能顯著促進結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸道功能恢復。翁麗麗[14]將23例接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者按隨機信封內(nèi)的隨機數(shù)字分為試驗組和對照組，對照組8例采用一般處理+安慰劑敷臍干預，試驗組15例予一般治療+醋甘遂敷臍。結(jié)果顯示，試驗組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均早于對照組(P<0.05)。黃文英[15]對30例結(jié)直腸癌術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎上加用手法按摩手部穴位胃腸、脾、大腸痛點治療，并與常規(guī)治療干預30例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組術(shù)后首次肛門排氣時間、排便時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后第3 d及術(shù)后第5 d腹脹痛評分均低于對照組(P<0.05)。肖超[16]將90例結(jié)直腸癌術(shù)后患者隨機分為對照組Ⅰ、對照組Ⅱ和試驗組。對照組Ⅱ(30例)予術(shù)后常規(guī)處理,對照組Ⅰ(30例)在常規(guī)處理的基礎上術(shù)后24 h后予針刺雙側(cè)足三里及上巨虛干預,試驗組(30例)在常規(guī)處理的基礎上術(shù)后24 h后予電針(取雙側(cè)足三里、上巨虛，選擇疏密波模式)干預，連續(xù)治療5 d。結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后腸鳴音恢復正常的時間、肛門第一次排氣、排便時間明顯短于對照組Ⅰ、對照組Ⅱ(P<0.05)，術(shù)后第3 d、第5 d腹痛、腹脹、胃腸反應評分均優(yōu)于對照組Ⅰ、對照組Ⅱ(P<0.05)。提示電針足三里、上巨虛能有效地促進結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復，而且能改善患者術(shù)后腹痛、腹脹、胃腸反應等情況。周雪玲等[17]以溫水足浴+咀嚼口香糖干預結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者60例，并與常規(guī)護理干預60例對照觀察。結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣和排便時間均早于對照組(P<0.05)，術(shù)后72 h腹脹發(fā)生率、住院時間和住院費用均低于對照組(P<0.05)，患者滿意度高于對照組(P<0.05)。鄭曄輝[18]采用中藥封包外敷(藥物成分包括厚樸、吳茱萸、大黃、肉桂及少量冰片，于中脘、神闕及足三里處外敷)干預老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者38例，并與術(shù)后常規(guī)干預38例對照觀察。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間及排便時間均較對照組短(P<0.05)。

2.2.3 腹瀉 結(jié)直腸癌患者術(shù)前已脾氣虧虛，中氣不足，加上手術(shù)耗氣，導致患者正氣受損，脾虛無以統(tǒng)攝及運化水谷，腸失固攝，引起泄瀉。姜家康等[19]采用耳穴貼壓(取耳穴大腸、直腸、脾、胃、交感)聯(lián)合參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛型大腸癌術(shù)后泄瀉45例，對照組45例予鹽酸洛哌丁胺膠囊治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率(95.56%)明顯高于對照組(82.22%，P<0.05)，腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平低于對照組(P<0.05)。劉朝陽[20]應用穴位貼敷(肉豆蔻、訶子、雄黃共研細末，用陳醋攪拌調(diào)成糊狀，貼敷于神闕、關元)聯(lián)合真人養(yǎng)臟湯加減治療結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉44例，并與對照組34例鹽酸洛哌丁胺治療對照觀察。結(jié)果顯示，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組復發(fā)率(13.16%)低于對照組(55.17%，P<0.05)，遠期效果較好。王益等[21]對直腸癌Dixon術(shù)后腹瀉患者進行治療，對照組35例采用生物反饋訓練治療，試驗組35例在對照組基礎上加艾灸關元、神闕、天樞等治療。治療后1個月結(jié)果顯示，試驗組控制排便能力、排便次數(shù)、排便時間等評分及肛門總功能指數(shù)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.4 吻合口炎 中醫(yī)學認為，結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口炎的病機為手術(shù)導致氣血虧虛，瘀血凝滯，濕熱下注。直腸給藥可通過腸靜脈直接吸收藥物作用于病變局部，避免了肝臟的首過效應，治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口炎有較好的療效。李藝等[22]采用自身對照的方法觀察清腸湯(藥物組成：黃芩、黃連、黃柏、苦參、側(cè)柏炭、馬鞭草、馬齒莧、虎杖、槐花、山土瓜、木香)直腸滴注治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口炎77例的臨床療效。結(jié)果顯示，77例患者治療后Karnofsky評分、癥狀總積分、T淋巴細胞亞群水平均較治療前明顯改善(P<0.05)，近期有效率為83%，療效顯著。楊得振等[23]采用莪黃灌腸液(藥物組成：莪術(shù)、昆布、大黃、薏苡仁、人參、當歸、黃芪)灌腸治療直腸癌術(shù)后吻合口炎67例，14 d后有效率91%，且具核梭桿菌感染率較治療前明顯下降(P<0.05)。其研究認為，莪黃灌腸液能有效調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌術(shù)后腸道菌群，改善腸道內(nèi)微環(huán)境，降低腸道黏膜通透性，從而減少并發(fā)癥感染幾率[24]。

