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      集束化護理方案對無抽搐電休克治療后譫妄的影響

      2021-01-05 17:14:59徐永青
      四川精神衛(wèi)生 2021年3期
      關(guān)鍵詞:譫妄持續(xù)時間研究組

      徐永青,劉 玲

      (深圳市康寧醫(yī)院,深圳市精神衛(wèi)生中心,廣東 深圳 518020*通信作者:徐永青,E-mail:945806279@qq.com)

      無抽搐電休克治療(Modified electroconvulsive therapy,MECT)后譫妄是指在驚厥發(fā)作后出現(xiàn)相對持續(xù)的意識障礙,是譫妄的一種特殊形式,主要以定向力障礙、知覺障礙(幻視、幻觸或幻聽等)及無目的、重復(fù)、刻板樣動作,精神運動性激越、攻擊行為等多見[1]。MECT后譫妄發(fā)生機制尚不清楚,可能與個體因素(如年齡大、營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激狀態(tài)、低氧血癥、合并軀體疾病、睡眠不足)、禁食禁水時間長、MECT治療前用藥、環(huán)境嘈雜、注射時疼痛等有關(guān)[2-4],是MECT較常見的不良反應(yīng),多于治療后的蘇醒期發(fā)生,自主呼吸恢復(fù)后10 min內(nèi)高發(fā),發(fā)生率為3%~52%,持續(xù)時間多為5~45 min[2,5]?;颊叱R騇ECT治療后煩躁不安、行為紊亂等出現(xiàn)針頭脫出/腫脹/淤青、管道脫落、約束部位皮膚損傷等護理不良事件,以致增加護理難度,甚至發(fā)生暴力攻擊、自傷、跌倒/墜床、監(jiān)護設(shè)備損壞等。集束化護理是近期研究熱點,是一組基于循證醫(yī)學(xué)的護理干預(yù)措施,護理措施的共同實施比單個執(zhí)行效果更明顯,更能提高醫(yī)療護理的質(zhì)量[7-8]。有研究顯示,集束化護理干預(yù)能有效降低MECT不良反應(yīng)發(fā)生率[6-7]。而具體針對MECT后譫妄的集束化護理相關(guān)研究未見報道,故本研究采用集束化護理方案對接受MECT治療的患者進行干預(yù),以優(yōu)化對此類患者的護理方案、提高護理質(zhì)量。

      1 對象與方法

      1.1 對象

      選擇2018年11月-12月在某市三級甲等精神病醫(yī)院首次接受MECT治療的住院患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡16~65歲;②符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases,tenth edition,ICD-10)精神分裂癥、情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合MECT適應(yīng)癥;④患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①視力及聽力受限,不能進行溝通者;②物質(zhì)濫用或依賴。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共154例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各77例。本研究通過深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:2017K01401)。

      1.2 研究方法

      由1名麻醉醫(yī)師、1名治療醫(yī)師、4名護士進行MECT治療。兩組患者進行6~12次MECT治療,共1個療程,隔日進行1次,平均每人8.2次。對照組在MECT前、中、后接受MECT常規(guī)護理:完善相關(guān)檢查;治療中遵醫(yī)囑正確使用藥物;嚴密監(jiān)測意識、生命體征、血氧飽和度;觀察患者治療后不良反應(yīng)并及時處理等。