2.2.5 尿潴留 結(jié)直腸癌術(shù)后患者氣血虛弱，加之局部脈絡受損，氣血運行受阻，陽氣無以發(fā)揮溫煦功能，致使膀胱氣化不利，開闔失司，水液停聚，出現(xiàn)尿潴留。嚴銀波[25]以針灸(針刺取合谷、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖，艾灸取關元、神闕)干預15例腹腔鏡下經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后直腸癌患者，并與術(shù)前宣教、術(shù)后夾閉尿管訓練等常規(guī)干預15例對照，觀察對患者排尿功能恢復的作用。結(jié)果顯示，試驗組膀胱殘余尿量、排尿狀況等排尿積分，膀胱殘余尿、術(shù)后排尿功能等級均優(yōu)于對照組(P<0.05)。施鈺嵐等[26]采用電針(取穴氣海、關元、足三里)治療直腸癌術(shù)后尿潴留患者30例，并與夾閉尿管常規(guī)治療30例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組尿管的保留時間及重復插入尿管的情況均明顯少于對照組(P<0.05)。韓旭等[27]采用針刺手法(取穴：中極、關元、水道、足三里、陰陵泉)聯(lián)合電針(取穴：中極、關元，斷續(xù)波，頻率2 Hz)治療直腸癌術(shù)后排尿功能障礙38例，并與鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療38例對照觀察。結(jié)果顯示，治療組排尿功能和膀胱功能評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。近年來，中醫(yī)外治法治療術(shù)后尿潴留多用于肛腸手術(shù)，用于結(jié)直腸癌術(shù)后尿潴留的研究更多的見于10年前的文獻，這可能與近年來腹腔鏡等手術(shù)方式的改良及其他療法的應用，大大降低了其發(fā)生率有關。結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)式及操作的特殊性，使得其尿潴留的機制不完全與肛腸手術(shù)一致，但當尿潴留發(fā)生時，可以進行借鑒與創(chuàng)新。

3 小結(jié)

中醫(yī)外治法在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的治療作用多體現(xiàn)在術(shù)后，對術(shù)后睡眠障礙，多采用耳穴貼壓調(diào)節(jié)陰陽；對術(shù)后胃腸功能紊亂，多采用針灸、穴位貼敷、耳穴貼壓等方法疏通經(jīng)絡，調(diào)暢氣機；對術(shù)后腹瀉，多采用艾灸、穴位貼敷等溫陽健脾；對術(shù)后吻合口炎多采用灌腸給藥，直接作用于局部活血化瘀，清熱利濕；對術(shù)后尿潴留，多采用針灸溫陽補虛，化氣利水。近年來，基于ERAS理念的圍手術(shù)期治療在臨床應用廣泛，在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的研究成果也頗多[28]，中醫(yī)外治法的宗旨與ERAS理念存在相通之處，都著重于減輕機體的負擔，強調(diào)人體自身的恢復能力。臨床研究證實，中醫(yī)外治法聯(lián)合ERAS可更有效地促進結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者康復[29]，減輕患者術(shù)后炎性反應，解決了ERAS治療術(shù)后并發(fā)癥的不足[30]。但目前ERSA理念更多的是西方模式的直接應用，需要有更適宜于我國的圍手術(shù)期快速康復管理模式。將現(xiàn)代醫(yī)學模式與中醫(yī)學結(jié)合并創(chuàng)新將是我們研究的方向，且目前關于結(jié)直腸癌圍手術(shù)期基于ERAS理念聯(lián)合中醫(yī)外治法應用效果的系統(tǒng)總結(jié)和評價較少，需要臨床進一步探索和挖掘。