      研究組在MECT常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受集束化護理方案干預(yù)。集束化護理方案由該院護理專家參考文獻[12-18]研究制定。治療前:①在責(zé)任護士對患者實施治療前護理的基礎(chǔ)上,于前一天進行訪視,詳細了解患者治療前準(zhǔn)備情況,給予針對性的宣教及心理支持,并及時與病房護士及MECT醫(yī)生和麻醉師溝通訪視情況;②糾正電解質(zhì)代謝紊亂、脫水、感染,對于營養(yǎng)狀況差者,及時予營養(yǎng)支持;③治療前晚上睡眠促進,保證患者睡眠質(zhì)量,如有睡眠障礙,積極處理;④治療前給氧(1~2 L/min),尤其對有MECT后譫妄高危因素如年齡大、應(yīng)激狀態(tài)、合并軀體疾病、營養(yǎng)不良、使用多種抗精神病藥物、治療前禁食時間較長的患者,應(yīng)提前吸氧以提高氧儲備。治療中:①盡量保證患者周圍環(huán)境安靜,對于吵鬧、大聲講話、不合作的患者優(yōu)先安排治療;②靜脈注射時疼痛管理,選擇“泛神經(jīng)區(qū)”的血管,使用小號(5號)鋼針、大角度(60度)、快速進針的方法進行穿刺,嚴格按照使用麻醉藥物及肌松劑的要求注射藥物,對于使用丙泊酚進行靜脈麻醉的患者,則要盡量選擇大血管如肘靜脈等穿刺,過程中分散患者注意力;③治療中給氧(5~6 L/min),予面罩高流量吸氧,密切觀察生命體征及血氧飽和度變化,有異常及時處理。治療后:①治療后給氧(1~2 L/min),保持呼吸道通暢,低流量吸氧持續(xù)至患者意識恢復(fù);②定向訓(xùn)練,患者意識開始轉(zhuǎn)清(格拉斯哥昏迷量表評分≥14分)[11]時予定向訓(xùn)練,包括地點、時間、人物的定向,如提供熟悉的線索如時鐘、日歷等,告訴患者他/她在哪兒,他/她是誰以及他的角色等。

      1.3 評定工具

      由MECT觀察區(qū)護士在患者治療后自主呼吸恢復(fù)時使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)進行評估,RASS是由美國佛吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)療團隊開發(fā),主要用于評估ICU患者意識狀態(tài)[10]。目前國內(nèi)研究者將其應(yīng)用于MECT后譫妄狀態(tài)的評估,信效度良好[11]。RASS由10個條目組成,其評估標(biāo)準(zhǔn)及范圍:0為清醒狀態(tài),-1~-5和1~4均為譫妄狀態(tài),評分絕對值越高,表明譫妄越重。MECT后譫妄發(fā)生率=MECT后譫妄例次/MECT患者例次*100%;MECT后譫妄持續(xù)時間:由護士每隔3~5 min動態(tài)評估一次患者有無MECT后譫妄,如果患者RASS評分絕對值≥1分,提示譫妄存在,直至評分為0分,提示譫妄停止,期間則為持續(xù)時間(min)。

      使用自行設(shè)計的護理不良事件記錄表記錄MECT后譫妄致護理不良事件,包括針頭脫出、輸液腫脹、管道拔出、皮膚損傷、跌倒/墜床、暴力攻擊等。

      1.4 評定方法

      量表評定由經(jīng)過培訓(xùn)的MECT護士負責(zé),并通過一致性檢驗(Kappa=0.86)。評定時間為患者MECT自主呼吸恢復(fù)后至意識轉(zhuǎn)清醒,在獨立、安靜的MECT觀察區(qū)進行,每名患者評定耗時約30 min。

      1.5 統(tǒng)計方法

      采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

      2 結(jié) 果

      2.1 兩組一般資料和臨床資料比較

      對照組,男性42例、女性35例,年齡18~61歲[(32.06±8.29)歲],精神分裂癥35例、情感障礙42例;研究組,男性38例、女性39例,年齡18~55歲[(31.12±7.20)歲],精神分裂癥37例、情感障礙40例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類的分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

      2.2 兩組MECT后譫妄發(fā)生率比較

      研究共收集MECT患者共1 261例次,研究組為631例次,對照組為630例次。研究組MECT后譫妄發(fā)生率為11.80%(74/631),對照組為16.67%(105/630)。兩組MECT后譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.314,P<0.05)。

      2.3 兩組MECT后譫妄持續(xù)時間比較

      對照組中患者MECT后譫妄持續(xù)時間為(11.2±4.44)min,研究組中患者MECT后譫妄持續(xù)時間為(5.78±2.73)min,兩組MECT后譫妄持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.403,P<0.05)。

      2.4 兩組MECT后譫妄致護理不良事件比較

      對照組MECT后譫妄致護理不良事件針頭脫出/腫脹/淤青24例次、管道拔出46例次、皮膚損傷7例次、跌倒/墜床2例次、暴力攻擊1例次,合計80例次,護理不良事件發(fā)生率為12.70%(80/630);研究組針頭脫出/腫脹/淤青15例次、氧管撥出29例次、皮膚損傷1例次、跌倒/墜床與暴力攻擊均為0,合計45例次,護理不良事件發(fā)生率為7.13%(45/631)。兩組患者總不良事件數(shù)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.940,P<0.01)。

      3 討 論

      MECT作為精神科一種重要的物理治療方法被廣泛應(yīng)用[19],具有療效確切、起效快等優(yōu)勢[20],但MECT也常引起各種不良反應(yīng),而譫妄是MECT治療后較為常見的不良反應(yīng)之一。目前臨床對MECT后譫妄的護理主要依照臨床經(jīng)驗,集束化護理方案是將循證護理與針對性相結(jié)合的新型護理模式,是一組基于循證、可操作的護理措施,其應(yīng)用可對護理不良結(jié)局起到預(yù)防作用,從而改善護理結(jié)局,提高護理質(zhì)量[10]。本研究將集束化護理方案應(yīng)用于MECT后譫妄的護理中,結(jié)果顯示:研究組MECT后譫妄發(fā)生率低于對照組,譫妄持續(xù)時間研究組低于對照組。其原因可能與專職護士訪視、治療前中后吸氧、注射時疼痛管理、治療前睡眠促進、環(huán)境保持安靜等有關(guān)。訪視后及時督促完善治療前準(zhǔn)備,提供針對性宣教及心理支持可減輕患者由于對治療不了解產(chǎn)生的恐懼、焦慮;關(guān)注靜脈注射時的疼痛能減少患者害怕疼痛產(chǎn)生的焦慮不安等,而焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒會使患者形成生理、心理上的應(yīng)激,應(yīng)激狀態(tài)可增加MECT后譫妄發(fā)生的可能。治療前安靜舒適的環(huán)境和良好的睡眠對維持患者良好情緒、減少應(yīng)激均有很大作用。既往研究報道了MECT治療前訪視對維持患者良好心理狀態(tài)、減少不良反應(yīng)的重要性[21-22]。既往研究顯示,腦部缺氧會導(dǎo)致腦部乙酰膽堿的活性降低從而誘發(fā)譫妄,因此吸氧對減少譫妄的發(fā)生有重要作用[17]。MECT常規(guī)護理是在患者出現(xiàn)低氧血癥后吸氧,而研究組患者在MECT治療前、中、后均予不同流量吸氧,使其血氧飽和度≥95%,從而更好地預(yù)防誘發(fā)MECT后譫妄發(fā)生。沈曙光等[23]研究也表明,MECT后吸氧和心理干預(yù)對預(yù)防MECT治療后譫妄發(fā)生有重要作用。研究組較對照組患者MECT后譫妄持續(xù)時間更短,可能與MECT過程中持續(xù)給氧、治療后定向訓(xùn)練等促進患者早期醒復(fù)有關(guān)。研究組MECT后譫妄致護理不良事件發(fā)生率低于對照組。患者在MECT后譫妄發(fā)生時主要表現(xiàn)為意識障礙,出現(xiàn)煩躁不安、無目的地抓取視野中物體、摸索動作、激越等紊亂行為,并由此導(dǎo)致針頭脫出、輸液腫脹或管道拔出等護理不良事件發(fā)生。當(dāng)MECT后譫妄發(fā)生率降低及其對應(yīng)持續(xù)時間縮短時,由MECT譫妄導(dǎo)致的護理不良事件也會相應(yīng)減少。但研究組患者跌倒/墜床、暴力攻擊發(fā)生例數(shù)均為0,可能與本研究中患者例數(shù)較少、未發(fā)生嚴重譫妄有關(guān)。但總的護理不良事件發(fā)生兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      綜上所述,集束化護理干預(yù)方案應(yīng)用于MECT后譫妄護理中,可能有助于降低MECT后譫妄的發(fā)生率和縮短譫妄持續(xù)時間,并減少MECT后譫妄所致的護理不良事件發(fā)生,保障MECT患者的治療安全、提高護理質(zhì)量。但本研究樣本量較少,以后可增加樣本量,進一步研究集束化護理方案對MECT后譫妄的干預(yù)效果,為其作為MECT后譫妄新的護理方法提供參考。

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